Engelsk dom af 1. december 2020 om transb√łrn kan give informeret samtykke.

Vist 33 gange.
Den engelske domstol afsagde den 1. december 2020 en dom vedr√łrende transb√łrns kompetance/evne til at afgive et informeret samtykke til behandling med pubertetsblokkere.

Domstolen har lavet et resume af dommen.

Den 26. marts konkluderede en engelsk domstol, at forældre er egnede til at give informeret samtykke til behandling med pubertetsblokkere.
Dommen i dansk oversættelse.

Herunder min oversættelse til dansk af hele dommen, som domstolen udgav den 1. december 2020.
Der g√łres opm√¶rksom p√•, at engelske regler og love ikke er identiske med de danske.
Ved brug som dokumentation henvises til den originale version.
Tina Thranesen

* * *
Neutralt citationsnummer: [2020] EWHC 3274 (Admin)
Sag nr: CO/60/2020

I THE HIGH COURT OF JUSTICE ADMINISTRATIVE COURT DIVISIONAL COURT

Royal Courts of Justice
Strand, London, WC2A 2LL

Dato: 01/12/2020

Foran:
THE PRESIDENT OF THE QUEEN’S BENCH DIVISION
LORD JUSTICE LEWIS
MRS JUSTICE LIEVEN

mellem:

sags√łgerene:
(1) QUINCY BELL
(2) FRU A

og

de sags√łgte
THE TAVISTOCK AND PORTMAN NHS FOUNDATION TRUST

interesseret part
NATIONAL HEALTH SERVICE COMMISSION BOARD (NHS ENGLAND)

intervenienter [1]
(1) UNIVERSITY COLLEGE LONDON HOSPITALS NHS FOUNDATION TRUST
(2) LEEDS TEACHING HOSPITALS NHS TRUST
(3) TRANSGENDER TREND LTD

Hr. Jeremy Hyam QC og hr. Alasdair Henderson (instrueret af Sinclairslaw) for sags√łgerne)
Fenella Morris QC og Nicola Kohn (instrueret af DAC Beachcroft) for de sags√łgte
Den interesserede part m√łdte ikke og var ikke repr√¶senteret
John McKendrick QC (instrueret af Hempsons) for f√łrste og anden intervenient
Paul Skinner og Aidan Wills (instrueret af Ai Law) for den tredje intervenient

H√łringsdatoer: 7. og 8. oktober 2020

Godkendte dommere
Jeg meddeler, at der i henhold til CPR PD 39A, punkt 6.1, ikke skal tages nogen officiel stenografisk note af denne dom, og at kopier af denne udleverede version kan behandles som ægte.

THE PRESIDENT OF THE QUEEN’S BENCH DIVISION
LORD JUSTICE LEWIS
MRS JUSTICE LIEVEN

Dame Victoria Sharp P., Lord Justice Lewis, Lieven J.

AFSNIT A: INTRODUKTION OG BAGGRUND

1. Dette er domstolens dom.

2. Dette er et krav om domstolspr√łvelse af sags√łgte, Tavistock og Portman NHS Foundation Trusts praksis gennem GIDS.” (f√łrste og anden intervenient (trusterne) om ordination af pubertetsblokerende medicin til personer under 18 √•r, der oplever k√łnsdysfori.

3. K√łnsdysfori (GD) er en tilstand, hvor personer oplever lidelser p√• grund af en uoverensstemmelse mellem deres opfattede k√łnsidentitet og f√łdselsk√łn. S√•danne personer har et st√¶rkt √łnske om at leve efter deres opfattede k√łnsidentitet snarere end deres k√łn.

4. Dem med k√łnsdysfori kan henvises til GIDS. GIDS kan viderehenvise dem til en af to NHS truster (f√łrste og anden intervenient), hvis l√¶ger vil v√¶re parate til at foretage medicinske behandlinger af dem med k√łnsdysfori. Vi er i dette tilf√¶lde bekymrede over behandling med gonadotropin-frigivende hormonagonister (GnRHa), som er hormon- eller pubertetsblokerende medicin (ogs√• kaldet PB’er) for at bremse den fysiske udvikling, der ellers ville forekomme under puberteten.

5. Pubertetsblokerende medicin kan i teorien ordineres og har i praksis v√¶ret ordineret til k√łnsdysfori gennem de ydelser, som den sags√łgte bruger til behandling af s√• unge som 10 √•r. Det er if√łlge GIDS praksis, at sags√łgte kr√¶ver informeret samtykke af de b√łrn og unge, som s√•dan medicin ordineres til.

6. Det centrale sp√łrgsm√•l i denne p√•stand er, om s√•danne b√łrn og unge i juridisk forstand kan give informeret samtykke.

7. Sags√łgernes p√•stand er, at b√łrn og unge under 18 √•r ikke er kompetente til at give samtykke til behandling med pubertetsblokerende medicin. Desuden h√¶vder de, at de oplysninger, som sags√łgte giver dem under 18 √•r, er vildledende og utilstr√¶kkelige til at sikre, at s√•danne b√łrn eller unge er i stand til at give informeret samtykke. De h√¶vder endvidere, at frav√¶ret af procedurem√¶ssige garantier og utilstr√¶kkeligheden af de afgivne oplysninger resulterer i en kr√¶nkelse af disse b√łrn og unges rettigheder i henhold til artikel 8 i Den Europ√¶iske Menneskerettighedskonvention (konventionen).

8. Efter vores mening er det hensigtsm√¶ssigt f√łrst at overveje, om et barn under 16 √•r eller en ung person mellem 16 og 18 √•r kan give det n√łdvendige samtykke; og for det andet, hvis de i princippet kan g√łre det, om oplysningerne fra sags√łgte og trusterne er tilstr√¶kkelige til at opn√• informeret samtykke.

9. Retten er i denne sag bekymret over de juridiske krav i processen med at opn√• samtykke til udf√łrelse af medicinsk behandling. Ved behandlingen af dette sp√łrgsm√•l har retten v√¶ret n√łdt til at overveje beviser for brugen af PB, deres indvirkning p√• patienterne, b√•de p√• kort og lang sigt, og bevisert for effektiviteten af deres anvendelse. Retten tr√¶ffer ikke afg√łrelse om fordele eller manglende fordele ved at behandle b√łrn med GD med PB, hverken p√• langt eller kort sigt. Retten har f√•et en hel del beviser om GD‘s karakter og de behandlinger, der m√•ske eller m√•ske ikke er passende. Det er ikke sp√łrgsm√•let for os. Det eneste juridiske sp√łrgsm√•l i sagen er, om et barn eller en ung person if√łlge loven kan v√¶re kompetent til at give gyldigt samtykke til behandlingen og processen, hvortil samtykket er n√łdvendigt.

10. Vi har fået forelagt skriftlige beviser fra en lang række af dem, der beskæftiger sig med forholdende omkring GD, og fra et antal personer, der er blevet behandlet eller stadig behandles med PB.

11. P√• sags√łgte og trusterne vegne er der udtalelser fra dr. Polly Carmichael, direkt√łr for GIDS; professor Gary Butler, konsulent i p√¶diatrisk endokrinologi ved University College Hospital i London; og dr. Nurus-Sabah Alvi, konsulent i p√¶diatrisk endokrinologi ved Leeds General Infirmary and Clinical Lead for Endocrine Liaison Clinics of the GIDS, Leeds. Disse vidner beskriver den proces, som b√łrnene og de unge gennemg√•r hos GIDS og hos trusterne. Retten har ogs√• haft en bred vifte af beviser fra en r√¶kke mennesker, der er involveret i behandlingen af personer under 18 √•r med PB. Vi vil herunder henvise til disse beviser og deres kilder som relevante. Det barn eller de b√łrn vi henviser til, vil v√¶re under 16 √•r, og de unge vil v√¶re under 18 √•r, medmindre det fremg√•r af sammenh√¶ngen, at de alle er under 18 √•r.

K√łnsdysfori

12. K√łnsdysfori er defineret i Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5), som giver en overordnet diagnose af k√łnsdysfori med separate specifikke kriterier for b√łrn og for unge og voksne:

“Hos unge og voksne betyder k√łnsdysfori-diagnosen en forskel mellem ens oplevede k√łn og det ved f√łdslen tildelte k√łn, og v√¶sentlige lidelser eller problemer med at fungere. Det varer mindst seks m√•neder og medf√łrer mindst to af f√łlgende:

  1. En markant inkongruens mellem ens oplevede/udtrykte k√łn og de prim√¶re og/eller sekund√¶re k√łnskarakteristika
  2. Et st√¶rkt √łnske om at slippe af med ens prim√¶re og/eller sekund√¶re k√łnskarakteristika
  3. Et st√¶rkt √łnske om det andet k√łns prim√¶re og/eller sekund√¶re k√łnskarakteristika
  4. Et st√¶rkt √łnske om at v√¶re det andet k√łn
  5. Et st√¶rkt √łnske om at blive behandlet som det andet k√łn
  6. En st√¶rk overbevisning om, at man har de typiske f√łlelser og reaktioner fra det andet k√łn.

Hos b√łrn involverer k√łnsdysfori-diagnose mindst seks af f√łlgende og en dertil tilknyttet signifikant lidelse eller funktionsneds√¶ttelse, som har varet mindst seks m√•neder:

  1. Et st√¶rkt √łnske om at v√¶re af det andet k√łn eller en insistering p√•, at v√¶re det andet k√łn
  2. En st√¶rk pr√¶ference for at v√¶re if√łrt t√łj, der er typisk for det andet k√łn
  3. En st√¶rk pr√¶ference for tv√¶rg√•ende k√łnsroller i form af lade-som-om-lege eller fantasi-lege
  4. En st√¶rk pr√¶ference for leget√łj, spil eller aktiviteter, der stereotypsl anvendes eller tiltr√¶kkes af det andet k√łn
  5. En st√¶rk pr√¶ference for legekammerater af det andet k√łn
  6. En st√¶rk afvisning af leget√łj, spil og aktiviteter, der er typiske for ens tildelte k√łn
  7. En stærk modvilje mod ens seksuelle anatomi
  8. Et st√¶rkt √łnske om de fysiske k√łnskarakteristika, der svarer ens oplevede k√łn.”

Gender Identity Development Service (GIDS)

13. Sags√łgte er en NHS Foundation trust, der ans√¶tter specialister, herunder b√łrnepsykologer, psykoterapeuter, psykiatere, socialarbejdere, familieterapeuter og sygeplejersker. Siden 1989 har trusten leveret en k√łnsidentitets-udviklingstservice, en specialiseret service, der leverer pleje til patienter op til 18 √•r, der lider af GD. GIDS er bestilt af National Health Service Commissioning Board. Den lovbestemte bestemmelse er, at statssekret√¶ren i henhold til afsnit 3B i NHS Act 2006 har bef√łjelse til at kr√¶ve, at NHS England leverer service eller faciliteter, som foreskrevet i reglerne. Statssekret√¶ren har ud√łvet denne bef√łjelse (i henhold til regulativ 11 fra National Health Service Commissioning Board og Clinical Commissioning Groups (Responsibilities and Standing Rules) Regulations 2012/2296, som vedr√łrer specificerede servicer til sj√¶ldne og meget sj√¶ldne forhold), hvor NHS England skal s√łrge for levering af service, herunder i henhold til punkt 56 i skema 4, en k√łnsidentitets-udviklingsservice specifikt for b√łrn og unge ud over k√łnsdysfori-tjenester mere generelt (afsnit 57).

14. Skema 2, del A i NHS-standardkontrakten, i henhold til hvilken GIDS leveres, angiver servicespecifikationen, der fastl√¶gger konteksten for servicen, dens sigte og m√•l og den m√•de, hvorp√• den vil blive leveret. Som beskrevet i servicespecifikationen er Gender Identity Development Service bestilt til at levere specialistvurdering, konsultation og pleje inklusive psykologisk st√łtte og fysiske behandlinger. Form√•let med behandlingen er “at hj√¶lpe med at reducere de ubehagelige f√łlelser af uoverensstemmelse mellem deres f√łdte (tildelte) k√łn og deres k√łnsidentitet.” Gender Identity Development Service yder ogs√• st√łtte til familie og plejere af b√łrn og unge, der er ber√łrte.

15. GIDS genkender tre faser af fysisk behandlinger, der kan v√¶re passende i tilf√¶lde af GD. Trin 1 er behandlingen med GnRHa (en form for pubertetsblokkering). Dette er klinisk passende for b√łrn og unge, der har n√•et Tanner niveau 2 i puberteten og derover. Tanner niveau 2 markerer begyndelsen af den fysiske udvikling i puberteten. Hos piger er det starten p√• brystudvikling, og hos drenge begynder testiklerne og pungen at blive st√łrre. Trin 2 er behandling med krydshormoner, som kun kan ordineres fra omkring 16-√•rs alderen. Trin 3 er k√łnskorrigerende kirurgi, som kun er tilg√¶ngelig for personer over 18 √•r.

16. GIDS modtager henvisninger fra hele England og Wales og fra en bred vifte af fagfolk inden for sundheds-, social- og uddannelsessektoren og de frivillige sektorer. N√•r en henvisning modtages, bliver henvisningen dr√łftet med det relevante regionale team. Hvis dr√łftelsen er positiv, kommer barnet p√• GIDS-venteliste.

17. Pr. november 2019 var ventetiden for en f√łrste vurdering ved GIDS mellem 22 og 26 m√•neder. N√•r en ung n√•r toppen af ventelisten, vil de blive inviteret til den f√łrste af et antal vurderingssamtaler hos GIDS. Evalueringsprocessen i servicespecifikationen forventer, at vurderingsprocessen typisk vil str√¶kke sig over tre til seks samtaler over 6 m√•neder eller l√¶ngere. De fleste unge vil have flere samtaler end dette, og jo yngre, de er jo flere samtaler er sandsynlige.

18. Dr Carmichael sagde, at unge under vurdering f.eks. vil blive spurgt om: hvorn√•r startede deres k√łnsdysfori; graden af deres f√łlelser med hensyn til deres k√łn; hvordan de identificerer sig (transk√łnnet, nonbin√¶r osv.) deres forhold til j√¶vnaldrende og familiemedlemmer; deres sociale funktion generelt, tanker om eller oplevelse af puberteten; deres forhold til deres kroppe deres attraktioner eller romantiske forhold efter behov baseret p√• deres alder og modenhed og deres h√•b og forventninger til fremtiden.

