Copenhagen Pride, Amnesty, LGBT Ungdom og Transpolitisk Forums f√¶lles h√łringsskrivelse af 2. august 2017 til SST‚Äôs h√łringsudkast af 2. juni 2017.

Vist 19 gange.
Copenhagen Pride, Amnesty International Danmark, LGBT Ungdom og Transpolitisk Forums f√¶lles h√łringsskrivelse af 2. august 2017 til Sundhedsstyrelsens udkast af 2. juni 2017 til “Vejledning om sundhedsfaglig hj√¶lp ved k√łnsidentitetsforhold og k√łnsmodificerende behandling” til Sundhedsstyrelsen.

Herunder gengives h√łringsskrivelsen.

Sundhedsstyrelsen
sst@sst.dk
Kopi:
Sundhedsminister Ellen Trane N√łrby
02. august 2017

H√łringssvar fra Transpolitisk Forum, Copenhagen Pride og Amnesty International Danmark i forbindelse med Sundhedsstyrelsens udkast til vejledning om sundhedsfaglig hj√¶lp ved k√łnsidentitetsforhold og k√łnsmodificerende behandling

I Transpolitisk Forum, Copenhagen Pride og Amnesty s√• vi sundhedsministerens beslutning om at fjerne diagnosen ‚Äútranssexualisme‚ÄĚ fra Sundhedsstyrelsens diagnosefortegnelse over psykiatriske lidelser som et positivt f√łrste skridt. Vi er ogs√• positivt stemt over for beslutningen om at revidere ‚ÄúVejledning om udredning og behandling af transk√łnnede‚ÄĚ, som blev udgivet i 2014, s√• den afspejler at transk√łnnethed ikke l√¶ngere i Danmark betragtes som en psykisk lidelse i sig selv. Det er vores indtryk, at vejledningen i h√łj grad har bidraget til stigmatisering, diskrimination og sygeligg√łrelse af transpersoner i det danske sundhedssystem. Det lange og umyndigg√łrende udredningsforl√łb, som mange transpersoner har v√¶ret igennem har ogs√• haft negative konsekvenser p√• deres psykiske helbred, og vi har oplevet, at mange transpersoner er begyndt at selvmedicinere p√• grund af de uholdbare forhold inden for sundhedsv√¶senet.

Der er positive √¶ndringer i den foresl√•ede revision af vejledningen. Der er gjort en stor indsats i forbindelse med sprogbrug, som er mere pr√¶cist og respektfuldt end i den nuv√¶rende vejledning. Der l√¶gges desuden v√¶gt p√•, at rammerne skal fors√łge at mindske stigmatisering. Vi oplever, at de fysiske rammer p√• de eksisterende k√łnsidentitetsklinikker (som ligger under Sexologisk Klinik) i h√łj grad bidrager til stigmatisering af transpersoner og bidrager til misforst√•else omkring problematikkerne. Vi ser derfor frem til, at der foretages relevante √¶ndringer, og foresl√•r, at behandlingen af transk√łnnede ikke l√¶ngere skal foreg√• p√• Sexologisk klinikker. Vi s√¶tter ogs√• stor pris p√•, at det nu fremg√•r tydeligt, at der skal sikres, at sundhedspersonalet f√•r opdaterede efteruddannelser, s√• de har de rette kompetencer inden for omr√•det, og at der skal v√¶re l√łbende dialog med brugerrepr√¶sentanter, s√• der opn√•s en bedre forst√•else af k√łnsidentitetsforhold. Her er det dog vigtigt at bem√¶rke, at en relevant medicinsk efteruddannelse ikke er nok, og vi foresl√•r derfor, at relevant sundhedspersonale kan opn√• en LGBTI-certificering inspireret af den svenske model.

Det er skuffende, at der ikke er sket v√¶sentlige √¶ndringer i udrednings- og behandlingsforl√łbene og dermed ikke en egentlig √¶ndring i det behandlingsparadigme som vi flere gange har dokumenteret diskriminerer danske transpersoner i deres adgang til behandling.

I 2014 udgav Amnesty den internationale rapport The State Decides Who I Am, der fokuserede p√• juridisk k√łnsskifte i syv Europ√¶iske lande, inklusiv Danmark, og i 2016 udgav Amnesty Danmark rapporten Transk√łnnedes Adgang Til Sundhed i Danmark, samt en opf√łlgning i februar 2017. Her p√•vises det, at danske transk√łnnede stadig er i et system hvor de sygeligg√łres, og tr√¶kkes igennem un√łdigt lange og nedv√¶rdigende udredningsforl√łb af psykiatrisk karakter. Dette kr√¶nker deres menneskerettigheder. Sundhedsstyrelsen b√łr sikre, at den nye vejledning p√• en r√¶kke punkter adskiller sig v√¶sentligt fra den nuv√¶rende vejledning og, som minimum, at den ikke l√¶ngere kr√¶nker transk√łnnedes menneskerettigheder.

