Transpolitisk forum og Amnesty Internationals kommentarer af 17. april 2017 til udkastet fra SST til vejledning om k√łnsidentitetsforhold.

Vist 20 gange.
E-mail af 17. april 2017 med vedhæftede kommentarer fra
Transpolitisk forum og Amnesty International til Sundhedsstyrelsens udkast til vejledning om sundhedsfaglig hj√¶lp ved k√łnsidentitetsforhold og k√łnsmodificerende behandling.

E-mailen
Fra: Helle Jacobsen [hjacobsen@amnesty.dk]
Sendt: 16. maj 2017 10:54
Til: S√łren Brostr√łm; Annlize Troest; Christina Debes Helm; Sarah W√•hlin¬∑Jacobsen;
lotte Bælum
Cc: Transpolitisk forum
Emne: Input fra Amnesty og transpolitisk forum til vejledning om behandling af transk√łnnede
Vedhæftede filer: Input til vejledning april 2017 Amnesty og transpolitisk forum.DOCX

Hermed yderligere input fra Amnesty International og Transpolitisk forum til vejledningen omkring behandling af transk√łnnede.

Mvh
Helle Jacobsen
Programleder K√łn, kvinder og Lgbti rettigheder

* * *
Kommentarerne fra Transpolitisk forum og Amnesty International gengives herunder.

* * *
Kommentarer til Sundhedsstyrelsen behandlingsvejledning for transk√łnnede

Fra Transpolitisk forum og Amnesty International.

Introduktion
Fjernelsen af transk√łnnethed fra listen over psykiatriske lidelser i januar 2017 m√• n√łdvendigvis medf√łre et paradigmeskift i transk√łnnedes adgang til behandling i det danske sundhedssystem.

I 2014 udgav Amnesty den internationale rapport The State Decides Who I Am, der fokuserede p√• juridisk k√łnsskifte i syv Europ√¶iske lande, inklusiv Danmark, og i 2016 udgav Amnesty Danmark rapporten Transk√łnnedes Adgang Til Sundhed i Danmark, samt en opf√łlgning i februar 2017. Her p√•vises det, at danske transk√łnnede stadig er i et system hvor de sygeligg√łres, og tr√¶kkes igennem un√łdigt lange og nedv√¶rdigende udredningsforl√łb af psykiatrisk karakter. Dette kr√¶nker deres menneskerettigheder.
Sundhedsstyrelsen b√łr sikre, at den nye vejledning p√• en r√¶kke punkter adskiller sig v√¶sentligt fra den nuv√¶rende vejledning og som minimum, at den ikke l√¶ngere kr√¶nker transk√łnnedes menneskerettigheder.

Diskrimination
I alle sf√¶rer i livet m√łder transk√łnnede fordomme baseret p√• stereotype forventninger og forestillinger til hvad der er ‚ÄĚmandligt‚ÄĚ og ‚ÄĚkvindeligt‚ÄĚ. Disse fordomme medf√łrer ofte diskrimination for transk√łnnede.
Derfor er transk√łnnede en s√¶rligt s√•rbar minoritetsgruppe som stater og myndigheder har et s√¶rligt ansvar for at beskytte s√•ledes har ogs√• Sundhedsstyrelsen et s√¶rligt ansvar for at sikre, at transk√łnnede ikke diskrimineres i det danske sundhedssystem. Konventionen om afskaffelse af alle former for diskrimination af kvinder (CEDAW) fastsl√•r i artikel 5a, at alle deltagende stater skal tage passende forholdsregler ‚ÄĚfor at √¶ndre m√¶nds og kvinders sociale og kulturelle adf√¶rds- m√łnster med henblik p√• at opn√• afskaffelse af fordomme, s√¶dvaner og al anden adf√¶rd, som hviler p√• den opfattelse, at det ene k√łn er mere eller mindre v√¶rd end det andet, eller p√• fastl√•ste k√łnsroller‚ÄĚ [1]. De internationalt beskyttede menneskerettigheder g√¶lder ogs√• i henhold til k√łnsidentitet, som det kan l√¶ses i Yogyakartaprincipperne [2], der fastsl√•r den nuv√¶rende status for menneskerettighedslovgivning i forhold til k√łnsidentitet og seksuel orientering. Det f√łrste princip lyder: ‚ÄĚAlle mennesker er f√łdt frie og lige, med v√¶rdighed og rettigheder. Individer af alle seksuelle orienteringer og k√łnsidentiteter er berettigede til fuldbyrdet at nyde samtlige menneskerettigheder‚ÄĚ [3]. Det p√•l√¶gges stater at sikre en integreret tilgang til beslutningstagen der anerkender og bekr√¶fter alle aspekter af menneskelig identitet, inklusiv seksuel orientering og k√łnsidentitet [4]. Det er centralt for respekten for transk√łnnedes menneskerettigheder at k√łnsidentitet anses som anerkendt grundlag for diskrimination.