19. Da denne sag anl√¶gges til domstolspr√łvelse af GIDS-politikken og -praksis snarere end en anf√¶gtelse af en individuel behandlingsafg√łrelse, er det ikke muligt at give en detaljeret analyse af fakta i en individuel sag og i hvilken grad alle de forhold, som dr. Carmichael henviste til, blev unders√łgt i den konkrete sag. Vi henviser til punkterne 78 til 89 nedenfor til evidens om erfaringerne fra den f√łrste sags√łger og nogle af de andre patienter i Gender Identity Development Service.

20. Dr. Carmichael redeg√łr for den brede vifte af fagfolk, der arbejder inden for GIDS, deres speciale i arbejdet med unge med GD og den omhu, der tages, n√•r man dr√łfter de unges oplevelser af deres k√łnsidentitet.

21. Ved afslutningen af vurderingsperioden aftaler klinikerne en behandlingsplan med den unge og dennes familie. N√•r den unge person opfylder kriterierne i servicespecifikationen og har n√•et mindst Tanner niveau 2, vil de blive henvist af GIDS til den f√łrste og anden intervenient til konsultation og/eller fysisk vurdering hos endokrinologer med henblik p√• at f√• ordineret PB . Dr. Carmichael forklarer, at GIDS-klinikere inden henvisning til Trusterne dr√łfter behandlingen med den unge og herunder forklarer om bivirkninger.

Alders- og patientgruppen for pubertetsblokkere

22. Indtil 2011 var PB kun tilg√¶ngelige hos GIDS for personer p√• 16 √•r eller derover. I 2011 begyndte PB at blive ordineret til unge i 12-15-√•rs alderen og midt i puberteten. Det blev f√łrst gjort mellem 2011-14 p√• University College London Hospital (UCLH) under en godkendt forskningsunders√łgelse kendt som Early Intervention Study. Unders√łgelsen bestod af en ukontrolleret behandlingsgruppe af 12-15-√•rige med etableret og vedholdende GD i England. Unders√łgelsen rekrutterede b√łrn for 3 √•r, men der var derefter en periode indtil februar 2019, hvor det sidste kohortmedlem begyndte den n√¶ste fase af behandlingen (krydshormoner).

23. Et af de sp√łrgsm√•l, der er rejst i denne sag, er den ikke-eksisterende eller d√•rlige evidens-darabase, som det siges at v√¶re, for effekten af en s√•dan behandling for b√łrn og unge med GD.

24. I den sammenh√¶ng bem√¶rker vi, at sk√łnt denne unders√łgelse blev p√•begyndt for omkring 9 √•r siden, var resultaterne af forskningen endnu ikke offentliggjort p√• tidspunktet for h√łringen. Dr. Carmichael siger i sin vidneforklaring dateret 2. februar 2020, at en rapport nu er f√¶rdigbehandlet og klar til offentligg√łrelse. Under h√łringen fik vi at vide, at denne rapport var blevet sendt til peer review (fagf√¶llebed√łmmelse [2]), men at professor Viner, en af forfatterne til rapporten, endnu ikke havde svaret p√• sp√łrgsm√•l rejst af korrekturl√¶serne, da han var involveret i arbejdet med sp√łrgsm√•l relateret til coronaviruspandemien.

25. Retten fik dog en rapport med titlen “En tidlig interventionsunders√łgelse. En evaluering af tidlig pubertetundertrykkelse i en n√łje udvalgt gruppe af unge med “k√łnsidentitetsforstyrrelse“. En erkl√¶ring og opdatering om den tidlige interventionsunders√łgelse (dateret 2020) “. Nedenfor henviser vi yderligere til afsnit 73 i rapporten.

26. Der er nu to typer endokrinologiske klinikker: en klinik for unge under 15 √•r, kaldet den tidlige interventionsklinik og en klinik for unge over 15 √•r. Servicespecifikationen siger, at den tidlige interventionsklinik fortsat vil f√łlge protokollen fra 2011 bortset fra, at PB nu vil blive taget i betragtning for alle b√łrn under 12 √•r, hvis deres pubertet er p√•begyndt.

27. Aldersfordelingen for dem, der blev behandlet med PB i √•rene mellem 2011 og 2020, blev ikke givet til retten. Selv om sags√łgte og trusterne sagde, at s√•danne data var tilg√¶ngelige, i den forstand at b√łrnenes alder er kendt, er dataene ikke samlet for hvert √•r. Fru Ailsa Swarbrick, divisionsdirekt√łr for k√łnsservices hos Trust, har imidlertid fremlagt beviser i relation til patienter henvist til endokrinologiske klinikker i 2019-20 og dem, der blev behandlet tidligere √•r, men som blev udskrevet fra GIDS i 2019-2020. Dette arbejde blev udf√łrt som svar p√• anbefalingerne i GIDS Review Handlingsplan 2019 (en gennemgang bestilt af trust efter en rapport fra Dr. David Bell) om, at data ville hj√¶lpe med at informere klinisk udvikling og serviceudvikling og en proces med kontinuerlig forbedring.

28. Vi bemærker her, at vi finder det overraskende, at sådanne data ikke blev samlet i tidligere år i betragtning af patientgruppens unge alder, behandlingens eksperimentelle karakter og den dybe indvirkning, som den har.

29. Som det er, blev der for √•ret 2019/2020 henvist 161 b√łrn af GIDS til pubertetsblokkere (yderligere 10 blev henvist af andre grunde). Alderen p√• disse 161 er:

3 var 10 eller 11 år gamle på tidspunktet for henvisning;
13 var 12 år gamle;
10 var 13 år gamle;
24 var 14 år gamle;
45 var 15 år gamle;
51 var 16 år gamle;
15 var 17 eller 18 år gamle.

For √•ret 2019/20 var 26 af de 161 henviste b√łrn dermed 13 √•r eller yngre; og 95 af de 161 (langt over 50%) var under 16 √•r.

30. Det f√łlger af de oplysninger om aldersfordeling, som retten er i besiddelse af, at nogle unge kunne have v√¶ret behandlet med PB i flere √•r – i det mest ekstreme tilf√¶lde i 5 √•r og mellem 10 og 16 √•r, da de starter hos CSH.

31. Bortset fra aldersfordelingen er der andre aspekter hos patientgruppen, som er relevante for denne sag. Antallet af henvisninger til GIDS er steget meget markant i de senere √•r. I 2009 blev 97 b√łrn og unge henvist. I 2018 var antallet 2.519.

32. Yderligere var k√łnsfordelingen i 2011 ca. 50/50 mellem f√łdselspiger og f√łdselsdrenge. Imidlertid var k√łnsfordelingen √¶ndret i 2019, s√• 76 procent af henvisningerne var f√łdselspiger. Denne √¶ndring i k√łnsfordelingen mellem f√łdselspiger og f√łdselsdrenge ses ogs√• i statistikken fra Holland (Brik et al. “Trajectories of Adolescents Treated with Gonadotropin-Releasing Hormone Analogues for Gender Dysphoria” 2018). Sags√łgte fremsatte ingen klinisk forklaring p√•, hvorfor der havde v√¶ret denne markante √¶ndring i patientgruppen over relativt kort tid.

33. Det er registreret i Gender Identity Development Service Specification og den bredere litteratur, at en betydelig andel af dem med GD har diagnosen autistiske spektrumforstyrrelser (ASD). Service Specification siger:

“Der ser ud til at v√¶re en h√łjere forekomst af autistiske spektrumforstyrrelser (ASD) hos de henviste unge med k√łnsdysfori end hos unge i den almindelige befolkning. Holt, Skagerberg & Dunsford (2014) fandt, at 13,3 % af henvisningerne til Gender Identity Development Service i 2012 n√¶vnte samtidig tilstedev√¶relse af ASD (selvom dette sandsynligvis vil v√¶re en undervurdering). Dette kan sammenlignes med 9,4 % i den hollandske tjeneste; der henviser til, at 26 % af de unge i den finske tjeneste blev diagnosticeret med at v√¶re p√• autismespektret (Kaltiala-Heino et al. 2015).”

34. Retten bad om statistik over antallet eller andelen af unge, som GIDS henviste til PB, der havde diagnosen ASD. Fru Morris sagde, at s√•danne data ikke var tilg√¶ngelige, sk√łnt de ville v√¶re blevet registreret i enkeltes patientjournaler. Vi kender derfor ikke andelen af dem, som GIDS fandt var Gillick kompetent, der havde ASD eller en mental sundhedsdiagnose.

35. Igen har vi fundet denne mangel p√• dataanalyse – og den tilsyneladende manglende unders√łgelse af dette forhold – er overraskende.

Processen med at give samtykke

36. GIDS‘s holdning er, at de kun henviser en ung person til PB, hvis de finder ud af, at personen er kompetent til at give samtykke, dvs. er Gillick kompetent i den betydning, der er identificeret i House of Lords‘ afg√łrelse i sagen Gillick v West Norfolk og Wisbech Health Authority [1986] AC 112.

37. Dr. Carmichael forklarede, at GIDS betragter et samtykke fra den unge som en tilslutning til, at deres sag henvises til trusterne til behandling; et samtykke til den faktiske ordination af PB skal imidlertid gives s√¶rskilt til de l√¶ger, der arbejder for trusten. Hun redegjorde for den omhyggelige proces om, hvordan GIDS giver information til de unge og deres for√¶ldre for at fors√łge at sikre, at den unge er i stand til at give et gyldigt samtykke. Retten fik gennemg√•et udtalelser fra Dr. Carmichael og Professor Butler og forskellige dokumenter for at vise niveauet af information og dialog, der blev brugt til afgivelse af et lovligt samtykke til behandlingen. The Service Specification inkluderer afsnit 3.2 om “informeret samtykke“. Det siger “Konsekvenserne af behandlingsbeslutninger kan v√¶re v√¶sentlige og livs√¶ndrende” og anf√łrer:

“Der vil blive gjort alt for at sikre, at klienter er opm√¶rksomme p√• de langsigtede konsekvenser af de endokrinologiske behandlinger, herunder implikationer for fertilitet, og beslutningen om klientens kompetence vil blive taget i f√¶llesskab af de endokrinologiske og psykologiske medlemmer af Gender Identity Development Service’s integrerede team.

Den nuv√¶rende kontekst af behandlingsbeslutninger om krydshormoner i ungdoms√•rene er, at der er begr√¶nset videnskabelig dokumentation for de langsigtede fordele versus de potentielle skader ved interventionen. Der er ogs√• bekymring for, at det er usikkert, om en ung person vil forts√¶tte med at identificere sig som transk√łnnet i fremtiden, da nogle efterf√łlgende identificerer sig p√• en anden m√•de.”

38. Sags√łgte har for nylig vedtaget en standardprocedure for optagelse af samtykke i GIDS. Dette har taget to √•r at udvikle og er dateret 31. januar 2020. Dr. Carmichael siger i afsnit 33 i sin f√łrste erkl√¶ring:

“Inden trusten henviser en ung person til GnRHa-behandling dr√łfter GIDS‘ l√¶ger behandling med den unge. Dette inkluderer, at det sikres, at den unges forventning til behandlingen er realistisk; forklaring om, hvad behandlingen kan og ikke kan; forklaring om eventuelle bivirkninger; forklaring om fertilitet og potentiel indvirkning p√• k√łnsudviklingen hos f√łdselsregistrerede m√¶nd. Vi har udviklet visuelle hj√¶lpemidler til at underst√łtte denne proces.

UCLH (University College London Hospitals) og LTH (Leeds Teaching Hospital) har samlet omfattende skriftlige oplysninger for at hj√¶lpe de unge og deres for√¶ldre med at forst√• medicinens virkning, dens begr√¶nsninger og de mulige bivirkninger. Disse skriftlige dokumenter gives til de unge ved deres f√łrste bes√łg p√• den endokrinologiske klinik. De skriftlige dokumenter fungerer som en hj√¶lp til patienter, der har sp√łrgsm√•l, mens de overvejer, om de vil henvises og derefter behandles. Is√¶r informationsbilleder med titlen “Har du t√¶nkt p√• at f√• b√łrn i fremtiden?” forklarer omhyggeligt den indflydelse, som GnRHa-behandling kan have p√• fertiliteten. De unge og deres familier opfordres til at stille sp√łrgsm√•l til deres GIDS-l√¶ger eller ved deres n√¶ste bes√łg hos den endokrinologiske klinik.”

39. Fru Morris understregede, at processen med at sikre forst√•elsen af et gyldigt samtykke involverede flere dr√łftelser og besvarese sp√łrgsm√•l, som de unge eller deres for√¶ldre m√•tte rejse. Dr. Carmichael sagde i punkt 35: “GIDS-klinikerne g√łr det meget klart for b√łrn og unge, at der er b√•de kendte og ukendte risici forbundet med GnRHa-behandling.” Derudover sagde hun i punkt 41: “Efter min erfaring forst√•r de unge, vi ser, og som anbefales til GnRHa-behandling, implikationerne og begr√¶nsningerne ved GnRHa-behandling og er i stand til at give sit samtykke til dette behandlingsstadium.”

40. Professor Butler beskrev tilgangen til samtykke i trusterne som f√łlger:

“For dem under 15 √•r laves der mindst to individuelle konsultationer hos en konsulent eller en af klinikkens senioransatte f√łr vurderingen. For√¶ldrest√łtte (eller st√łtte fra en v√¶rge eller socialforvaltningen, hvor det er relevant) er en foruds√¶tning for forl√łbet for unge under 15 √•r. Nogle gange anses en ung person ved klinisk unders√łgelse ikke at v√¶re p√• et passende pubertetsstadium, hvorfor der arrangeres yderligere opf√łlgende konsultationer med 6 til 12 m√•nedlige intervaller, indtil personen anses for at v√¶re p√• et passende fysisk stadium til intervention og til at give samtykke. Dette giver ogs√• mulighed for at bed√łmme niveauet af f√łlelsesm√¶ssig kognitiv og psykosocial modenhed og kapacitet.

Beslutningerne ved UCLH og LTH f√łlger ikke automatisk fra dem, der bliver lavet p√• GIDS Tavistock. De er en revurdering af fysisk modenhed og kognitiv kapacitet i sig selv. De kan v√¶re i strid med Tavistock-formuleringen (en sj√¶lden begivenhed) og vil derfor blive sendt tilbage til Tavistock MDT til genovervejelse.”