Helt overordnet savnes der en form√•lsbeskrivelse, som tydeligg√łr hvordan denne vejledning er helt anderledes end den nuv√¶rende vejledning, og at den nye vejledning dermed forventes at resultere i en ny tilgang til omr√•det. Der mangler stadig en tidsgr√¶nse for hvor l√¶nge et forl√łb maximalt m√• str√¶kke sig over. Der er desuden ikke noget i det nye udkast som styrker patientens retsstilling eller sikrer, at behandlingen ikke g√•r ud over det prim√¶re form√•l – nemlig at sikre det optimale helbred og trivsel. I det nye udkast n√¶vnes den ‚Äúfor forl√łbet ansvarlige speciall√¶ge‚ÄĚ flere gange uden n√¶rmere angivelse af specialet. Det er uklart hvilket speciale der er tale om og hvordan det besluttes hvem den behandlingsansvarlige er. En s√•dan uklarhed er i sagens natur uacceptabel, og vi skal derfor opfordre til, at der skrives et afsnit, som tydeligt angiver hvilke √¶ndringer i det nuv√¶rende behandlingsparadigme – om nogen overhovedet – der p√•t√¶nkes. Samlet set er der ikke noget i vejledningen, som ville forhindre de lange, kr√¶nkende udredningsforl√łb som vi allerede har dokumenteret i flere rapporter.

Hermed vores kommentarer til den vejledning, som er sendt til h√łring.

1. Udredning fortsat overvejende psykiatrisk karakter
I vejledningen st√•r der tydeligt at: ‚ÄĚK√łnsidentitetsforhold kan medf√łre √łnske om
sundhedsfaglig hjælp for tilstande, der i sig selv hverken er udtryk for psykisk eller
somatisk lidelse
‚ÄĚ (side 2). Samtidig beskriver den nye vejledning en udredningsproces, som i h√łj grad er af psykiatrisk karakter.

For det f√łrste st√•r der ‚ÄĚDet tv√¶rfaglige team skal desuden omfatte relevante kompetencer indenfor vurdering af psykosociale forhold, herunder psykologer og speciall√¶ger i psykiatri med s√¶rlig erfaring og kompetencer‚ÄĚ (side 6) (Vores understregning). Det kan ikke begrundes, at der skal v√¶re en psykiater i det multidisciplin√¶re team, n√•r transk√łnnethed ikke betragtes som en psykisk lidelse, og n√•r den behandling, som skal modtages, er af somatisk karakter. Det er ikke almindeligt ved tilstande, der kr√¶ver behandling af somatisk karakter, at have en psykiater som fast del af behandlingsteamet. Ogs√• n√•r der er tale om irreversible og risikabelt somatiske indgreb (som for eksempel rygoperationer, abort, og mere). At inludere en psykiater i teamet giver klart signal om, at transpersoner fortsat betragtes som personer med overvejende psykiske problemstillinger. Hvad er mere problematisk, er at vejledningen giver mulighed for at en speciall√¶ge i psykiatri kan v√¶re hovedansvarlig for behandlingen n√•r selve behandlingen er af somatisk karakter. Der b√łr pr√¶ciseres, at den behandlingsansvarlige aldrig er en psykiater.

For det andet, er der lagt stor v√¶gt p√•, at der skal laves en vurdering af om der er psykiske tilstande eller lidelser som kan kontraindicere behandlingen. Disse krav om vurderinger af mulige psykiske tilstande eller lidelser g√łr det tydeligt, at transpersoner fortsat bliver betragtet som personer med overvejende psykiske problemstillinger og vil blive udsat for udredninger, der har psykiatrisk karakter.

Vi har desuden i flere rapporter dokumenteret hvordan udredningen af psykiatrisk karakter diskriminerer transpersoner i deres adgang til sundhed og derved alts√• kr√¶nker deres menneskerettigheder. Det b√łr tydeligg√łres, at speciall√¶gen i psykiatri prim√¶rt har en perifer rolle og kun inddrages, hvis den enkelte lider af alvorlige psykiatriske lidelser eller at der er overvejende mistanke herom. Og udredning for psykiske lidelser b√łr, ligesom inden for de fleste omr√•der inden for somatikken, kun ske hvis der er s√¶rlig mistanke om, at dette er relevant hos den enkelte person.