I 2010 opfordrede WPATH (Verdensorganisationen for Transk√łnnet Sundhed) alle lande til at sikre at transk√łnnede ikke l√¶ngere sygeligg√łres blandt andet ved at fjerne den psykiatriske diagnose: ‚ÄĚUdtryk af k√łnskarakteristika, inklusiv k√łnsidentitet, der ikke typisk forbindes med et individs tildelte k√łn ved f√łdslen er et almindeligt og kulturelt alsidigt f√¶nomen, som ikke b√łr d√łmmes som patologisk eller negativt‚ÄĚ [5].

At fastholdelse transk√łnnede i psykiatrien er diskrimination
At tvinge transk√łnnede igennem psykiatriske screeninger for at f√• adgang til operationer og hormoner, blot p√• baggrund af deres k√łnsidentitet, er diskrimination. Det betyder, at det danske sundhedssystem mener det er n√łdvendigt at udrede en hel gruppe af mennesker for psykiatriske lidelser p√• grund af deres k√łnsidentitet. Det betyder, at medicinsk personale tager beslutninger omkring identitetstr√¶k der er personlige for en hel gruppe af mennesker, da disse tr√¶k netop er personlige og ikke viser sig ensartede og fastl√•ste. De vi s√• i vores tre publikationer, var, at transk√łnnede i Danmark tvinges igennem lange og ydmygende psykiatriske screeninger for at f√• adgang til den behandling de har behov for. Sammenlagt har vi interviewet over 40 transpersoner, og de fortalte Amnesty, at screeningerne blev baseret p√• k√łnsstereotyper. Charlie, en transk√łnnet mand bosat i Danmark fortalte at ‚ÄĚdu bliver n√łdt til at overbevise dem om, at din k√łnsidentitet ikke bare er et indfald. De blev ved med at sp√łrge mig, om jeg var sikker p√• at jeg ikke var lesbisk, og om jeg havde pr√łvet det ene eller det andet for at leve som kvinde. De var interesserede i, hvad jeg godt kunne lide i sengen. De spurgte mig, hvor ofte jeg onanerede, og om jeg var den dominante partner. Du f√łler konstant, at du skal give det korrekte svar ‚Äď at du er til eksamen. Da jeg sagde, at jeg var dominerende seksuelt, sagde han, at s√• kunne jeg v√¶re en mand, for det var typisk maskulin opf√łrsel. Hans tilgang var meget sort/hvid‚ÄĚ.

Udkastet lægger fortsat stor vægt på behandling i multidisciplinære teams, der inkluderer en psykiater.
Selvom det ikke er specificeret, l√¶ser vi den som om, at psykiateren forst√•s som den behandlingsansvarlige, og det vil i praksis betyde, at der er tale om en stadig behandling af psykiatrisk karakter, hvilket er med til at stigmatisere transk√łnnede. Den behandling som transpersoner skal have er af somatisk/kropslig karakter og ikke af psykiatrisk karakter. Psykiater b√łr kun inddrages i s√¶rlige tilf√¶lde, hvor der er indikation p√• psykiske lidelser der er s√¶rlig relevant i forhold til k√łnsmodificerende behandling (f.eks. hvis der er mistanke om psykose med ustabil k√łnsidentitet). Udkastet giver st√¶rkt indtryk af, at forl√łbet er forankret i psykiatrien, hvor psykiater og psykologer er de hovedansvarlige og speciall√¶ger i gyn√¶kologi og obstetrik eller endokrinologi har en sekund√¶r rolle. Der b√łr slet ikke v√¶re krav om, at en psykiater eller psykolog skal inddrages. Det er ikke i psykiatrien, at transpersoner kan f√• den relevante behandling.