41. Professor Butler sagde, at i hans klinik er de omhyggelige med at sikre, at styrken bag beslutningen om at s√łge behandling kommer fra den unge person selv og ikke er en konsekvens af pres fra andre omkring dem. Trusterne arbejder t√¶t sammen med for√¶ldrene for at n√• frem til en l√łsning, der er tilfredsstillende for alle og er til barnets bedste. Hans klinik har aldrig rettet henvendelse til domstolen “mod” for√¶ldrenes meninger, da han er bekymret for, at det kunne for√•rsage famili√¶re gnidninger. Ligeledes mente han, at UCLH ikke havde noget √łnske om at skulle anmode retten om samtykke p√• vegne af barnet, fordi det ville forsinke behandlingen, l√¶gge en ekstra byrde p√• GIDS og trusterne; og fordi “det ogs√• ville √łge de unges lidelser, n√•r de blev klar over, at deres ret til selvst√¶ndig beslutningstagning var fjernet fra dem.

42. Professor Butler sagde, at √¶ldre b√łrn f√•r en fuldst√¶ndig skriftlig informationspakke. For b√łrn under 15 √•r er der en indledende individuel konsultation p√• grund af behovet for at “individualisere tilgangen til meget unge mennesker, idet der l√¶gges s√¶rlig v√¶gt p√• at vurdere deres viden og forst√•else, og derefter f√•r de den skriftlige informationspakke.” I forhold til indvirkningen p√• fertilitet og seksuelle funktion siger han:

“Det er ogs√• relevant under konsultationerne, at forhold om fertilitet ofte dr√łftes, og at r√•dgivning finder sted, ligesom der tilbydes at et m√łde med en fertilitetsspecialist. Mulighederne for bevarelse af sp√łrgsm√•l om fertilitet dr√łftes med alle de unge, at det er et krav om samtykke, og at de p√• et alderssvarende niveau fuldt ud forst√•r dette. Denne forst√•else skal omfatte, at de med deres identificerede k√łn og deres k√łnsorganers biologiske udvikling ikke vil v√¶re i stand til at have et typisk seksuelt forhold til en anden person, hvorfor kirurgiske indgreb p√• et senere tidspunkt kan v√¶re n√łdvendige for at opn√• denne mulighed.”

43. Han sagde derefter: “det er et absolut krav, f√łr en behandling p√•begyndes, at en ung person i i forhold til deres alder og modningsniveau fuldt ud kan forst√• denne effekt p√• fertilitet og seksuel funktion.”

44. Retten anmodede om statistisk materiale om antallet af unge, der blev vurderet som egnede til PB, men som ikke fik ordineret dem, fordi de unge hverken ved GIDS eller trusterne ikke blev anset for at v√¶re Gillick kompetente til at tr√¶ffe en s√•dan afg√łrelse. Fru Morris kunne ikke udarbejde nogen statistik om, hvorvidt denne situation nogensinde var opst√•et. Hun foreslog, at GIDS hovedsageligt ville arbejde med de unge personer for at give dem yderligere information, dr√łfte sagen yderligere med dem og i nogle tilf√¶lde vente, indtil de havde opn√•et yderligere modenhed. Retten fik det st√¶rke indtryk fra beviserne og fra disse anbringender, at det var yderst us√¶dvanligt, at enten GIDS eller trusterne afviste at give PB med begrundelsen, at den unge ikke var kompetent til at give samtykke. Den valgte tilgang synes at v√¶re at forts√¶tte med at give barnet flere oplysninger og at have flere dr√łftelser, indtil han/hun betragtes som Gillick kompetent eller udskrives.

45. Relevant for beviset for samtykke er beviset fra professor Scott (direkt√łr for University College Londons Institute of Cognitive Neuroscience). Hun “fors√łger ud fra et neurovidenskabeligt synspunkt at forklare, hvorfor jeg er i betydelig tvivl, om unge menneskers under 18 √•r har tilstr√¶kkelig evne til at afveje og s√¶tte pris p√• de v√¶sentlige konsekvenser, der vil blive resultatet af beslutningen af at acceptere k√łnsdysfori.”

46. Hun forklarede den neurologiske udvikling af unges hjerner, der f√łrer til, at teenagere tr√¶ffer forskellige – mere risikable – beslutninger end voksne. Hun sagde yderligere, at dette bakkes op af adf√¶rdsm√¶ssige unders√łgelser, der viser, at n√•r n√•r der skal tages en “varm” (dvs. mere f√łlelsesladet) beslutning, s√• tager unge under 18-√•r mindre rationelle beslutninger, end n√•r beslutningerne tr√¶ffes i en koldere, mindre f√łlelsesm√¶ssig sammenh√¶ng. Hendes konklusion var, at:

“11. … i betragtning af risikoen for behandling med pubertetsblokkere og det faktum, at disse vil have uoprettelige virkninger, der har livslang konsekvens, er det, selvom risikoen er godt forklaret, min opfattelse i lyset af den videnskabelige litteratur, at det er meget muligt for en teenager at v√¶re i stand til fuldt ud at forst√• konsekvenserne af behandling med pubertetsblokkere. Al den evidens, vi har, antyder, at unge i den alder – b√•de i relation til hjernemodning og med hensyn til adf√¶rd – endnu ikke har den modenhed, som disse komplekse og f√łlelsesladede forhold kr√¶ver, for at for at tr√¶ffe den beslutning, der kr√¶ves, for at modtage denne behandling.”

Forældres samtykke

47. Hvis et barn ikke kan give samtykke til behandling, fordi de ikke er Gillick kompetent, vil det i loven normalt v√¶re, at en person med for√¶ldreansvar kan give samtykke p√• barnets vegne. Hr. Hyam fors√łgte p√• et tidspunkt at argumentere for, at en beslutning som at give PB ville falde uden for rammerne af for√¶ldreansvar p√• grund af arten af behandlingen. GIDS-praksis i forhold til udelukkende at handle efter for√¶ldres samtykke er imidlertid helt klar. I sin respons p√• “the pre-action protocol” brev sagde sags√łgte:

“36. Der er en grundl√¶ggende misforst√•else i brevet, hvori det hedder, at for√¶ldre kan give samtykke til suspension af puberteten p√• vegne af et barn, der ikke er i stand til at give samtykket. Dette er ikke tilf√¶ldet for denne situation, som det fremg√•r af ovenst√•ende. Selv om den generelle lovgivning tillader for√¶ldre at give samtykke p√• vegne af deres barn, har GIDS aldrig anvendt denne mulighed, og der kan heller ikke t√¶nkes nogen situation, hvor det ville v√¶re hensigtsm√¶ssigt at behandle en patient med pubertetsblokkere uden dennes samtykke. The Service Specification bekr√¶fter, at s√•dan er det.”

Det f√łlger heraf, at det ikke er n√łdvendigt for os at overveje, om for√¶ldre kunne give samtykke til behandlingen, hvis barnet ikke lovligt kan g√łre det, fordi dette ikke er sags√łgtes politik eller praksis, og en s√•dan sag kan i √łjeblikket ikke opst√• ud fra de faktiske omst√¶ndigheder.

Effekten af pubertetsblokkere

48. PB er blevet brugt i mange √•r til at stoppe for tidlig pubertet. Det er en tilstand, der stort set kun opleves hos b√łrn p√• 7 √•r eller derunder, at puberteten begynder i en meget tidlig alder. Denne tilstand ses oftere hos f√łdselspiger, men nogle gange hos f√łdselsdrenge. PB bruges til at stoppe denne tidlige start p√• puberteten og oph√łrer, n√•r barnet n√•r en passende alder for puberteten. Som det kan ses, er der ikke evidens for at bruge PB ved pubertetens begyndelse ved en normal biologisk alder, og vil som s√•dan ikke passe til den normale pubertetsudvikling gennem ungdoms√•rene.

49. Brugen af PB i tilf√¶lde af GD er helt anden. Vi har nogen evidens om denne behandling og betydningen for puberteten fra professor Hruz (lektor i p√¶diatri, endokrinologi og diabetes ved Washington University, St. Louis, USA) p√• vegne af sags√łgerne.

50. Sammenfattende blev PB f√łrst brugt til s√•dan behandling p√• en hollandsk k√łnsklinik i slutningen af 1990’erne. Denne klinik udviklede en protokol, ofte omtalt som den hollandske protokol. Den hollandske protokol blev offentliggjort i European Journal of Endocrinology i 2006 og opfordrede til, at pubertetundertrykkelse skulle begynde i 12-√•rs alderen efter en GD diagnose. Puberteten forst√•s medicinsk eller biologisk som en proces med fysiologisk forandring, der involverer modningsprocessen af gonaderne. Hormoner i en del af hjernen udskiller et gonadotropin frigivende hormon, som igen stimulerer hypofysen til at udskille andre hormoner. Disse stimulerer v√¶ksten af k√łnsorganerne, dvs. √¶ggestokke hos kvinder og testikler hos m√¶nd. Yderligere hormoner udskilles, som bidrager til den videre udvikling af de prim√¶re k√łnskarakteristika, livmoderen hos kvinder og penis og pungen hos m√¶nd. Hormonerne bidrager til udviklingen af sekund√¶re k√łnskarakteristika, herunder bryster og bredere hofter hos piger og bredere skuldre, dybere stemmer og √łget muskelmasse hos drenge. Yderligere v√¶ksthormoner frigives, hvilket stimulerer v√¶ksten. Ved regelm√¶ssig injektion af PB sker der ingen fremskridt i puberteten og samtidig en vis reduktion af de f√łrste faser af allerede udviklede k√łnskarakteristika. Dette betyder, at hos piger “bliver brystv√¶vet svagt og kan forsvinde helt“, og at hos drenge vil “testiklernernes st√łrrelse vende tilbage til en lavere st√łrrelse“.

51. I henhold til den hollandske protokol begynder indf√łrelsen af CSH i 16-√•rs alderen. Som professor Hruz forklarede:

“29. Derefter – i 16-√•rs alderen – samtidig med, at GnRH-analog behandlingen forts√¶tter, starter behandling med krydshormoner for at fremkalde noget, som svarer til den pubertetsproces, der normalt forekommer for medlemmer af det modsatte k√łn. Hos kvinde-til-mand-patienter f√łrer behandling med testosteron til udviklingen af “en dyb stemme, ansigts- og kropsh√•rv√¶kst og en mere maskulin kropsform” samt til, at klitoris vokser og yderligere svind af brystv√¶v. Hos fra mand-til-kvinde-patienter f√łrer behandling med √łstrogener yil “brystudvikling og en kvindelig kropsform.” Behandling med k√łnshormon til disse patienter ordineres resten af deres liv.”

52. Der er en vis uenighed om form√•let med ordinering af PB. If√łlge dr Carmichael er det prim√¶re form√•l med PB at give den unge tid til at t√¶nke over deres k√łnsidentitet. Dette er en s√¶tning, der gentages flere gange i informationsdokumenter fra GIDS og trust. Health Research Authority gennemf√łrte i 2019 en unders√łgelse af den tidlige interventionsunders√łgelse. Dens rapport var noget kritisk over for beskrivelsen af form√•let og sagde:

“Forskergruppen beskrev form√•let med pubertetsundertrykkelse som “at fremkalde et milj√ł for unge mennesker, hvor deres k√łnshormonsituation er neutral, for at give dem tid til at beslutte, om de vil g√• videre med k√łnsskiftebehandling som voksen.” Denne s√¶tning ser ud til at have for√•rsaget forvirring. Den er af nogle blevet fortolket som, at pubertetsundertrykkelse var beregnet til brug hos b√łrn, der henvendte sig p√• klinikken, at der ikke ville v√¶re nogen √¶ndring af k√łnsidentitetsdysforien i l√łbet af denne tid, og at barnet derefter kunne v√¶lge at udvikle sig ved behandling med krydshormoner eller at stoppe behandlingen med efterf√łlgende pubertet i overensstemmelse med deres f√łdselstiltelte k√łn. Det er blevet bem√¶rket, at deltagerne i denne unders√łgelse og anden forskning, der involverer tidlig pubertetsundertrykkelse, er fortsat med krydshormoner. Det har givet anledning til bekymring for, at behandlingen kan v√¶re ansvarlig for at skabe vedholdenhed snarere end at “skabe tid til at beslutte”.

Det ville have reduceret forvirring, hvis form√•let med behandlingen var blevet beskrevet som et tilbudt specifikt til b√łrn, der udviste en st√¶rk og vedvarende k√łnsidentitetsdysfori p√• et tidligt stadium i puberteten s√•ledes, at blokeringen af puberteten muliggjorde efterf√łlgende behandling med krydshormon uden behov for kirurgisk eller p√• anden m√•de at skjule de u√łnskede fysiske virkninger af puberteten. Den nuv√¶rende unders√łgelse var ikke designet til at unders√łge implikationerne for vedholdenhed eller frav√¶r deraf ved at tilbyde undertrykkelse af puberteten til en bredere vifte af patienter. Den var begr√¶nset til en gruppe, der allerede havde vist vedholdenhed og aktivt anmodede om pubertetsblokkere.”

53. Professor Butler sagde, at PB:

“kan have nogen hj√¶lp eller fordel i st√łtten til transk√łnnede unge i nogle aspekter af deres mentale sundhedsfunktion, is√¶r ved at reducere risikoen for selvmordstanker og egentlige selvmordshandlinger.”

54. Se yderligere i punkt 73 herunder om den artikel, der blev pr√¶senteret af Dr. Carmichael og professor Viner i 2014, som henviste til den tidlige interventionsunders√łgelse og den begr√¶nsede evidens for psykologisk fordel.

55. Som det fremg√•r af litteraturen og er henvist til af HRA er det andet form√•l med at give PB at stoppe udviklingen af de fysiske virkninger af puberteten, da det at bremse eller forhindre den tidlige udvikling af de sekund√¶re k√łnskarakteristika i puberteten kan g√łre en senere transition (b√•de medicinsk og socialt) til at leve som det modsatte k√łn lettere. (Noget, der naturligvis varierer afh√¶ngigt af i hvilken alder og stadium puberteten er i ved p√•begyndesen af behandlingen med PB)

Forholdet mellem pubertetsblokkere og (krydshormoner CSH)

56. GIDS og trusten stoler p√•, at fase 1-behandling med PB og fase 2-behandling krydshormoner er adskilte. Det er s√•ledes muligt for en ung person at komme ud af PB p√• ethvert tidspunkt uden at forts√¶tte med krydshormoner. Den evidens, vi har om dette emne, viser imidlertid klart, at praktisk talt alle b√łrn/unge, der starter PB, forts√¶tter med krydshormoner.