2. multidisciplinære teams
Vi mener ikke, at der generelt b√łr v√¶re et krav om multidisciplin√¶re teams ligesom
vi ikke mener, at hormonbehandling er h√łjt specialiseret behandling og derfor b√łr
nedklassificeres. Den tidligere model, hvor transpersoner har kunnet henvende sig til gyn√¶kologer og f√• hormonbehandling fungerede godt og Sundhedsstyrelsen har ikke kunnet dokumentere, at den gav anledning til st√łrre problematikker eller klager. Kravet er
med til at styrke monopolet hos de sexologiske klinikker, og er med til at begr√¶nse sygehus/l√¶gevalg. Det er ydermere med til at sygeligg√łre og diskriminere transpersoner i adgangen til behandling i det danske sundhedssystem.

I afsnit 7.2, st√•r der: ‚ÄĚVed behov for √¶ndring af det fastlagte opf√łlgningsprogram skal der henvises til, eller konfereres, med speciall√¶ge i MDT.‚ÄĚ Dette er beklageligt da det udelukker, at en l√¶ge med stor erfaring inden for omr√•det, men som ikke har 30 nye om √•ret ikke m√• lave √¶ndringer i dosis af hormonbehandling.

Der √•bnes i teorien i den nye vejledning op for, at privatpraktiserende gyn√¶kologer kan ordinere hormoner igen. I praksis vil det dog v√¶re sv√¶rt at im√łdeg√• kravet om, at der skal 30 nye om √•ret. Derfor opfordrer vi til, at dette krav slettes. Der er i mange andre tilf√¶lde i det danske sundhedssystem mulighed for, at l√¶ger kan ordinere de samme hormoner uden krav om antal patienter. Det er diskrimination af og besv√¶rligg√łr transpersoners adgang til hormoner.

3. Psykiske lidelser som kontraindikation
Der st√•r at ‚ÄúBest√•ende psykisk eller somatisk lidelse er ikke i sig selv en kontraindikation mod k√łnsmodificerende medicinsk behandling, men afh√¶ngig af lidelsens art og alvorlighed kan der v√¶re behov for behandling af lidelsen enten forud for, eller samtidigt med, iv√¶rks√¶ttelsen af k√łnsmodificerende medicinsk behandling.‚ÄĚ (side 7). Det er positivt, at der er blevet tydeliggjort, at psykiske og somatiske lidelser ikke i sig selv er kontraindikationer for adgang til behandling. Det er vores indtryk, at mange transpersoner tidligere har f√•et afslag p√• at f√• behandling udelukkende med begrundelsen om, at de havde en psykisk lidelse, selv i situationer, hvor der kan v√¶re mistanke om at deres psykiske belastning skyldes deres oplevelser som transperson. Vi er bekymret for, at den foresl√•ede formulering giver plads til stor fortolkning, og at patienter fortsat kan n√¶gtes k√łnskorrigerende behandling p√• grund af psykiske lidelser ogs√• n√•r de skyldes den uoverensstemmelse mellem deres k√łnsidentitet og deres kropslige karakteristika. Desuden √•bner formuleringen op for, at der som tidligere kan ledes med lys og lygte efter om den transk√łnnede har psykiske lidelser, som kan v√¶re kontraidentikation. Det b√łr ogs√• tydeligg√łres, at der er tale om kontraindikation prim√¶rt n√•r den psykiske tilstand p√•virker evnen til at tr√¶ffe beslutninger.

Det er vigtigt, at man sikrer, at der ikke som en del af standardudredningen foretages en psykiatrisk evaluering.

4. Sikring af kompetencer
I afsnit 4.1 st√•r der: ‚ÄúB√•de det samlede team og de deltagende sundhedspersoner skal opbygge og vedligeholde s√¶rlige kompetencer.‚ÄĚ (Side 5) Vi √łnsker at f√• pr√¶ciseret n√¶rmere hvilke s√¶rlige kompetencer, der er tale om.

I afsnit 8 st√•r der: ‚ÄúDe kirurgiske indgreb, der tilbydes, herunder deres type, omfang, r√¶kkef√łlge, kombination m.v., skal f√łlge etableret faglig praksis samt nationale og internationale faglige retningslinjer m.v. Ved anvendelse af nye behandlingsprincipper skal der sikres relevant og systematisk erfaringsopsamling og kvalitetssikring‚ÄĚ. (Side 7) Vi er meget enige i kravene i dette afsnit, men har sv√¶rt ved at forestille os, hvordan det skal ske i praksis i dag i Danmark. Vejledningen l√¶gger umiddelbart op til, at det er de samme kirurger, som hidtil har behandlet transpersoner, der fortsat skal udf√łre indgrebene i fremtiden, til trods for, at hverken internationale retningslinjer eller standarder er blevet fulgt tidligere.