Til geng√¶ld skal man som transk√łnnet have adgang til hj√¶lp og r√•dgivning hvis man selv vurderer, at man har behov for det. Det er meget vigtigt, at det foreg√•r udenfor det multidisciplin√¶re team, s√• vi undg√•r den gatekeeper-funktion er indtil videre har v√¶ret. Hvis en person presses ud i psykiatrisk behandling, vil det ikke v√¶re effektivt. Hvis behandleren p√• nogen m√•de er involveret i beslutningstagen omkring hormonbehandling eller kirurgi, placerer det den transk√łnnede person i en situation hvor der ikke er plads til at tale √¶rligt og √•bent, da vedkommende kan frygte, om det vil have konsekvenser for behandlingen. Vi understreger ogs√•, at personens selvbestemmelse skal indg√• i langt h√łjere grad end tidligere, og at et multidisciplin√¶rt team som udgangspunkt ikke er relevant i situationer hvor personen er myndig. Det skal specificeres i vejledningen, hvorn√•r det kan v√¶re relevant at henvise til en psykolog eller psykiater.
Yderligere antager udkastet at alle der s√łger behandling er i tvivl i forhold til deres k√łnsidentitet, hvor vores erfaring viser det omvendte.

Det er ogs√• vigtigt at understrege, at udredningen ikke b√łr foreg√• p√• en afdeling der ligger under psykiatrien, hvilket er tilf√¶lde med Sexologisk Klinik. Det vedligeholder en forst√•else af transpersoner, som personer med psykiske lidelser og tankeforstyrrelser, der ikke er i stand til at tage selvst√¶ndige beslutninger. Transk√łnnede skal ikke som udgangspunkt antages som psykisk syge, og b√łr ikke underl√¶gges screeninger for psykiske lidelser uden begrundet mistanke herom, ganske som det er tilf√¶ldet med cisk√łnnede personer i det danske sundhedssystem. At screene alle transk√łnnede personer for psykiske lidelser er direkte diskrimination. Et af de tilbagevendende argumenter for, at transk√łnnede skal gennemg√• psykiatriske screeninger er, at der er tale om irreversible indgreb. De fleste andre kirurgiske indgreb, der foretages i sundhedsv√¶senet, er ogs√• irreversible. Alligevel bliver cisk√łnnede patienter som regel ikke tvunget igennem en psykiatrisk udredning p√• samme m√•de. Screeninger for psykiatriske lidelser b√łr kun foretages, hvis der viser sig specifikke symptomer, der indikerer, at der kan v√¶re hindringer for, at person kan tr√¶ffe beslutninger selv. Dette b√łr ikke udf√łres systematisk, og man b√łr, ligesom alle andre steder i sundhedssystemet, m√łde patienter med det udgangspunkt, at de er i stand til at tr√¶ffe beslutninger om deres egen krop og eget liv.

Psykolog ‚Äď psykiater efter frit valg. Lgbti certidicering af disse

Terminologi og fordomme
Konventionen om afskaffelse af alle former for diskrimination af kvinder (CEDAW) fastsl√•r, at alle deltagende stater skal tage passende forholdsregler ‚ÄĚfor at √¶ndre m√¶nds og kvinders sociale og kulturelle adf√¶rds- m√łnster med henblik p√• at opn√• afskaffelse af fordomme, s√¶dvaner og al anden adf√¶rd, som hviler p√• den opfattelse, at det ene k√łn er mere eller mindre v√¶rd end det andet, eller p√• fastl√•ste k√łnsroller‚ÄĚ. Der kan ogs√• henvises til Yogyakarta-principperne, som i princip 18 kr√¶ver, at ingen person m√• tvinges til at gennemg√• nogen former for medicinsk eller psykologisk behandling, procedure eller tests baseret p√• seksuel orientering eller k√łnsidentitet [6]. Yderligere understreges det, at en persons seksuelle orientering og k√łnsidentitet ikke i sig selv kan ses som sygdomstilstande, og ej heller skal behandles som s√•dan.

Udkastet til den nye vejledning benytter sig af udtrykket ‚ÄĚk√łnsdysfori‚ÄĚ. Dette udtryk er fortsat en sygeligg√łrelse af transk√łnnedes k√łnsidentitet, og et argument for fastholdelse i psykiatrisk regi. Udtrykket er negativt, og d√¶kker ikke over oplevelsen af at v√¶re transk√łnnet. Transgender Europe forsl√•r, at man bruger udtryk som ‚ÄĚtrans-related health care‚ÄĚ eller ‚ÄĚgender-identity related‚ÄĚ, for hvilke vi kan arbejde mod at finde ad√¶kvate danske overs√¶ttelser. Det vigtigste er, at vi bev√¶ger os v√¶k fra patologisering ‚Äď vi vil i √łvrigt opfordre til, at Transgender Europe f√•r lejlighed til at give helt konkrete input til den nye vejledning, da de har stor viden p√• omr√•det, og kan v√¶re behj√¶lpelige b√•de med indhold og terminologi i en ny vejledning. Det kan yderligere n√¶vnes, at udtryk som ‚ÄĚkvindeligt/mandligt f√łdselsk√łn‚ÄĚ ikke er
hensigtsm√¶ssige udtryk, og at vi anbefaler ‚ÄĚpersoner der er tildelt det kvindelige/mandlige k√łn ved f√łdslen‚ÄĚ.