57. Der findes ingen pr√¶cise tal fra GIDS (med hensyn til procentdelen af patienter, der g√•r fra PB til krydshormoner). Der var nogen evidens baseret p√• en tilf√¶ldig stikpr√łve hos dem, der i 2019-2020 var blevet udskrevet eller havde det, der er beskrevet som et afsluttende resum√© fra GIDS. Retten havde dog evidens fra Dr. de Vries. Dr de Vries er medlem af EPATH (European Professional Association for Transgender Health) og medlem af WPATH’s (World Professional Association for Transgender Health) udvalg for b√łrn og unge og var udvalgets formand mellem 2010 og 2016 og leder Center for Ekspertise inden for k√łnsdysfori ved Amsterdam University Medical Center i Holland (CEGD). Det er den institution, der har f√łrt an i brugen af PB for unge mennesker i Holland; og det er den eneste kilde til offentliggjorte fagf√¶llebed√łmte (peer reviewed) data (med hensyn til den behandling, vi overvejer) produceret til retten. Hun siger, at kun 1,9 procent af de unge, der startede undertrykkelse af puberteten, stoppede behandlingen uden at g√• videre krydshormoner.

58. Vi fik at vide, at sags√łgte ikke havde nogen data, der registrerer andelen af dem, der behandles med pubertetsblokkere, som forts√¶tter med krydshormoner. Vi fik at vide, at dette til dels skyldtes det faktum, at nogle var kommet videre til voksenydelser og derfor ikke ville blive registreret af sags√łgte. Fru Swarbrick havde foretaget en analyse af en tilf√¶ldig pr√łve p√• 312 ud af 1.648 filer om patienter, der blev udskrevet fra GIDS fra den 1. marts 2019 til den 4. marts 2020. Dr. Carmichael opsummerede dette som:

“… baseret p√• en tilf√¶ldig pr√łve af dem, der blev henvist til GIDS og som var blevet udskrevet eller havde et afsluttende resum√© fra GIDS i 2019-2020 (analyse B), havde 16 % af patienterne (49 personer) adgang til tjenesten for endokrinologi i l√łbet af deres tid hos GIDS. Af disse 16 % blev 55 % (27 individer) efterf√łlgende godkendt til eller fik adgang til k√łnshormoner i l√łbet af deres tid hos GIDS. Dette tal repr√¶senterer 8,7 % af alle de patienter, der det √•r blev udskrevet fra GIDS. Vi ved ogs√•, at af de 49 patienter, der blev henvist til endokrinologi for GnRHa, mens de var hos GIDS, begyndte to ikke med GnRHa-behandling, og yderligere fem blev udskrevet fra GIDS uden at blive henvist til en anden k√łnsbehandling.”

59. Vi finder det overraskende, at GIDS ikke indhentede fuldst√¶ndige data, der viser tallene og andelen af dem, der er p√• pubertetsblokkere, der forbliver hos GIDS og g√•r videre til krydshormoner. Selvom hverken dr. Carmichael eller professor Butler kunne give tallene for the United Kingdom svarende til dem fra Holland, antyder det sprog, der blev brugt i deres vidneudsagn, at en tilsvarende h√łj andel af b√łrn og unge i the United Kingdom fortsatte fra PB til krydshormoner.

Virkningen af pubertetsblokkere og deres reversibilitet

60. B√•de WPATH og Endocrine Society beskriver i deres dokumentation PB som fuldt reversible. Professor Butler siger, at “vi ved ikke alt om stophormoner, men s√• vidt vi ved, er det en sikker og reversibel behandling med en veletableret historie.” Dr. Alvi henviste ogs√• til historikken om brugen af PB, som viser, at de er fuldt reversible. Det er dog vigtigt at bem√¶rke, at bortset fra Amsterdam-unders√łgelsen, s√• drejer historikken om brugen af PB, om behandling af for tidlig pubertet, som er en anden tilstand end GD, og hvor PB bruges p√• en meget anden m√•de.

61. Dr de Vries var noget mere nuanceret i sine beviser. Hun sagde:

“Pubertetsblokering er en fuldt reversibel behandling (se for eksempel afsnit 2.0 i Endocrine Society’s Clinical Practice Guidelines …). Med fuldt reversibel mener jeg, at behandlingen med pubertetsblokkere hos unge ikke har nogen irreversible fysiske konsekvenser eksempelvis for fertilitet, udvikling af en dybere stemme eller brystv√¶kst”.

62. I punkt 20 i hendes forklaring, sagde hun:

“Etiske dilemmaer eksisterer fortsat omkring … usikkerheden om tilsyneladende langsigtede fysiske konsekvenser af pubertetsblokering p√• knoglet√¶thed, fertilitet, hjerneudvikling og kirurgiske muligheder.”

63. Informationsarket GIDS Early Intervention Young Person anf√łrer:

“Hvad er de mulige fordele ved at starte med hormonblokkere?

Vi har set på andre lande, der har givet denne behandling, og resultaterne antyder, at:

  • Hormonblokkere, som blokerer kroppens naturlige k√łnshormoner, kan forbedre den m√•de, du f√łler dig.
  • Hvis du tidligt beslutter at stoppe med hormonblokkerne, vil din fysiske udvikling vende tilbage som normalt for dit f√łdselsk√łn. S√• vidt vi ved, vil hormonblokkerne ikke skade din fysiske eller psykiske udvikling.
  • Hormonblokkere f√•r dig til at f√łle dig mindre bekymret for at vokse op i den forkerte krop og giver dig mere tid og plads til at t√¶nke over din k√łnsidentitet.
Hvad er de mulige ulemper og risici ved hormonblokkere?
  • Mulige bivirkninger ved hormonblokkere er hedeture, hovedpine, kvalme og v√¶gt√łgning.
  • En kortvarig effekt er, at det viser sig, at mens du er p√• hormonblokkere vil din knoglestyrke ikke vokse s√• hurtigt, som den normalt ville. Den genoptages dog, n√•r din krop uds√¶ttes for hormoner igen. Derfor er vi n√łdt til at lave en knoglescanning hvert √•r for at kontrollere tykkelsen af dine knogler. Vi ved ikke fuldt ud, hvordan hormonblokkere vil p√•virke knoglestyrken, udviklingen af dine k√łnsorganer, kropsform eller din endelige voksenh√łjde. Der kan v√¶re andre langtidsvirkninger ved hormonblokkere i den tidlige pubertet, som vi endnu ikke kender til.
  • Hormonblokkere kan p√•virke din hukommelse, din koncentration eller den m√•de, du f√łler p√• dit k√łn p√•, og hvor sandsynligt det er, at du skifter mening om din k√łnsidentitet.
  • Hormonblokkere kan p√•virke din evne til at f√• en baby. Det kan tage 6 til 12 m√•neder l√¶ngere efter at have stoppet hormonblokkere f√łr f√łdselsdrenge igen begynder at producere s√¶d, eller f√łdselspiger begynder at modne √¶g i deres √¶ggestokke. Imidlertid fungerer hormonblokkere ikke som pr√¶vention. Hvis du er seksuelt aktiv, s√• sp√łrg din l√¶ge om r√•d om pr√¶vention.” (Fremh√¶velse (fed skrift) tilf√łjet)

64. En r√¶kke aspekter om denne h√¶vdede reversibilitet rejses af sags√łgerne. PB stopper de fysiske √¶ndringer i kroppen, som gennemg√•s i puberteten. Men i tillid til forklaringen fra professor Levine (klinisk professor i psykiatri ved Western Reserve University, Ohio) og professor Hruz h√¶vder sags√łgerne, at neurologiske og psykologiske √¶ndringer, der forekommer i puberteten, er mindre belyst end de fysiologiske √¶ndringer. Desuden debatteres, om graden af neurologiske forskelle skyldes biologiske faktorer som hormoner og gener. Professor Levine fremlagde evidens for i hvor h√łj grad, unge mennesker modnes gennem ungdoms√•rene b√•de gennem sociale og personlige oplevelser. For unge mennesker p√• PB stopper eller forsinkes modningsprocessen med potentielle sociale og psykologiske virkninger, som kan beskrives som ikke-reversible.

65. Det centrale punkt, som sags√łgerne frems√¶tter, er s√•ledes, at selv om de fleste af de fysiske konsekvenser ved at tage PB kan v√¶re reversible, hvis en s√•dan behandling stoppes, vil barnet eller den unge have savnet en periode med normal biologisk, psykologisk udvikling og social oplevelse gennem ungdoms√•rene, og at savnet denne udvikling og disse erfaringer i ungdoms√•rene aldrig kan genoprettes eller “vendes”.

66. Det skal bem√¶rkes, at NHS’ hjemmeside om PB i juni 2020 anf√łrte:

“Virkningerne af behandling med GnRH-analoger anses for at v√¶re fuldt reversible, s√• behandlingen kan normalt stoppes n√•r som helst.”

67. I juni 2020 blev dette afsnit opdateret til at f√łlgende:

Man ved ikke meget om de langsigtede bivirkninger af hormon- eller pubertetsblokkere hos b√łrn med k√łnsdysfori.

Selvom Gender Identity Development Service (GIDS) rådgiver om, at det er en fysisk reversibel behandling, hvis den stoppes, vides det ikke, hvad de psykologiske virkninger kan være.

Det vides heller ikke, om hormonblokkere p√•virker udviklingen af teenagehjernen eller b√łrns knogler. Bivirkninger kan ogs√• omfatte hedeture, tr√¶thed og hum√łrsvingninger.” (Fremh√¶velse (fed skrift) tilf√łjet)

68. En anden vigtig del af argumentet om reversibiliten drejer sig om forholdet mellem PB og stophormoner og i hvilken grad begyndelsen med PB i praksis s√¶tter en ung person p√• en n√¶sten ub√łnh√łrlig vej til at tage krydshormoner. Krydshormoner er i meget h√łj grad ikke reversible. Som det fremg√•r ovenfor i afsnit 57 g√•r en meget h√łj andel af dem, der starter med PB videre til krydshormoner. I statistiske termer, s√• er en ung personer, der starter med PB klinisk set klart p√• en vej mod krydshormoner.

Evidensgrundlag til st√łtte for brugen af pubertetsblokkere til k√łnsdysfori

69. Klagerne h√¶vder, at behandlingen af PB til GD korrekt beskrives som (1) eksperimentel (2) en behandling med en meget begr√¶nset evidensbase og (3) som en meget kontroversiel behandling. Klagerne er afh√¶ngige af vidneerkl√¶ringer fra en r√¶kke utvivlsomt eksperter inden for forskellige relevante omr√•der og fra akademiske institutioner i Storbritannien, USA, Sverige og Australien, der henviser til den kontroversielle karakter af behandlingen og dens begr√¶nsede evidense st√łtte.

70. Det er imidlertid ikke domstolens rolle at bed√łmme den v√¶gt, der juridisk till√¶gges de forskellige eksperter. Efter vores mening beviserne fra den indklagede og den evidensbase, indklagede st√łtter sig til ved brug af PB. I USA er behandling af GD ikke en FDA-godkendt behandling, og derfor kan PB kun bruges “off label” [3]. Det forhindrer ikke l√¶ger, hverken i USA eller Storbritannien, i at bruge PB til dette form√•l, s√• l√¶nge deres anvendelse falder inden for l√¶gernes faglige ekspertise. Professor Butler forklarede, at det er meget almindeligt, at p√¶diatriske l√¶gemidler bruges off label, og at denne faktor ikke p√• nogen m√•de g√łr behandlingen eksperimentel.

71. Manglen på et solidt evidensgrundlag for deres anvendelse fremgår imidlertid af det meget begrænsede offentliggjorte materiale med hensyn til effektiviteten af behandlingen, men det måles dog.

72. Paul Jenkins, administrerende direkt√łr for sags√łgte sagde:

“… det er korrekt, at nogle l√¶ger [hos trusten] i de senere √•r har fremf√łrt bekymring om brugen af GnRHa til unge mennesker, der har k√łnsdysfori. Faktisk har nogle p√• forskellige m√•det opfordret trusten til at √¶ndre dens praksis. Vi er meget opm√¶rksomme p√•, at emnet k√łnsdysfori rejser komplekse sp√łrgsm√•l, og at mange har st√¶rke meninger om det.”

73. Evalueringsdokumentet om den tidlige interventionsstudie ved GIDS, der er omtalt i afsnit 25 ovenfor, giver noget (omend begr√¶nset) materiale om resultatet af unders√łgelsen. Det opsummerede et m√łdepapir pr√¶senteret af Dr. Carmichael og Professor Viner i 2014 (men ikke offentliggjort i et peer review tidsskrift ) som f√łlger:

“De rapporterede kvalitative data om de tidlige resultater fra 44 unge, der fik tidlig pubertetundertrykkelse. Det bem√¶rkede, at 100 % af de unge erkl√¶rede, at de √łnskede at forts√¶tte med GnRHa, at 23 (52 %) rapporterede om en forbedring af hum√łret siden starten af blokkeringen, men at 27 % rapporterede om et fald i hum√łret. Noterede sig, at der ikke var nogen generel forbedring i hum√łr eller psykologisk velv√¶re ved hj√¶lp af standardiserede psykologiske tiltag.” (Fremh√¶velse (fed skrift) tilf√łjet)

74. Fru Morris har anf√łrt, at det ikke tilkommer denne ret at afg√łre kliniske uenigheder mellem eksperter om effektiviteten af en behandling. Vi er enige. Det er et sp√łrgsm√•l for de relevante NHS og regulerende organer at f√łre tilsyn med og beslutte. Men i hvilken grad behandlingen er eksperimentel og endnu ikke har en ukendt indvirkning, g√•r det til det kritiske sp√łrgsm√•l om, hvorvidt en ung person kan have tilstr√¶kkelig forst√•else af risici og fordele til at v√¶re lovligt at give sit samtykke til denne behandling.

Udholdenhed

75. Klagerne h√¶vder, at der er god dokumentation for, at tilstanden for en betydelig del af de unge, der oplever GD, l√łser sig gennem ungdoms√•rene uden behandling med PB. Desuden tjener PB til at √łge sandsynligheden for GD og kan som s√•dan v√¶re positivt skadelig for barnets eller den unges langsigtede helbred. If√łlge DSM5: “hos f√łdselsm√¶nd varierer vedvarende [k√łnsdysfori] fra 2,2 % til 30 %. Hos f√łdselskvinder varierer det fra 12 % til 50 %.” Disse tal skal tages med en vis forsigtighed, fordi det kan v√¶re, at den gruppe, hvis vedvarenhed blev taget i betragtning i disse statistikker, var yngre og med mindre klart etableret GD end de unge, der bliver behandlet hos GIDS.