Vi undrer os over, den manglende overensstemmelse mellem krav til erfaring inden for hormonbehandling og inden for kirurgi. I forbindelse med varetagelse af hormonbehandling st√•r der under afsnit 4.1.: ‚ÄĚ(…)b√łr speciall√¶ger, der varetager k√łnsmodificerende behandling, som udgangspunkt have mindst 30 nye forl√łb om √•ret, og det samlede team b√łr have mindst 100 nye forl√łb om √•ret.‚ÄĚ Minimumsgr√¶nsen p√• 30 og 100 er meget tilf√¶ldig og g√•r direkt imod muligheden for st√łrre sygehus- og l√¶gevalg (det giver i praksis kun mulighed for, at et par behandlingssteder eksisterer). Dette krav udelukker desuden, at en speciall√¶ge der har mange √•rs erfaring inden for omr√•det, men som ikke starter minimum 30 nye forl√łb om √•ret, har mulighed for at tilbyde behandling.

Derudover undrer vi os over, at der slet ikke stilles minimumskrav til de læger der foretager de kirurgiske indgreb. Det burde netop være på dette område, at der fastsættes et krav om et minimum antal operationer om året, for at sikre kvaliteten af de operationer
som transpersoner bliver tilbudt. Og hvis de minimumskrav ikke kan overholdes, b√łr der
laves samarbejder med hospitaler i udlandet, s√• transpersoner fra Danmark kan f√• kirurgi af l√¶ger, der har den n√łdvendige erfaring.

5. Behandlingsgaranti
Under afsnit 11 st√•r der: ‚ÄúI betragtning af at k√łnsligt ubehag kan v√¶re forbundet med en betydelig p√•virkning af den enkeltes livssituation, og under hensyn til at personer, der venter p√• k√łnsskiftekirurgi kan have haft lange udrednings- og behandlingsforl√łb, b√łr ‚Äô√łvre‚Äô og ‚Äônedre‚Äô kirurgi som udgangspunkt tilbydes inden for rimelige tidsfrister‚ÄĚ (Side 13). Udtrykkene ‚Äúsom udgangspunkt‚ÄĚ og ‚Äúrimelige tidsfrister‚ÄĚ giver ikke garanti for at modtage behandling hurtigst muligt, men giver derimod mulighed for at udsigten til udf√łrelsen af kirurgiske indgreb er uvisse for den enkelte person. Det b√łr pr√¶ciseres hvad ‚Äúrimelige tidsfrister‚ÄĚ er. Og hvis de ikke kan overholdes b√łr der som minimum tilbydes et behandlingsforl√łb i privat regi eller i udlandet.

6. Seksualitet og seksualliv irrelevant
I afsnit 8, st√•r der: ‚Äú(…) Udredningen skal i relevant omfang suppleres med fysisk unders√łgelse af bryst og k√łnsorganer, ligesom relevante fysiske og psykosociale forhold vedr. den p√•g√¶ldendes seksualitet og seksualliv skal v√¶re afd√¶kket og evt. fremtidige reproduktive √łnsker skal v√¶re dr√łftet.‚ÄĚ (Side 8) Vi anser en afd√¶kning af seksualitet og seksualliv som v√¶rende irrelevant i denne sammenh√¶ng. Det er naturligvis relevant, at den behandlingsansvarlige l√¶ge beskriver de konsekvenser som indgrebet vil have p√• organernes og de seksuelle funktioner, men herfra m√• det v√¶re op til den enkelte person selv at tage stilling til hvorvidt et eventuelt indgreb vil have konsekvenser for m√•den hvorp√• personen bruger sine k√łnsorganer. Den p√•g√¶ldende skal alts√• ikke fort√¶lle om sine seksuelle praksis eller seksualitet. Derudover virker brugen af begrebet ‚Äúseksualitet‚ÄĚ misforst√•et. En persons seksualitet siger ikke n√łdvendigvis noget om personens seksuelle praksis. For eksempel siger det at v√¶re ‚Äúheteroseksuel‚ÄĚ ikke n√łdvendigvis noget om p√• hvilken m√•de vedkommende bruger sine k√łnsorganer. Det giver alts√• i denne situation ingen st√łrre klarhed over brugen af k√łnsorganer ved at der sp√łrges ind til vedkommendes seksualitet. Vi har tidligere dokumenteret hvordan sp√łrgsm√•l omkring seksualitet og sexliv
kr√¶nker transk√łnnedes ret til privaltliv.