Vi anser det som problematisk, at den nuv√¶rende vejledning henviser til begrebet ‚ÄĚreal life experience‚ÄĚ. At have dette som krav, tvinger individer til at komme ud til venner, familie og omgangskreds, hvilket de ikke n√łdvendigvis er klar til, og dette kan have store konsekvenser for et individ, der skal have muligheden for at tage den beslutning n√•r de selv √łnsker det. Vi anbefaler derfor, at den nye vejledning eksplicit afviser, at der kan henvises til ‚ÄĚreal life experience‚ÄĚ som krav for at modtage behandling.

Ret til selvbestemmelse
Transk√łnnede skal have lov til at definere deres egen k√łnsidentitet, og tage beslutninger ang√•ende deres egne kroppe, p√• lige fod med alle andre. Disse rettigheder fratages dem, n√•r de tvinges igennem psykiatriske udredninger, og derved presses ud i selvmedicinering. Amnesty har dokumenteret, at transk√łnnede personers adgang til sundhed er begr√¶nset, og at deres ret til privatliv bliver kr√¶nket, blandt andet i kr√¶ft af invaderende og irrelevante sp√łrgsm√•l om sex, seksuelle pr√¶ferencer og seksuel orientering.

F√łr 2012 var det muligt for transk√łnnede at f√• hormoner igennem en praktiserende gyn√¶kologer med henvisning fra praktiserende l√¶ge, uden at skulle igennem lange og umyndigg√łrende psykiatriske udredninger Vi har stadig ikke set valide argumenter for, hvorfor dette ikke l√¶ngere skulle v√¶re tilf√¶ldet, da det var en ordning der fungerede, ogs√• if√łlge de transk√łnnede selv. If√łlge den danske sundhedslov, kap. 5 ¬ß16, har alle borgere ret til at blive aktivt inddraget i de beslutninger der tages om deres helbred. Dette har ikke v√¶ret tilf√¶ldet for de transk√łnnede, som har beskrevet processen som ugennemsigtig, og pr√¶get af uvished. Dette opfordrer Amnesty Sundhedsstyrelsen til at g√łre op med, s√• transk√łnnede i Danmark bliver stillet lige for loven.

Ang√•ende b√łrn og unge
Samtidig med, at behandlingsvejledningen p√• voksenomr√•det √¶ndres, er der to forhold vi samtidig anbefaler √¶ndret p√• b√łrne- og ungeomr√•det. Der er som det f√łrste tale om, at man fjerner 12-√•rs gr√¶nsen for supprimerende hormonbehandling. Dern√¶st b√łr kriteriet om Tannerstadie 2-4 for supprimerende hormonbehandling √¶ndres til Tannerstadie 2.
Derudover √łnsker vi, at vejledningsdelen p√• b√łrn- og ungeomr√•det skal under selvst√¶ndig behandling til efter√•ret. Vi √łnsker at dr√łfte dette afsnit med vores samarbejdspartnere p√• omr√•det inden √łvrige kommentarer indgives.

Amnestys anbefalinger
  • Slut med psykiatriske screeninger
  • Adgang til hormoner igennem en gyn√¶kolog eller endokrinolog
  • Mulighed for terapi hos en psykolog af eget valg

Noter
  1. http :// www.un .org/womenwatch/daw/cedaw/text/econvention.htm#article5 [17. august 2019. Linket konstateret d√łdt. Tina Thranesen]
  2. Principperne blev udviklet i 2006 i Yogyakarta, Indonesien, af NGO-aktivister og andre eksperter. De henvises til af
    flere internationale og regionale organisationer, regeringer og andre autoriteter i forbindelse med ratificering af
    menneskerettighedstraktater, eller når der udvikles policy omkring ligestilling og nondiskrimination.
  3. http://www.yogyakartaprinciples.org/principle-1/
  4. Princip 1d: ‚ÄĚStates shall Integrate within State policy and decision-making a pluralistic approach that recognises and
    affirms the interrelatedness and indivisibility of all aspects of human identity including sexual orientation and gender
    identity‚ÄĚ
  5. 26. maj 2010, WPATH De-Psychopathologisation Statement
  6. http://www.yogyakartaprinciples.org/principle-18/

* * *
E-mailen og skrivelsen i pdf-format.