76. Den hollandske unders√łgelse h√¶vdede, at unge, der viser etableret GD, sj√¶ldent identificerer sig som deres biologiske k√łn. Professor Hruz foreslog, at der kan v√¶re to grunde til dette. Det kan v√¶re, at l√¶gerne stillede sunde diagnoser om vedvarende GD. Alternativt kan det v√¶re, at selve diagnosen og behandlingsforl√łbet, der bekr√¶ftede, at diagnosen (dvs. b√•de k√łnsbekr√¶ftende psykoterapi og brugen af PB) forst√¶rkede f√łlelsen af identificere sig som det modsatte k√łn og forst√¶rkede de unges √łnske om k√łnsskifte mere, end det ville v√¶re sket, hvis der havde v√¶ret en anden diagnose og behandling.

77. Som allerede n√¶vnt er det ikke vores opgave at tr√¶ffe afg√łrelse om grundene til GD‘s vedholdenhed eller ej. Imidlertid fremh√¶ver karakteren af dette emne den meget komplekse og us√¶dvanlige karakter ved denne behandling og den store vanskelighed, det er at forst√• den fulde betydning for den enkelte unge. Kort sagt kan behandlingen underst√łtte GD‘s vedholdenhed under omst√¶ndigheder, hvor det i det mindste er muligt, at GD uden denne behandling ville l√łse sig selv.

AFSNIT B: BEVIS FOR KRAVERNE OG ANDRE INDIVIDUER

78. Den f√łrste sags√łger blev f√łdt som kvinde. I sin vidneerkl√¶ring i denne sag redegjorde hun for sin oplevelse af at blive ordineret PB og derefter krydshormoner. Det skal bem√¶rkes, at nogle af detaljerne vedr√łrende hendes behandling og de oplysninger, hun fik (hos GIDS og den f√łrste sags√łgte), bestrides. Denne sag er en domstolspr√łvelse af GIDS-politikken, ikke en erstatningsprocedure, der vedr√łrer de specifikke kendsgerninger omkring den f√łrste sags√łgeres behandling, og det er derfor ikke n√łdvendigt at l√łse nogen faktisk tvist. Vi registrerer blot den f√łrste ans√łgeres konto. Hun beskriver en meget traumatisk barndom. Fra hun var 4 eller 5 √•r, udviste hun k√łnsoverensstemmelse og f√łlte sig mere tiltrukket af mandspil og mandet√łj. Hun f√łlte sig meget fremmedgjort p√• gymnasiet og tog p-piller for at stoppe menstruationen. Hun f√łlte v√¶mmelse ved sin krop og blev deprimeret og meget √¶ngstelig. Fra hun var 14 √•r begyndte hun aktivt at s√¶tte sp√łrgsm√•lstegn ved sin k√łnsidentitet og begyndte at se YouTube-videoer og s√łge p√• internettet om k√łnsidentitetsforstyrrelse og k√łnsskiftesprocessen. Hun sagde: “Jeg troede, at jeg endelig havde fundet svaret p√•, hvorfor jeg f√łlte mig s√• maskulin, ubehag ved min kvindelige krop, og hvorfor jeg meget hellere i fysisk udtryk og interesser ville ligne en stereotyp dreng end en stereotyp pige.”

79. Da hun var 15 √•r, blev hun – den f√łrste sags√łger – henvist til GIDS. Da hun var p√• den lokale Children and Adolescent Mental Health Services clinic, huskede hun: “psykiateren fors√łgte at tale om k√łnsspektret p√• en m√•de som at overtale mig til ikke at forf√łlge en medicinsk transition. Jeg tog dette som en udfordring om, hvor seri√łs jeg var med mine f√łlelser, og hvad jeg √łnskede, og det fik mig til endnu mere at √łnske at transitionere. Nu ville jeg √łnske, at jeg havde lyttet til hende.” Hun blev f√łrst set hos GIDS i 16√•rs alderen og havde et antal samtaler fordelt p√• 1 √•r og 9 m√•neder. Hun blev henvist til UCLH i juni 2013 og begyndte behandling med PB efter tre samtaler. Hun fik forklaring om behandlingens indvirkningen p√• hendes fertilitet, men hendes prioritet var at g√• videre til behandling med testosteron. Hun sagde, at hun som 16’√•rig ikke t√¶nkte p√• b√łrn, og under alle omst√¶ndigheder var √¶gdeponering ikke tilg√¶ngelig hos NHS.

80. I april 2014 blev hun henvist til en Gender Identity Clinic for voksne for at dr√łfte kirurgi. Hun “visualiserede mig selv som en h√łj, fysisk st√¶rk ung mand, hvor der stort set ikke var nogen forskel mellem mig og en biologisk dreng.” Efter p√•begyndelse af behandling med testosteron ved 17-√•rs alderen begyndte √¶ndringerne i hendes krop hurtigt: disse √¶ndringer omfattede √¶ndring af k√łnsorganerne, hendes stemme blev dybere og hun fik ansigts- og kropsbeh√•ring. Hun var i behandling med testosteron i tre √•r, men begyndte i stigende grad at tvivle p√• transitionsforl√łbet:

“27. Jeg begyndte at f√• min f√łrste alvorlige tvivl om transitionen. Denne tvivl blev fremkaldt f√łrste gang, jeg virkelig bem√¶rkede hvor fysisk, jeg som en biologisk kvinde var forskellig fra m√¶nd p√• trods af, at testosteron l√łber gennem min krop. Der var ogs√• mange oplevelser, jeg ikke kunne forholde mig til, n√•r jeg havde samtaler med m√¶nd, p√• grund af at v√¶re biologisk kvindelig og socialiseret i samfundet som en pige. Der var en uudtalt “kode” meget af den tid, som jeg f√łlte, at jeg manglede. Jeg kan huske, at jeg p√• det tidspunkt fortalte en n√¶r mandlig ven om disse overgangs-tvivl, som svarede ved at fort√¶lle mig, at jeg var fjollet, og jeg troede p√• ham. Dette blev forst√¶rket af de onlinefora, som jeg gennems√łgte, hvor konsensus var, at de fleste transk√łnnede personer er i tvivl, og at det er en normal del af transitionen, s√• tvivlen b√łr ignoreres. Jeg fortsatte og skubbede tvivlen langt bag i mit sind, og der opstod ikke mere tvivl ind et stykke tid.”

81. På trods af denne tvivl fik hun en dobbelt mastektomi, da hun var 20 år. I året efter dette:

“31. … Jeg begyndte at indse, at den vision, jeg havde som teenager om at blive mand, strengt taget var en fantasi, og at det ikke var muligt. Min biologiske make-up var stadig kvinde, og den viste, uanset hvor meget testosteron der var i mit system, eller hvor meget jeg ville g√• i gymnastik. Jeg blev opfattet som en mand af samfundet, men det var ikke nok. Jeg begyndte bare at se en kvinde med sk√¶g, og det var det, jeg var. Jeg f√łlte mig som et bedrageri, og jeg begyndte at f√łle mig mere tabt, isoleret og forvirret, end jeg gjorde, da jeg gjorde f√łr transitionen.”

82. Hun beskrev, at hun s√• virkeligheden i √łjnene ved at skulle tage en regelm√¶ssig dosis medicin resten af sit liv for at opretholde sit mandlige udseende; og behovet for at f√• en hysterektomi, hvis hun ville forblive mand p√• grund af svind af l√¶gemsv√¶v i sine reproduktive organer, hvis hun fortsatte med at tage testosteron.

83. Fra januar 2019 stoppede den f√łrste sags√łger med at tage testosteron. Hun √łnsker nu at identificere sig som kvinde og s√łger at √¶ndre sit juridiske k√łn tilbage til det, der er angivet p√• hendes oprindelige f√łdselsattest. Hun sagde:

“39. … Det er f√łrst for nylig, at jeg er begyndt at t√¶nke p√• at f√• b√łrn, og hvis det nogensinde er muligt, er jeg n√łdt til at leve med det faktum, at jeg ikke vil v√¶re i stand til at amme mine b√łrn. Jeg tror stadig ikke, at jeg fuldt ud har bebearbejdet, at jeg var n√łd til at f√• fjernet mine bryster, og hvor voldsomt det virkelig var. Jeg tog en skarp beslutning som teenager (som mange teenagere g√łr) for at pr√łve at finde tillid og lykke, men nu vil resten af mit liv v√¶re negativt p√•virket. Jeg kan ikke omg√łre nogen af de fysiske, mentale eller juridiske forandringer, jeg har gennemg√•et. Transsitionen var en meget midlertidig og overfladisk l√łsning p√• et meget komplekst identitetssp√łrgsm√•l.”

84. Sags√łgte har anf√łrt, at den f√łrste sags√łger efter et stort antal konsultationer (mindst 10) havde f√•et de bedst mulige informationer, og at hun var Gillick kompetent til at tr√¶ffe beslutningen om at tage PB. Den sags√łgte fremlagde endvidere vidneerkl√¶ringer fra en r√¶kke b√łrn og unge, der st√¶rkt st√łtter den behandling, de har modtaget.

85. J er en 20-√•rig transmand, der i 2012 som 12-√•rig modtog PB efterfulgt af krydshormoner i 2015. Han beskrev, hvordan han fra en tidlig alder f√łlte et st√¶rkt behov for at blive dreng, og hvordan han blev mobbet i skolen for sin opf√łrsel. Han fandt begyndelsen af den kvindelige pubertet forf√¶rdelig og uudholdelig. Efter en r√¶kke konsultationer hos GIDS fik han ordineret PB som 12-√•rig.

86. If√łlge J fik han den bedst mulige information fra klinikerne ved GIDS om fordelene og ulemper ved behandlingen. Klinikerne udfordrede st√¶rkt hans √łnske om transition og om, hvorfor han havde valgt at udtrykke sin k√łnsidentitet som mand. Han blev r√•dgivet med hensyn til indvirkningen p√• fertiliteten, hvis han valgte at g√• videre til krydshormoner og kirurgi. Han sagde: “Jeg tog beslutningen om at forts√¶tte med pubertetsblokkere at s√łge om √¶gdeponering. Det var en vanskelig beslutning at tage, fordi jeg ikke vidste, om jeg ville have biologiske b√łrn i voksenalderen, men jeg var sikker p√•, at jeg aldrig ville v√¶re gravud og f√łde et barn. I sidste ende tog jeg beslutningen, fordi jeg havde en d√•rlig livskvalitet og uden √łjeblikkelig behandling f√łlte jeg slet ikke, at jeg havde en fremtid.” Han siger: “Vi diskuterede sex, og jeg fortalte dem, at jeg vemmedes ved tanken om sex. Jeg vidste, at jeg ikke ville v√¶re i stand til at have et seksuelt forhold som voksen s√• forkert min krop var dannet.” Han afsluttede sin vidneerkl√¶ring med at sige, at han er taknemmelig for, at udvikling en af hans pubertet blev stoppet, da den fjernede den lidelse, der var for√•rsaget af hans udvikling, men han √łnsker, at PB blev startet tidligere, hvilket senere ville have forhindret behovet for brystkirurgi.

87. S er en 13-årig transdreng, der er på ventelisten hos GIDS. Han fik at vide, at han skulle vente i cirka 24 måneder for at blive tilset, og sammen med sine forældre besluttede han at konsultere en privat udbyder, GenderGP, hvor han har fået ordineret PB. Vi bemærker på dette tidspunkt, at den pågældende læge blev fjernet fra fagregisteret og nu fungerer uden for United Kingdom. S sagde i sin vidneforklaring:

“13. … Jeg har ikke rigtig t√¶nkt p√• for√¶ldreskab – jeg er blevet spurgt om det af den k√łnsidentitetsspecialist, jeg har n√¶vnt, men jeg har bare ingen id√© om, hvad jeg i fremtiden vil t√¶nke. Jeg har ikke haft et romantisk forhold, og det er bare ikke noget, der virkelig er p√• min radar i √łjeblikket.”

88. N, en 18-årig transkvinde, som fik ordineret PB, da hun var 17 år gammel sagde:

“12. Behandlingen med hormonblokkere kan meget vel have reddet mit liv. I den periode i mit liv, hvor jeg fik ordineret dem, blev min mentale sundhed spiralformet p√• grund af min dysfori, og det p√•virkede mit daglige liv, l√¶ring og sociale interaktioner. Mens de f√łrste injektioner af gonapeptyl var langsomme om at give effekt, begyndte de til sidst at lindre min dysfori p√• meget reelle m√•der. Jeg m√•tte barbere mindre, og jeg beh√łvede ikke l√¶ngere at v√¶re bange for udvikling af min pubertet. Jeg havde den n√łdvendige tid til at t√¶nke over min situation og beslutte mig for yderligere handlinger. Dette hjalp ogs√• min mentale sundhed, da det generelt gav mig betydeligt f√¶rre problemer, s√• jeg kunne fokusere og koncentrere mig om aspekter i mit liv sammen med min k√łnsidentitet snarere end min frygt for pubertet og udvikling, der overg√•r alt andet i mit liv.”

89. Den anden sags√łger, fru A, er mor til en 15-√•rig pige, der har ASD. Datteren har en historie om mental sundhed og adf√¶rdsm√¶ssige problemer. Hun “er desperat efter at l√łbe v√¶k fra alt, der gjorde hende til kvinde” og er blevet henvist til CAMHS (Child and Adolescent Mental Health Services). Fru A er meget bekymret for, at hendes datter vil blive henvist til GIDS og ordinerede PB. Dog er datteren i √łjeblikket ikke henvist til GIDS, og under hensyntagen til sags√łgtes nuv√¶rende praksis ville den ikke opfylde kriterierne for PB, fordi hendes for√¶ldre ikke ville st√łtte denne behandling. Fru A’s interesse i denne handling er derfor stort set teoretisk.

AFSNIT C: INDGIVELSER

90. Sags√łgernes prim√¶re p√•stand er, at b√łrn eller unge under 18 √•r ikke er i stand til at give samtykke til behandling med PB. Deres sekund√¶re p√•stand er, at oplysningerne fra sags√łgte og den interesserede part er vildledende og utilstr√¶kkelige til at danne grundlag for et informeret samtykke. I deres erkl√¶ring om problemer anbringer sags√łgerne sp√łrgsm√•let et om oplysningernes tilstr√¶kkelighed og sp√łrgsm√•l to, om b√łrn og unge er i stand til at give samtykke. Efter vores opfattelse skal det f√łrste sp√łrgsm√•l v√¶re, om Gillick-kompetence kan opn√•s, og det sekund√¶re eller alternative sp√łrgsm√•l, om den information, der gives, er tilstr√¶kkelig. Vi behandler argumenterne i den r√¶kkef√łlge.