Det samme g√łr sig g√¶ldende under afsnit 8.2, hvor der her st√•r, at l√¶gen skal sikre ‚Äúat psykosociale forhold er afklaret, herunder forhold vedr. seksualitet samt psykosociale konsekvenser af potentielt irreversible forandringer‚ÄĚ. (Side 10)

Senere i samme afsnit fremg√•r det, at eventuelle fremtidige reproduktive √łnsker skal v√¶re dr√łftet. Der b√łr st√•r mere tydeligt, at personen skal informeres b√•de om konsekvenserne ved indgreb og om deres efterf√łlgende muligheder for reproduktion.

7. Manglende hensyn til non-binære
Selvom der er taget mere hensyn til personer med ikke-bin√¶re identiteter er vi fortsat bekymrede for, at vejledningen ikke tilgodeser denne gruppe tilstr√¶kkeligt. Der st√•r blandt andet: ‚ÄĚDer b√łr generelt udvises forsigtighed og anbefales tid til refleksion hvis den p√•g√¶ldende netop er begyndt at udforske sin k√łnsidentitet, eller hvis det k√łnslige ubehag er nyopst√•et, episodisk eller kun i mindre grad p√•virker den enkeltes samlede livssituation‚ÄĚ (side 7). Her kan der tolkes, at en person, som i perioder f√łler sig mere eller mindre maskulin eller feminin, ikke er oplagt kandidat til behandling. N√•r der er tale om en voksen myndig person, m√• det m√• v√¶re op til den enkelte hvorvidt der √łnskes behandling eller ikke. Desuden b√łr det st√• direkte, at non-bin√¶re transpersoner ogs√• har ret til behandling, da vi har dokumenteret hvordan sundhedspersonale har en meget bin√¶r og gammeldags tilgang til behandlingen af transpersoner.

8. Relevans af varighed og sv√¶rhedsgrad af uoverensstemmelse mellem krop og k√łn
I afsnit 8.1 st√•r der, at behandleren skal sikre ‚Äúat varighed og grad af k√łnsligt ubehag samt resultaterne af tidligere k√łnsmodificerende behandling er vurderet i tilstr√¶kkeligt omfang, og kan begrunde det kirurgiske indgreb.‚ÄĚ (Side 8) og senere ‚Äú(…) og i betragtning af, at der er tale om irreversible forandringer ved fjernelse af bryster b√łr der generelt udvises tilbageholdenhed ved nyopst√•et k√łnsligt ubehag.‚ÄĚ (Side 9) Vi mener ikke, at hverken varighed eller graden af ubehag er relevant i dette tilf√¶lde. Den eneste som kan vurdere om der er g√•et lang nok tid eller om ubehaget er tilstr√¶kkeligt stort, er transpersonen selv. Det b√łr v√¶re op til patienten at beslutte om der er behov for et kirurgisk indgreb. Ogs√• hvis dette ubehag fra l√¶gens perspektiv vurderes som ‚Äúnyopst√•et‚ÄĚ. Patienten skal informeres om risici, konsekvenser og forventede resultater, og derfra selv beslutte hvorvidt et indgreb er at foretr√¶kke eller ikke. Der skal ikke v√¶re krav om tidslighed.

I afsnit 8.2 st√•r f√łlgende: ‚ÄúHenset til indgrebenes destruktive og irreversible natur
(…) b√łr der generelt v√¶re tale om et vedholdende k√łnsligt ubehag og √łnske om kirurgi, med afklaret k√łnsidentitet i minimum 12 sammenh√¶ngende m√•neder svarende til de k√łnskarakteristika, der s√łges opn√•et med de √łnskede kirurgiske indgreb
.‚ÄĚ (Side 10) Dette ligner en variation af det tidligere krav om ‚Äúreal life experience‚ÄĚ. Der b√łr ikke v√¶re et tidsm√¶ssigt krav. Det afg√łrende m√• v√¶re, at patienten selv f√łler sig sikker i sit valg og √łnske. Igen er tidsligheden irrelevant. Desuden b√łr der ikke v√¶re krav til r√¶kkef√łlgen af forskellige behandlinger.

9. Mangel p√• fleksibilitet ang√•ende r√¶kkef√łlge af behandling og former for kirurgi
Det b√łr ikke v√¶re et krav, at der skal v√¶re gennemf√łrt minimum 12 m√•neders sammenh√¶ngende k√łnsmodificerende hormonbehandling f√łr fjernelse af livmoder, √¶ggeleder, √¶ggestokke eller testikler (side 10). Det er problematisk, at en patient, som ikke √łnsker at f√• en hormonbehandling, men som i h√łj grad har en dysfori, som er centreret omkring de nedre k√łnsdele, ikke har mulighed for at f√• foretaget en operation.

Generelt synes vi, at det er problematisk, at vejledningen anbefaler en ‚Äúalt eller intet l√łsning‚ÄĚ i forbindelse med nedre kirurgi. Der st√•r: ‚ÄĚDet bem√¶rkes i den forbindelse, at de beskrevne indgreb og den generelle faglige praksis p√• omr√•det er bin√¶r fsv. at der tilstr√¶bes enten mandlige eller kvindelige k√łnskarakteristika ved den rekonstruktive kirurgi.‚ÄĚ (side 10). Det b√łr v√¶re muligt for den enkelte person kun at v√¶lge dele af den tilbudte kirurgi. Det er s√¶rligt relevant i forbindelse med indgreb, som er forbundet med store risici og som ofte giver d√•rlige resultater. Man kunne for eksempel forestille sig en situation hvor en person √łnsker og har brug for en penis amputation (s√• personen nemmere kan passere), men ikke √łnsker en fuld vaginoplastik, kliteroplastik og labiaplastik, da disse indgreb ofte er forbundet med store risici.

10. Mulighed for henvisning til psykolog
Der b√łr v√¶re mulighed for psykologisk st√łtte hos en psykolog, der ikke har beslutningskompetence i forhold til adgang til behandling, dvs. en psykolog, som ikke er med i det multidisciplin√¶re team. For at et st√łttende forl√łb hos en psykolog reelt kan v√¶re brugbart, skal der v√¶re mulighed for at opbygge en terapeutisk alliance. Hvis psykologen er en del af det beslutningstagende team, risikerer klienten at v√¶re tilbageholdende i forhold til at beskrive mulige usikkerheder, med bekymring om at disse kan p√•virke adgang til behandling.

11. B√łrn og unge
Vi anbefaler at afsnittet om b√łrn og unge g√łres til en s√¶rskilt vejledning, da der kan v√¶re meget store forskelle mellem unge og voksne transpersoners sundhedsbehov.

P√• side 12 st√•r: ‚ÄúBehandlingstilbud skal overvejes trinvist, fra reversible til irreversible, og skiftet til n√¶ste trin foruds√¶tter tilstr√¶kkelig tid til at b√•de den unge og for√¶ldrene kan erkende de fulde effekter‚ÄĚ. Vi s√¶tter igen sp√łrgsm√•lstegn ved tidsaspektet. Der er stor individuel variation i forbindelse med hvor meget tid man som transperson har brug for, for at gennemg√• de forskellige trin i en behandling.

Det er desuden ikke et rimeligt krav at stille til den unge og for√¶ldrene, at de gennem refleksion og ‚Äúbet√¶nkningstid‚ÄĚ, n√•r til et punkt, hvor de er ‚Äúklar‚ÄĚ til at g√• videre. I de fleste tilf√¶lde vil b√•de for√¶ldre og den unge f√łrst blive rigtigt klar, n√•r en behandling er
påbegyndt. Det er umuligt at erkende de fulde effekter af noget, der endnu ikke er sket.

Vi stiller os ogs√• kritiske over for kravet om, at behandlingen skal foreg√• fra ‚Äúreversible til irreversible‚ÄĚ behandlingstilbud. Dette udelukker non-bin√¶re transpersoner, som fx kun har behov for brystkirurgi, fra at modtage behandling.

P√• side 9 st√•r desuden: ‚ÄúI forl√¶ngelse af behandling med k√łnshormoner kan der i helt s√¶rlige tilf√¶lde (…) tilbydes henvisning til brystreducerende kirurgi til den unge med kvindeligt f√łdselstildelt k√łn. √ėvrig k√łnsmodificerende kirurgi kan ikke tilbydes til unge under 18 √•r.‚ÄĚ Vi undrer os over, at der ikke er mulighed for tilbud om brystforst√łrrende kirurgi til unge med mandligt tildelt k√łn. Dette udg√łr diskrimination p√• baggrund af k√łn.