91. Hr. Hyam rejste ogs√• et tredje sp√łrgsm√•l (i det mindste skriftligt). Dette var et anbringende om, at hvis en ung person under 18 √•r ordineres PB, skal deres sag henvises til Court of Protection. I mundtlige argumenter accepterede han, at da Court of Protection en vedt√¶gt, havde den ikke nogen kompetence til at overveje s√•danne henvisninger. Vi mener, at substansen i forhold tre falder inden for beskrivelserne af forhold et.

92. Hr. Hyam understregede, at sags√łgerne ikke satte sp√łrgsm√•lstegn ved, at GD eksisterede. De stillede heller ikke sp√łrgsm√•lstegn ved, at det kunne for√•rsage ekstrem lidelse, eller at PB aldrig skulle gives til mennesker under 18 √•r, eller at det aldrig var i deres bedste interesse, at det blev ordineret. Det centrale sp√łrgsm√•l var, om dem under 18 √•r kunne give informeret samtykke.

93. Hr. Hyam h√¶vdede, at et barn, der stadig gennemg√•r puberteten, ikke er i stand til korrekt at forst√•, hvad PB er eller deres virkning og ikke kunne afveje konsekvenser og bivirkninger korrekt. Han pegede p√• forklaringer fra enkeltpersoner, herunder dem, der blev fremsat p√• vegne af sags√łgte, for at vise, at b√łrn i denne alder ikke kan forst√• konsekvenserne af forhold som tab af evnen til at f√• orgasme, det potentielle behov for at konstruere en neovagina eller tab af fertilitet. Han h√¶vdede, at brugen af PB til at behandle GD ikke har et tilstr√¶kkeligt evidensgrundlag til at underst√łtte det og derfor korrekt b√łr beskrives som eksperimentel behandling. Der er evidens for, at PB kan have betydelige bivirkninger, og der er st√¶rk evidens for, at n√•r et barn begynder p√• PB, vil de forts√¶tte med krydshormoner, hvilket vil medf√łre irreversible √¶ndringer i barnets krop med livslang medicinsk, psykologisk og f√łlelsesm√¶ssig indvirkning p√• barnet. Han stoler p√• den skade, der potentielt er for√•rsaget p√• disse s√•rbare unge, som det fremg√•r af vidneforklaringen fra den f√łrste sags√łger.

94. Han h√¶vdede, at r√•dgivningen til b√łrnene og de unge er vildledende, fordi de f√•r at vide, at PB er fuldt reversible, n√•r de nuv√¶rende beviser for reversibilitet eller de langsigtede konsekvenser af behandlingen er begr√¶nsede og uklare. Han sagde endvidere, at virkeligheden er, at PB baner vejen til behandling med krydshormoner, som har irreversible p√•virkninger. Yderligere informerer GIDS ikke barnet om, at der ikke er nogen dokumenterede fordele ved denne behandling – hverken fysisk eller psykisk. Oplysningerne er vildledende med hensyn til PB reversibilitet, deres form√•l og deres fordele.

95. Under disse omst√¶ndigheder henstillede han, at retten burde h√¶lde sig til Court of Protections i dens Practice Guidance (Protection: Serious Medical Treatment) [2020] 1 WLR 641, der beskriver beslutningerne om medicinsk behandling, hvor en ans√łgning skal indgives til Court of Protections.

96. Paragraf 10 og 11 i denne vejledning angiver:

“10. I alle situationer, der ikke handler om livsbevarende behandling, men involverer de alvorlige forhold om en persons rettigheder under EMRK, er det:

“h√łjst sandsynligt, at de fleste fagfolk hvis ikke alle, der st√•r over for en beslutning om at tage dette skridt, vil konkludere, at det er hensigtsm√¶ssigt at henvende sig til retten for at lette en omfattende analyse af [kapacitet og] bedste interesse med [personen] har fordel af juridisk repr√¶sentation og uafh√¶ngig ekspertr√•dgivning.”

Dette vil være tilfældet, selv når der er enighed mellem alle dem, der har interesse i personens velfærd.

11. Eksempler p√• tilf√¶lde, der kan falde ind i afsnit 10 ovenfor, vil omfatte, men er ikke begr√¶nset til: (a) hvor det prim√¶re form√•l med en medicinsk procedure eller behandling er sterilisering; (2) hvor en medicinsk behandling foresl√•s udf√łrt p√• en person, der mangler evnen til at give sit samtykke til behandlingen, hvor behandlingen har til form√•l at donere et organ, knoglemarv, stamceller, v√¶v eller kropsv√¶ske til en anden person; (3) en behandling om skjult at inds√¶tte en pr√¶ventionsenhed eller andre former for pr√¶vention; (4) hvor det foresl√•s, at der gennemf√łres en eksperimentel eller fornyende behandling; (5) en sag, der involverer et v√¶sentligt etisk sp√łrgsm√•l i et upr√łvet eller kontroversielt medicinsk omr√•de.”

97. Sags√łgte og den f√łrste og anden intervenient fremf√łrer sammen f√łlgende. Fru Morris h√¶vdede, at den omsorg og behandling, der blev givet hos GIDS, faldt inden for vilk√•rene i den servicespecifikation, der var fastlagt af NHS England (NHSE) som kr√¶vet i overensstemmelse med de internationale rammer hos WPATH og Endocrine Society og af de nationale lovgivningsm√¶ssige rammer for General Medical Council og Care Quality Commission. NHSE foretager i √łjeblikket en gennemgang af effektiviteten af behandlingen for GD (Cass Review), som vil blive rapporteret med tiden, og dens resultater vil blive afspejlet i servicespecifikationen.

98. Hun argumenterede for, at processen ved GIDS var “dybt Montgomery-kompatibel” (dvs. at den opfyldte kravene om informeret samtykke som identificeret af h√łjesteret i sagen Montgomery v Lanarkshire Health Board [2015] AC 1430) under hensyntagen til de hyppige konsultationer, dr√łftelser og tilvejebringelse af detaljerede, men aldersm√¶ssige oplysninger. Det “store flertal” af de b√łrn, der henvises til PB, er 15 √•r eller √¶ldre, sagde hun, og de givne oplysninger varierer afh√¶ngigt af barnets eller den unge persons alder og modenhed. Hvor vurderingen er, at individet i f√łrste omgang ikke er Gillick kompetent, tager det tid at se, om deres forst√•else udvikler sig, og kompetence kan opn√•s. De oplysninger, der gives, er, hvad der er fremtr√¶dende for den enkelte i den alder.

99. Hvad ang√•r dem mellem 16 og 18 √•r fremf√łrte hun, at hvis den unge person, for√¶ldrene og l√¶gerne er enige, s√• er der ikke nogen alvorlige problemer, og retten har ingen kompetence.

100. Hr. McKendrick h√¶vdede for den f√łrste og anden intervenient, at barnet eller den unge ikke beh√łvede at forst√• krydshormoners indvirkning p√• deres fertilitet, fordi det ikke skal besluttes p√• tidspunktet for ordinationen af PB. PB gav plads til, at personen kunne t√¶nke p√• yderligere faser. I passende tilf√¶lde kunne en f√łdselspige eller ung persons √¶g deponeres for at bevare deres fertilitet. Den kritiske ting for barnet var, at han/hun havde GD, og at der ikke var nogen alternativ fysisk behandling til PB. N√•r barnet eller den unge person kom til Endocrine Clinic p√• trusten, var der ingen alternativ psykologisk behandling tilg√¶ngelig, fordi det var et anliggende inden for GIDS, og GIDS havde henvist barnet til PB, selvom der l√łbende gives psykologisk behandling sammen behandling med PB hos GIDS. Derfor stod trustens l√¶ger over for et barn med akut lidelse uden alternative behandlingsmuligheder. Form√•let med behandlingen var at lindre lidelsen, og if√łlge McKendrick var n√•et.

101. P√• sp√łrgsm√•l fra domstolen om, hvilken evidens der var for, at PB virkelig n√•ede form√•let med at afhj√¶lpe lidelser i lyset af manglen p√• offentliggjort forskning, pegede hr. McKendrick p√• oplysninger fra erfarne endokrinologer i begge trusterne, der kunne se de reelle fordele af behandlingen.

102. Ligesom fru Morris sagde hr. McKendrick, at den nuværende praksis ikke kun var at gå videre med forældrenes samtykke. Han argumenterede dog, at hvis barnets samtykke var ugyldigt, ville behandlingen fortsat være lovlig, hvis forældrene havde givet samtykke.

103. Den tredje intervenient er Transgender Trend Ltd., en organisation, der leverer evidensbaseret information og ressourcer til for√¶ldre og skoler vedr√łrende b√łrn med GD. Fru Davies-Arai er direkt√łr for denne organisation, og hun har indgivet en vidneerkl√¶ring i denne sag. Hun redegjorde for bekymring over manglen p√• evidens for PB virkning og effektivitet og i forhold til hvilke patienter det mest sandsynligt vil hj√¶lpe. Meget af hendes erkl√¶ring fokuserede p√• stigningen i henvisninger til GIDS for teenagere f√łdt som piger og de kulturelle faktorer, herunder materiale p√• internettet og sociale medier, som kan spille en rolle i dette. Hun sagde, at GIDS ikke tilbyder unge mennesker med GD en r√¶kke m√•der at fortolke deres oplevelser p√•, og GIDS-vejen tilbyder en minimal udfordring af den unges tro og ideer.

104. Hr. Skinner p√• vegne af Transgender Trend sagde, at sagen var s√¶rlig vigtig, fordi den vedr√łrte statens bevidste levering af l√¶gebehandling til b√łrn og unge, der kan for√•rsage skade. Retten b√łr v√¶re p√•passelig med at sikre, at s√•rbare b√łrn, for eksempel dem med ASD, f√•r den fulde beskyttelse af loven.

AFSNIT D: LOVEN

105. I Gillick v West Norfolk og Wisbech Health Authority [1986] AC 112 overvejede House of Lords lovligheden af udenrigsministerens politik om at give r√•dgivning om pr√¶vention til b√łrn uden for√¶ldres samtykke. House of Lords fastslog med et flertal, at en l√¶ge lovligt kunne give r√•dgivning om pr√¶vention og behandling til en pige under 16, hvis hun havde tilstr√¶kkelig modenhed og intelligens til at forst√• arten og konsekvenserne af den foresl√•ede behandling, og forudsat, at visse betingelser var opfyldt.

106. Lord Fraser på s. 169B-E sagde:

“For mig virker det som gr√¶nsende til det absurde, at en pige eller dreng i 15-√•rs alderen ikke effektivt kan give sit samtykke til for eksempel at f√• foretaget en l√¶geunders√łgelse af en eller anden triviel skade p√• hans krop eller endda at have en br√¶kket arm ordnet. Naturligvis skal for√¶ldrenes samtykke normalt sikres, men for√¶ldrene er muligvis ikke umiddelbart tilg√¶ngelige. Forudsat at patienten, hvad enten drengen eller en pige, er i stand til at forst√•, hvad der foresl√•s, og til at udtrykke sine egne √łnsker, ser jeg ingen god grund til at antage, at han eller hun mangler evnen til at udtrykke dem gyldigt og effektivt og til bemyndige den l√¶gen til at foretage unders√łgelsen eller give den behandling, som han r√•dgiver. N√•r alt kommer til alt kan en mindre√•rig under 16 √•r med visse begr√¶nsninger indg√• en kontrakt. Han eller hun kan ogs√• sags√łge, blive sags√łgt og afl√¶gge vidnesbyrd under ed.

Derfor mener jeg ikke, at en pige under 16 √•r mangler evnen til at give et gyldigt samtykke til r√•dgivning om eller behandling til svangerskabsforebyggelse alene p√• grund af sin alder.”

107. Lord Scarman på s. 186A-D sagde:

“Loven om for√¶ldre og barn vedr√łrer problemerne med v√¶ksten og modenheden af den menneskelige personlighed. Hvis loven skulle p√•l√¶gge processen med at “vokse op” faste rammer, hvor naturen kun kender en kontinuerlig proces, ville prisen v√¶re kunstighed og mangel p√• realisme p√• et omr√•de, hvor loven skal v√¶re f√łlsom over for menneskelig udvikling og social forandring. Hvis det anses for √łnskeligt med sikkerhed, er det bedre, at de stive afgr√¶nsninger, der er n√łdvendige for at opn√• det, fastl√¶gges ved lovgivning efter en fuldst√¶ndig overvejelse af alle relevante faktorer end af domstolene. Domstolene er jo begr√¶nset til det, der freml√¶gges af parterne, og det, der lovligt falder ind under dommerens kompetence. Medmindre og indtil Parlamentet skulle finde det hensigtsm√¶ssigt at gribe ind, b√łr domstolene fastl√¶gge et princip, der er fleksibelt nok til at opn√• retf√¶rdighed med baggrund i de s√¶rlige omst√¶ndigheder, der er fremf√łrt for domstolen.”

Og på s.189C-E:

“N√•r man anvender disse konklusioner til pr√¶ventionsr√•dgivning og -behandling, skal det husked, at der er meget en pige under 16 √•r skal forst√•, hvis hun skal have juridisk evne til at give samtykke til en s√•dan behandling. Det er ikke nok, at hun skal forst√• arten af r√•dgivningen: hun skal ogs√• have tilstr√¶kkelig modenhed til at forst√•, hvad det involveret. Der er moralske og familiem√¶ssige sp√łrgsm√•l, is√¶r om hendes forhold til sine for√¶ldre; langsigtede problemer forbundet med den f√łlelsesm√¶ssige indvirkning af graviditet og f√łdslen; og der er sundhedsrisici ved samleje i hendes alder, risici, som pr√¶vention kan mindskes, men ikke eliminere. Det f√łlger heraf, at en l√¶ge bliver n√łdt til at sikre sig, at hun er i stand til at vurdere disse faktorer, f√łr han trygt kan g√• ud fra, at hun har den juridiske kapacitet til at give samtykke til pr√¶vention. Som vejledningen fastl√¶gger, vil rigtige for l√¶gen normalt v√¶re, at han f√łrst fors√łger at overtale pigen til at tage sine for√¶ldre med til konsultation. Hvis hun afviser dette, b√łr l√¶gen kun ordinere pr√¶vention, hvis han er finder, at hendes omst√¶ndigheder er s√•dan, at han b√łr forts√¶tte uden for√¶ldrenes viden og samtykke.”