Derudover er vi dybt bekymrede over den obligatoriske psykiatriske udredning, som vil stigmatisere og sygeligg√łre unge som i forvejen st√•r i en s√•rbar situation. Disse unge skal tilbydes st√łtte i deres forl√łb. Men ligesom voksne transpersoner, skal de kun udredes psykiatrisk hvis der er s√¶rlig mistanke om at der er en psykiatrisk problemstilling.

12. Det danske sundhedssystem kr√¶nker transk√łnnedes menneskerettigheder
I alle sf√¶rer i livet m√łder transk√łnnede fordomme baseret p√• stereotype forventninger og forestillinger til hvad der er ‚ÄĚmandligt‚ÄĚ og ‚ÄĚkvindeligt‚ÄĚ. Disse fordomme medf√łrer ofte diskrimination for transk√łnnede. Derfor er transk√łnnede en s√¶rligt s√•rbar minoritetsgruppe som stater og myndigheder har et s√¶rligt ansvar for at beskytte. S√•ledes har ogs√• Sundhedsstyrelsen et s√¶rligt ansvar for at sikre, at transk√łnnede ikke diskrimineres i det danske sundhedssystem. Denne vejledning er et vigtigt redskab for at sikre dette. Konventionen om afskaffelse af alle former for diskrimination af kvinder (CEDAW) fastsl√•r i artikel 5a, at alle deltagende stater skal tage passende forholdsregler ‚ÄĚfor at √¶ndre m√¶nds og kvinders sociale og kulturelle adf√¶rdsm√łnster med henblik p√• at opn√• afskaffelse af fordomme, s√¶dvaner og al anden adf√¶rd, som hviler p√• den opfattelse, at det ene k√łn er mere eller mindre v√¶rd end det andet, eller p√• fastl√•ste k√łnsroller‚ÄĚ. De internationalt beskyttede menneskerettigheder g√¶lder ogs√• i henhold til k√łnsidentitet, som det kan l√¶ses i Yogyakarta-principperne, der fastsl√•r den nuv√¶rende status for menneskerettighedslovgivning i forhold til k√łnsidentitet og seksuel orientering. Det f√łrste princip lyder: ‚ÄĚAlle mennesker er f√łdt frie og lige, med v√¶rdighed og rettigheder. Individer af alle seksuelle orienteringer og k√łnsidentiteter er berettigede til fuldbyrdet at nyde samtlige menneskerettigheder‚ÄĚ. Det p√•l√¶gges stater at sikre en integreret tilgang til beslutningstagen, der anerkender og bekr√¶fter alle aspekter af menneskelig identitet, inklusiv seksuel orientering og k√łnsidentitet. Det er centralt for respekten for transk√łnnedes menneskerettigheder at k√łnsidentitet anses som anerkendt grundlag for diskrimination.

I 2010 opfordrede WPATH (Verdensorganisationen for Transk√łnnet Sundhed) alle lande til at sikre, at transk√łnnede ikke l√¶ngere sygeligg√łres blandt andet ved at fjerne den psykiatriske diagnose: ‚ÄĚUdtryk af k√łnskarakteristika, inklusiv k√łnsidentitet, der ikke typisk forbindes med et individs tildelte k√łn ved f√łdslen er et almindeligt og kulturelt alsidigt f√¶nomen, som ikke b√łr d√łmmes som patologisk eller negativt‚ÄĚ.

At tvinge transk√łnnede igennem psykiatriske screeninger for at f√• adgang til operationer og hormoner, blot p√• baggrund af deres k√łnsidentitet, er diskrimination. Det betyder, at det danske sundhedssystem mener, at det er n√łdvendigt at udrede en hel gruppe af mennesker for psykiatriske lidelser p√• grund af deres k√łnsidentitet. Det betyder, at medicinsk personale tager beslutninger omkring identitetstr√¶k, der er personlige, for en hel gruppe af mennesker. Tr√¶k, der netop er personlige og ikke viser sig ensartede og fastl√•ste. Det vi s√• i vores tre publikationer, var, at transk√łnnede i Danmark tvinges igennem lange og ydmygende psykiatriske screeninger for at f√• adgang til den behandling de har behov for. Sammenlagt har vi interviewet over 40 transpersoner, og de fortalte Amnesty, at screeningerne blev baseret p√• k√łnsstereotyper. Charlie, en transk√łnnet mand bosat i Danmark fortalte at ‚ÄĚdu bliver n√łdt til at overbevise dem om, at din k√łnsidentitet ikke bare er et indfald. De blev ved med at sp√łrge mig, om jeg var sikker p√•, at jeg ikke var lesbisk, og om jeg havde pr√łvet det ene eller det andet for at leve som kvinde. De var interesserede i, hvad jeg godt kunne lide i sengen. De spurgte mig, hvor ofte jeg onanerede, og om jeg var den dominante partner. Du f√łler konstant, at du skal give det korrekte svar ‚Äď at du er til eksamen. Da jeg sagde, at jeg var dominerende seksuelt, sagde han, at s√• kunne jeg v√¶re en mand, for det var typisk maskulin opf√łrsel. Hans tilgang var meget sort/hvid‚ÄĚ.

Konventionen om afskaffelse af alle former for diskrimination af kvinder (CEDAW) fastsl√•r, at alle deltagende stater skal tage passende forholdsregler ‚ÄĚfor at √¶ndre m√¶nds og kvinders sociale og kulturelle adf√¶rdsm√łnster med henblik p√• at opn√• afskaffelse af fordomme, s√¶dvaner og al anden adf√¶rd, som hviler p√• den opfattelse, at det ene k√łn er mere eller mindre v√¶rd end det andet, eller p√• fastl√•ste k√łnsroller‚ÄĚ. Der kan ogs√• henvises til Yogyakarta-principperne, som i princip 18 kr√¶ver, at ingen person m√• tvinges til at gennemg√• nogen former for medicinsk eller psykologisk behandling, procedurer eller tests baseret p√• seksuel orientering eller k√łnsidentitet6. Yderligere understreges det, at en persons seksuelle orientering og k√łnsidentitet ikke i sig selv kan ses som sygdomstilstande, og ej heller skal behandles som s√•dan.

Transk√łnnede skal have lov til at definere deres egen k√łnsidentitet, og tage beslutninger ang√•ende deres egne kroppe, p√• lige fod med alle andre. Disse rettigheder fratages dem, n√•r de tvinges igennem psykiatriske udredninger, og derved presses ud i selvmedicinering. Amnesty har dokumenteret, at transk√łnnede personers adgang til sundhed er begr√¶nset, og at deres ret til privatliv bliver kr√¶nket, blandt andet i kraft af invaderende og irrelevante sp√łrgsm√•l om sex, seksuelle pr√¶ferencer og seksuel orientering.

If√łlge den danske sundhedslov, kap. 5 ¬ß16, har alle borgere ret til at blive aktivt inddraget i de beslutninger der tages om deres helbred. Dette har ikke v√¶ret tilf√¶ldet for de transk√łnnede, som har beskrevet processen som ugennemsigtig, og pr√¶get af uvished. Dette opfordrer Amnesty Sundhedsstyrelsen til at g√łre op med, s√• transk√łnnede i Danmark bliver stillet lige for loven.

13. L√łbende evaluering og monitorering
Transk√łnnedes rettigheder er et omr√•de som er i rivende udvikling internationalt og er for alvor blevet en prioritet for internationale organer som FN, EU og WHO. Dette fordi transk√łnnede er en minoritetsgruppe, som er s√¶rligt s√•rbar over for menneskerettighedskr√¶nkelser. Vi anbefaler derfor, at situationen i det danske sundhedssystem l√łbende monitoreres og evalueres – herunder vejledningen. Dette b√łr foretages af en uafh√¶ngig gruppe, som b√•de inkluderer transpersoner og organisationer, som arbejder for transk√łnnedes rettigheder. Desuden b√łr vejledningen som minimum revideres hvert andet √•r.

Afsluttende bemærkninger
Vi er glade for at ‚ÄúVejledning om udredning og behandling af transk√łnnede‚ÄĚ er i gang med at blive revideret. Den nuv√¶rende situation, med fjernelse af diagnosen fra den danske liste over psykiske lidelser, giver en unik mulighed for at Danmark kan g√• forrest p√• verdensplan og revolutionere hvordan transpersoner bliver modtaget og behandlet i sundhedsv√¶senet. Desv√¶rre mener vi, at den foresl√•ede vejledning er uambiti√łs idet den konkret kun vil medf√łre mindre √¶ndringer i praksis omkring sundhedsfaglig hj√¶lp i forbindelse med k√łnsidentitetsforhold.

Vi h√•ber, at I vil tage vores kommentarer til efterretning og ser frem til et godt samarbejde. Vi st√•r til r√•dighed, hvis I har sp√łrgsm√•l.

Med venlig hilsen, Amnesty International Danmark, Copenhagen Pride, LGBT Ungdom og
Transpolitisk Forum

* * *
H√łringsskrivelsen i pdf-format.