Og s. 191C-D:

“Sandheden kan meget vel v√¶re, at for√¶ldres og b√łrns rettigheder i dette f√łlsomme omr√•de er bedre beskyttet af de professionelle standarder inden for l√¶geprofessionen end af” a priori [4] “juridiske retningslinier om opdeling af evne og manglende evne til at give samtykke, da s√•danne generel retningslinjer helt sikkert vil medf√łre uretf√¶rdighed, modgang og sundhedsskade.”

108. Silber J betragtede i sagen R (Axon) mod Secretary of State for Health (Family Planning Association Intervening) [2006] QB 539 Gillick i sammenhæng med artikel 8 i De Forenede Nationers konvention om barnets rettigheder (UNCRC) og den stigende vægt på barnets autonomi. Han mente, at principperne i Gillick fortsatte med at gælde. Se paragraf 152.

109. Der er to tilf√¶lde, der vedr√łrer b√łrn p√• 16 √•r eller derover, som n√¶gtede l√¶gebehandling i situationer, hvor l√¶ger mente, at det var klinisk begrundet. Sp√łrgsm√•let i hver sag var, om retten alligevel kunne godkende behandlingen. Re W (a Minor) (Medical Treatment: Court’s Jurisdiction) [1993] Fam. 64, vedr√łrte en sag om en 16-√•rig pige med anoreksi, nerv√łs spisev√¶gring. Den lokale myndighed ans√łgte High Court om at give W medicinsk behandling uden hendes samtykke og imod hendes √łnske. W p√•ber√•bte sig afsnit 8 i Family Law Reform Act 1969, som siger:

“Afsnit 8 er i disse vilk√•r:

  1. Samtykke fra en mindre√•rig, der er fyldt 16 √•r, til enhver kirurgisk, medicinsk eller tandbehandling, der i mangel af samtykke vil udg√łre en overtr√¶delse af hans person, skal v√¶re s√• effektivt som det ville v√¶re, hvis han var voksen; og hvor en mindre√•rig i medf√łr af dette afsnit har givet et effektivt samtykke til enhver behandling, er det ikke n√łdvendigt at f√• samtykke til det fra den mindre√•riges for√¶lder eller v√¶rge. (2) I dette afsnit inkluderer “kirurgisk, medicinsk eller tandbehandling” enhver behandling, der udf√łres med henblik p√• diagnose, og dette afsnit g√¶lder for enhver procedure ved enhver behandling, da det h√łrer til behandlingen. (3) Intet i dette afsnit skal fortolkes som et ugyldigt samtykke, der ville have v√¶ret gyldigt, hvis dette afsnit ikke var vedtaget.”

110. Appelretten fastslog, at afsnit 8 ikke gav en mindre√•rig en absolut ret til at afg√łre, om hun ville modtage l√¶gebehandling eller ej, men beskyttede l√¶gen mod retssager for ulovlig behandling. Lord Donaldson analyserede Gillick og sagde, at Lord Scarman n√łdvendigvis ville have overvejet, at form√•let med afsnit 8 var at give l√¶ger, der behandlede barnet, et forsvar mod enten en anmeldelse om ulovlig behandling eller et civilretligt krav om erstatning. Se side 76G-H og 78D- F. Lord Donaldson beskrev effekten af afsnittet som en beskyttelse mod retssager, hvor 16-17-√•rige viser sig at v√¶re Gillick kompetente, men det bet√łd ikke, at en anden, der har for√¶ldremyndighed, ikke kan give samtykke til behandlingen.

111. Da han anvendte sin analyse af fakta i W’s sag, sagde Lord Donaldson p√• s. 80G81B:

“Jeg er ikke i tvivl om, at √łnsker fra et 16 eller 17-√•rigt barn eller af et endnu yngre barn, der er” Gillick kompetent “, er af st√łrste betydning b√•de juridisk og klinisk, men jeg tvivler p√•, om Thorpe J havde ret til at konkludere, at W havde tilstr√¶kkelig forst√•else til at give et informeret samtykke. Jeg siger ikke dette p√• grundlag af, at jeg betragter hendes tilgang som irrationel. Jeg mener personligt, at religi√łse eller andre overbevisninger, der udelukker enhver medicinsk behandling eller bestemte former for behandling, er irrationelle, men det g√łr ikke mindre√•rige med disse overbevisninger, mindre “Gillick kompetente”. De kan godt have tilstr√¶kkelig intelligens og forst√•else til fuldt ud at v√¶rds√¶tte den foresl√•ede behandling og konsekvenserne af deres afvisning af at acceptere behandlingen. Hvad der adskiller W fra dem, og hvad jeg med al respekt ikke synes, at Thorpe J tog tilstr√¶kkeligt med i sin betragtning (m√•ske fordi pointen ikke kom s√• tydeligt frem for ham som for os), er, at anoreksi er i stand til at √łdel√¶gge evnen til at tr√¶ffe et informeret valg. Det skaber en tvang til at afvise behandling eller til kun at acceptere behandling, som sandsynligvis er ineffektiv. Denne holdning er en del af sygdommen, og jo kraftigere sygdommen er, desto mere overbevisende kan s√•danne holdninger blive. Hvor den mindre√•riges √łnsker i sig selv er noget, som l√¶gerne med rimelighed anser for at skulle behandles i den mindre√•riges egen interesse, har disse √łnsker klart en meget reduceret betydning.”

112. Lord Donaldson konkluderede på s. 84A-B at:

“Ingen mindre√•rig har uanset alder magt til at n√¶gte samtykke til behandling for at tilsides√¶tte et samtykke til behandling fra for√¶ldremyndighedsindehaveren eller at argumentere mod et samtykke (fortiori [5]) fra retten. Ikke desto mindre er et s√•dant afslag en meget vigtig overvejelse i at tr√¶ffe kliniske afg√łrelser og for for√¶ldre og domstole i beslutningen om, hvorvidt de selv giver samtykke. Dens betydning √łges med den mindre√•riges alder og modenhed.”

113. Balcombe LJ p√• s. 87G-H var enig med Lord Donaldson i, at for√¶ldrene til en 16 og 17-√•rig bevarede retten til at samtykke til behandling, selvom hun ikke havde givet samtykke, og at retten kunne forts√¶tte med at ud√łve sin jurisdiktion. Nolan LJ gav ikke udtryk for, hvorvidt for√¶ldre kunne give samtykke til behandling, hvor barnet havde n√¶gtet, men mente, at retten under dets iboende jurisdiktion kunne forts√¶tte med at g√łre det. Han sagde p√• p. 94D-E:

“For at tage det et skridt videre, hvis barnets velf√¶rd er truet af en alvorlig eller overh√¶ngende risiko for, at barnet vil lide alvorligt og blive uopretteligt psykisk eller fysisk skadet, s√• har retten endnu en gang pligt til at gribe ind. Det g√łr ingen forskel, om risikoen opst√•r ved andres handling eller passivitet eller fra barnets handling eller passivitet. Der skal l√¶gges v√¶gt p√• barnets √łnsker, men retten er ikke bundet af dem. I det foreliggende tilf√¶lde var Thorpe J tilsyneladende tilfreds med de beviser, han havde fremlagt om, at der eksisterede en s√•dan risiko. Efter min vurdering var han fuldt berettiget til at tage dette synspunkt. Da sagen kom for denne domstol, var det umuligt at tage andre synspunkter. Af disse grunde vil jeg afvise appellen undtagen i det omfang, at jeg foretager den n√łdvendige √¶ndring af ordren fra Thorpe J.”

114. Vi blev f√łrt til to sager vedr√łrende anvendelse af Gillick i s√¶rligt vanskelige medicinske og etiske situationer, som er til hj√¶lp i den foreliggende sag. I sagen Re L (Medical Treatment: Gillick Competency) [1998] 2 F.L.R. 810 hr. Stephen Brown P. omtalte sagen om en 14-√•rig pige med en livstruende tilstand, der involverede muligheden for blodtransfusion. L var et Jehovas vidne og ville ikke acceptere blodtransfusionen. Retten beordrede, at den medicinske behandling skulle finde sted uden hendes samtykke. Den ekspertl√¶ge, der er udpeget af den officielle advokat, fremgav f√łlgende forklaring:

“Han g√łr opm√¶rksom p√•, at pigens beslutning om ikke at f√• blodtransfusion er baseret p√• en meget oprigtig, st√¶rkt fastholdt religi√łs tro i sit sind, som faktisk ikke egner sig til diskussion. Hendes holdning er dannet gennem hendes familie og deltagelse i Jehovas Vidners m√łder, hvor de alle st√łtter denne holdning. Han g√łr opm√¶rksom p√•, at der er forskel mellem en s√•dan holdning og den konstruktive formulering af en mening, som opst√•r med voksen erfaring. Det er naturligvis ikke sket i tilf√¶ldet med denne unge pige.”

115. Sir Stephen Brown konkluderede derefter på s. 813:

“Det er derfor hun uundg√•eligt har en begr√¶nset livserfaring, men det er p√• ingen m√•de en kritik af hende eller hendes opdragelse. Det er virkelig forfriskende at h√łre om b√łrn, der bliver opdraget med de fornuftige discipliner fra en velfungerende familie. Men det begr√¶nser n√łdvendigvis hendes forst√•else af forhold, der er s√• alvorlige som hendes nuv√¶rende situation. Det kan v√¶re, at hun p√• grund af sin tro er villig til at sige og mener, “Jeg er villig til at acceptere d√łden snarere end at f√• blodtransfusion”, men det er i dette tilf√¶lde helt klart, at hun ikke har v√¶ret i stand til at modtage alle de detaljer, som det ville v√¶re rigtigt og passende at have i tankerne, n√•r hun tr√¶ffer en s√•dan beslutning.

Jeg tror ikke, at denne unge pige i dette tilf√¶lde er “Gillick kompetent“. Jeg baserer det p√• alle den evidens, jeg har h√łrt. Hun er bestemt ikke “Gillick kompetent” i forhold til alle de n√łdvendige detaljer, som det ville v√¶re hensigtsm√¶ssigt for hende at kunne danne sig en holdning om.”

116. Sagen Re S (A Child) (Child Parent: Adoption Consent) [2019] 2 Fam 177 vedr√łrte ogs√• et barn under 16 √•r. I dette tilf√¶lde overvejede Cobb J, om en mor under 16 √•r var kompetence til at give sit samtykke til, at hendes baby skulle fjernes fra hende med henblik p√• bortadoption. Cobb J mente, at det var passende og nyttigt i forst√•elsen af Gillicks kompetence at l√¶se og l√•ne fra de relevante begreber og formuleringer i Mental Capacity Act 2005, opg v√¶re opm√¶rksom p√• nogle grundl√¶ggende forskelle, is√¶r, at antagelsen om kapacitet i afsnit 1, stk. 2 i denne lov ikke finder anvendelse, og der var ikke noget krav om nogen diagnostisk egenskab, som der er i ¬ß 2, stk. 1, i Mental Capacity Act 2005, jf. pr√¶mis 15,16 og 60.

117. I præmis 34 til 37 overvejede Cobb J, hvilken test han skulle anvende på de oplysninger, som S havde brug for for at forstå, og fremlagde derefter de oplysninger, der ville være relevante for den pågældende beslutning:

“34. Macur J anf√łrte i sagen LBL v RYJ og VJ [2011] 1 FLR 1279, pr√¶mis 24, at det ikke var n√łdvendigt for en beslutningstager at v√¶re i stand til at forst√• “alle de perifere detaljer”; i en sag om ophold og uddannelse fortsatte Macur J i punkt 58:

“Efter [ekspertens] opfattelse er det un√łdvendigt for hans beslutning om RYJ’s kapacitet, at hun skal forst√• alle detaljerne i erkl√¶ringen om s√¶rlige uddannelsesm√¶ssige behov. Det er un√łdvendigt, at hun skal v√¶re i stand til at l√¶gge v√¶gt p√• enhver overvejelse, der ellers ville blive anvendt til objektivt at formulere en beslutning i hendes “bedste interesse”. Jeg er enig i hans fortolkning af testen i afsnit 3, som betyder, at den person, der vurderes, skal forst√• og v√¶gte de vigtige detaljer, der er relevante for den beslutning, der skal tr√¶ffes. At vurdere anderledes ville stille st√łrre krav til RYJ end andre p√• hendes kronologiske alder/forholdsvis modenhed og ubestridte kapacitet.”

35. P√• samme m√•de bem√¶rkede Baker J i sagen H v A Local Authority [2011] EWHC 1704 kl. [16 (xi)]: “domstolene skal passe p√• ikke at kr√¶ve en for h√łj test af kapacitet for at afg√łre sp√łrgsm√•l s√•som om ophold, fordi det ville risikere at diskriminere personer, der lider af et psykisk handicap.”

36. Selvom det ikke er citeret i argumentet, minder jeg yderligere mig selv om bem√¶rkningerne fra Chadwick LJ i appelretten i sagen Masterman-Lister v Brutton & Co (nr. 1 og 2) [2003] 1 WLR 1511, pr√¶mis 79: “en person b√łr ikke holdes ude af stand til at forst√• de oplysninger, der er relevante for en beslutning, hvis han i store tr√¶k og i et simpelt sprog kan forst√• forklaringen om disse oplysninger… “S√• siger fru. Dolan, det er ikke n√łdvendigt for S at forst√• alt det perifere og de mindre betydningsfulde oplysninger i formularen for godkendelses af adption for at blive erkl√¶ret kapabel. Hun har heller ikke brug for fuldt ud at forst√• de juridiske forskelle mellem fjernelse af barnet efter en myndighedsafg√łrelse om bortadoption eller ved en frivillig bortadoption. Fru Dolan st√łtter sig i denne forbindelse p√• sagen re A (Adoption: Agreement: Procedure) [2001] 2 FLR 455, para 43, hvor Thorpe LJ bem√¶rker, at forskellene mellem en frivillig bortadoption og myndighedsbeslutning om bortadoption er “komplekse i deres indbyrdes forhold, og det kan ikke forventes, at socialarbejdere skal have en fuldst√¶ndig forst√•else af sondringen mellem de to begreber eller altid kan forklare deres klienter klienterne”. Hvis det ikke forventes, at socialarbejdere forst√•r kompleksiteten i lovgivningen (eller tidligere versioner af lovgivningen) eller n√łjagtigt forklarer forskellen for de for√¶ldre, som de arbejder sammen med, sp√łrger Dolan, hvorfor skal det s√• forventes, at en person under 16 √•r kan forst√• det for at kunne erkl√¶res kapabel?

37. Derfor h√¶vder den lokale myndighed, at de vigtige eller “tilstr√¶kkelige” informationer, som skal forst√•s af en adoptant, der ikke kender barnet i forvejen, er begr√¶nset til de grundl√¶ggende juridiske konsekvenser ved adoptionen. De faktorer, der dr√łftes under h√łringen, inkluderer: (1) dit barn vil f√• nye juridiske for√¶ldre og vil ikke l√¶ngere juridisk v√¶re din s√łn eller, (2) adoption er endelig og ikke-reversibel; (3) under processen vil andre mennesker (herunder socialarbejdere fra adoptionsbureauet) tr√¶ffe beslutninger for barnet, herunder hvem der kan se barnet, og hos hvem barnet skal bo sammen med; (4) du kan f√• juridisk r√•dgivning, hvis du √łnsker det, f√łr du tr√¶ffer beslutningen; (5) barnet vil bo hos en anden familie for evigt; du vil (sandsynligvis) ikke v√¶re i stand til at v√¶lge adoptanterne; (6) du vil ikke have ret til at se dit barn eller have kontakt med dit barn; det er meget sandsynligt, at direkte kontakt med dit barn oph√łrer, og at enhver indirekte kontakt vil v√¶re begr√¶nset; (7) barnet kan senere spore dig, men kontakt genoprettes kun, hvis barnet √łnsker det; (8) der er generelt to faser ved adoption; barnet anbringes hos en anden familie med henblik p√• adoption adoption og den formelle adoption (9) i en begr√¶nset periode kan du skifte mening; n√•r f√łrst barnet er anbragt med henblik p√• adoption, er din ret til at skifte mening begr√¶nset og fortabes helt, n√•r adoptionen er gennemf√łrt.”

118. Cobb Js konklusioner var disse:

“60 … Det f√łlger heraf, at for at opfylde Gillick-testen i denne sammenh√¶ng b√łr adoptanenten v√¶re i stand til at udvise “tilstr√¶kkelig” forst√•else af de”v√¶sentlige” fakta omkring adoption; hun skal skulle forst√• det v√¶sentlige “transaktionens natur og kvalitet” (per Munby J in Sheffield City Council v E [2005] Fam 326, para 19) og b√łr ikke v√¶re bekymret for de perifere forhold.

61. Det vil dog v√¶re n√łdvendigt for den kompetente adoptant at demonstrere en “fuld forst√•else” af de v√¶sentlige implikationer ved adoption, n√•r hun gennemf√łrer sin beslutning, for at den uafh√¶ngige person fra CAFCASS bliver overbevist om, at samtykket er gyldigt. Hvis der gives samtykke i henhold til ¬ß 19 og/eller ¬ß 20 i loven fra 2002, er det n√łdvendigt, at en formular underskrives, selvom det ikke er i det n√łjagtige format, der er beskrevet i Practice Direction 5A. Jeg accepterer, at ved p√• et forhold, der er s√• v√¶sentligt og livs√¶ndrende som adoption, er der en st√łrre forpligtelse til at sikre, at barnet forst√•r og er i stand til at v√¶gte informationen, end hvis beslutningen var af mindre st√łrrelse: Se Baker J i sagen CC v KK and STCC [2012] COPLR 627, para 69. Dette synspunkt er i overensstemmelse med Mental Capacity Act 2005 Code of Practice, som i afsnit 4.19 bestemmer:

“En person har muligvis brug for mere detaljerede oplysninger eller adgang til r√•dgivning afh√¶ngigt af den beslutning, der skal tr√¶ffes. Hvis en beslutning kan have seri√łse eller alvorlige konsekvenser, er det endnu vigtigere, at en person forst√•r de oplysninger, der er relevante for beslutningen.””

119. Ved fastl√¶ggelsen af niveauet af forst√•elsen af, at barnet skal give samtykke til PB, tillagde hr. Hyam afg√łrelsen fra h√łjesteret i sagen Montgomery v Lancashire Health Board v√¶sentlig betydning. Sagen vedr√łrte en sag om uagtsomhed anlagt af en mor p√• vegne af sit barn. Barnet blev afvist som f√łlge af komplikationer under f√łdslen, og moderen argumenterede for, at hun skulle have f√•et r√•dgivning om muligheden for at f√łde ved kejsersnit. Det centrale sp√łrgsm√•l til nuv√¶rende form√•l var de informationer, som l√¶gen beh√łvede for at fastsl√•, at hun havde givet informeret samtykke til behandlingen.

120. Lord Kerr redegjorde for de krav, der stilles til en l√¶ge om at give oplysninger om risici for skade ved behandling med f√łlgende vilk√•r i punkt 87:

“En voksen person med sundt sind har ret til at beslutte, hvilken, hvis nogen, af de tilg√¶ngelige former for behandling, der skal gennemg√•s, og hendes samtykke skal modtages, f√łr behandling, der griber ind i hendes krops integritet, foretages. L√¶gen er derfor forpligtet til at v√¶re rimelig omsorgsfuld for at sikre, at patienten er opm√¶rksom p√• eventuelle v√¶sentlige risici i den anbefalede behandling, og p√• enhver rimelig alternativ eller anderledes behandling. Testen af v√¶sentlighed er om, hvilken betydning en fornuftig person i patientens situation og under omst√¶ndigheder som i det konkrete tilf√¶lde sandsynligvis ville till√¶gge risikoen, og om l√¶gen var eller med rimelighed burde v√¶re opm√¶rksom p√•, at patienten sandsynligvis ville till√¶gge risikoen betydning.”

121. Hr. Hyam fremf√łrte, at retten ved at afg√łre, om et barn er Gillick kompetent, skulle overveje, hvad en “fornuftig person i patientens stilling ville forst√•“, og ved at stille dette sp√łrgsm√•l h√¶vdede han, at den “fornuftige person” er en person med en voksens viden.

122. Fru Morris gik til det modsatte ekstreme. Hun h√¶vdede, at n√•r man beslutter hvilke oplysninger, der skal gives til patienten og forst√•s af dem, er testen bestod af en fornuftig person i den enkeltes position, dvs. en fornuftig 12-√•rig (eller i en anden alder) med GD. Hun sagde, at de “v√¶sentlige” oplysninger, der skal gives, er, hvad den fornuftige patient l√¶gger v√¶gt p√•. Hun sagde, at det at s√łge et samtykke bestemt til en behandling med livslang implikation som
sterilitet, altid vil indeb√¶re en eller anden “fantasihandling”. Mange patienter, der st√•r over for len ivs√¶ndrende behandling, s√•som tab af fertilitet i kr√¶ftbehandling eller endometriose, vil ikke have erfaring med, hvad de g√•r im√łde som for eksempel fertilitet. Hun h√¶vdede, at domstolen ikke burde udtale sig om hypotetiske sager: den skulle snarere eller kunne overveje fakta i en bestemt sag, n√•r den opst√•r.

123. Hr. McKendrick h√¶vdede, at den korrekte tilgang til at afg√łre hvilke oplysninger, der var vigtige, var at antage, at oplysingerne var til et fornuftigt barn p√• det aktuelle barns alder.

124. Hr. Skinner p√•pegede, at Montgomery vedr√łrte en voksen, og at formodningen om kapacitet i Mental Capacity Act 2005 var g√¶ldende. Denne formodning kan ikke anvendes i en sag vedr√łrende Gillick kompetence, hvor selve sp√łrgsm√•let er, om barnet er kompetent til at tr√¶ffe beslutningen. Afg√łrelsen i Montgomery var derfor begr√¶nset til den foreliggende sag. Ved bestemmelse om kompetence skal barnet have tilstr√¶kkelig forst√•else af de faktorer, der ikke kun er relevante for ham eller hende nu, men som der p√• et objektivt grundlag burde till√¶gges v√¶gt i fremtiden.

125. Efter vores mening kan f√łlgende principper udledes af de tilf√¶lde, som vi har henvist til:

126. For det f√łrste vil sp√łrgsm√•let om, hvorvidt en person under 16 √•r er Gillick kompetent til at tr√¶ffe den relevante beslutning, afh√¶nge af arten af den foresl√•ede behandling s√• vel som af personens individuelle karakteristika. Vurderingen er n√łdvendigvis individuel. Hvor beslutningen er vigtig og livs√¶ndrende, er der en st√łrre forpligtelse til at sikre, at barnet forst√•r og er i stand til at v√¶gte informationen. Se Re S, para 60.

127. For det andet betyder det imidlertid ikke, at det ikke er muligt for retten at trække nogle linjer. Trusterne accepterer selv, at en 7-årig, der behandles med PB på grund af for tidlig pubertet, ikke kan give et informeret samtykke, og hans eller hendes forældre skal give dette samtykke på grund af det pågældende barns unge alder og behandlingens art.

128. For det tredje b√łr der g√łres en indsats for at give barnet eller den unge mulighed for at opn√• Gillick kompetence, hvor det er muligt. L√¶ger b√łr derfor arbejde med individet for at hj√¶lpe b√łrnene med at forst√• den foresl√•ede behandling og dens potentielle implikationer for at hj√¶lpe dem med at opn√• kompetence.

129. For det fjerde betyder det imidlertid ikke, at enhver person under 16 √•r kan opn√• Gillick kompetence i forhold til den foresl√•ede behandling. Som vi diskuterer nedenfor, hvor konsekvenserne af behandlingen er store, fordelene uklare og de langsigtede konsekvenser i en materiel grad ukendte, kan det ske, at Gillick kompetence ikke kan opn√•s, uanset hvor meget information og st√łttende dr√łftelser der foretages.

130. For det femte er det vigtigt ikke at s√¶tte barren for h√łjt for at opn√• Gillick kompetence. Det er ikke hensigtsm√¶ssigt at sidestille de forhold, som en l√¶ge √łnsker at forklare, som beskrevet i Montgomery, med de forhold, som et barn beh√łver for at forst√• og opn√• Gillick kompetence. Konsekvensen af hr. Hyams tilgang ville v√¶re at h√¶ve gr√¶nsen for kompetence og kapacitet, hvilket ville v√¶re i strid med b√•de mod common law [6] og afsnit 8 i Family Law samt vigtigheden af at st√łtte individuel autonomi.

131. Vi vedtager sproget i Chadwick LJ i Masterman-Lister v Brutton and Co (nr. 1 og 2) [2003] 1 WLR 151: en person skal v√¶re i stand til at “i store vendinger og et simpelt sprog kunne forst√• en forklaring om denne information“. Se Re S i pr√¶mis 36. Selv om dette blev sagt i en sag, der vedr√łrte en voksens kapacitet, skulle den samme tilgang efter vores vurdering anvendes p√• en sag vedr√łrende Gillick kompetence. Barnet eller den unge person skal v√¶re i stand til at demonstrere tilstr√¶kkelig forst√•else af de v√¶sentlige kendsgerninger. Se Re S, para 60.

132. For det sjette er vi enige med hr. Skinner, at n√•r vi beslutter hvilke kendsgerninger, der er vigtige, og hvilket niveau af forst√•else, der er tilstr√¶kkeligt, er det n√łdvendigt at tage hensyn til hvilke af demj, der objektivt b√łr tildeles v√¶gt i fremtiden, selvom barnet m√•ske vil v√¶re bekymret over dem nu. P√• fakta i denne sag er der nogle √•benlyse eksempler, herunder indvirkningen p√• fertilitet og p√• fremtidig seksuel funktion.

AFSNIT E: KONKLUSIONER

133. Det vigtigste sp√łrgsm√•l ved denne domstol er p√• nogle m√•der sn√¶vert. Kan et barn eller en ung person under 16 √•r opn√• Gillick kompetence med hensyn til beslutningen om at tage PB p√• grund af GD? Den juridiske stilling for 16 og 17-√•rige er anderledes, og vi behandler dette nedenfor.

134. Udgangspunktet er at overveje arten af den foresl√•ede behandling. Administration af PB til mennesker, der gennemg√•r puberteten, er en meget us√¶dvanlig behandling af f√łlgende √•rsager. For det f√łrste er der reel usikkerhed om de korte og langsigtede konsekvenser af behandlingen med meget begr√¶nset evidens for dens effektivitet eller selv, hvad der s√łges opn√•et med behandlingen. Det betyder, at det efter vores mening er korrekt at beskreve behandlingen som eksperimentel. For det andet mangler der klarhed med hensyn til form√•let med behandlingen: is√¶r om det giver en “pause til at t√¶nke” i en “hormonneutral” tilstand eller er en behandling for at begr√¶nse virkningerne af puberteten og dermed behovet for st√łrre kirurgisk og kemisk intervention senere, som der er henvist til i rapporten fra Health Research Authority. For det tredje er konsekvenserne af behandlingen yderst komplekse og potentielt livslange og livs√¶ndrende p√• den mest grundl√¶ggende m√•de, man kan forestille sig. Behandlingen g√•r ind i hjertet af den enkeltes identitet og er s√•ledes muligvis unik som en medicinsk behandling.

135. Desuden skal arten og form√•let med den medicinske intervention overvejes. Tilstanden, der behandles, GD, har ingen direkte fysisk manifestation. I mods√¶tning hertil har behandlingen til denne tilstand direkte fysiske konsekvenser, da medicinen er beregnet til og forhindrer de fysiske √¶ndringer, der ellers ville forekomme i kroppen, is√¶r ved at stoppe den biologiske og fysiske udvikling, der ellers ville finde sted p√• denne. alder. Der er ogs√• et sp√łrgsm√•l om, hvorvidt GD er korrekt kategoriseret som en psykologisk tilstand, som DSM-5 ser ud til at g√łre, selvom vi erkender, at der er dem, der ikke √łnsker at se tilstanden kategoriseret p√• den m√•de. Uanset hvad det er – efter vores vurdering af de allerede identificerede grunde, er den kliniske intervention, vi her besk√¶ftiger os med, forskellig i natur i forhold til andre behandlinger eller kliniske interventioner. I andre tilf√¶lde anvendes medicinsk behandling til at afhj√¶lpe eller lindre symptomerne p√• en diagnosticeret fysisk eller mental tilstand, og virkningerne af denne behandling er direkte og normalt synlige. Behandling med pubertetsblokkere synes ikke at afspejle denne beskrivelse.

136. De konsekvenser, der f√łlger af at tage PB for GD, og som skal betragtes i forbindelse med informeret samtykke, falder faktisk i to (sammenk√¶dende) kategorier. De, der er et direkte resultat af at tage PB, og dem, der f√łrer videre frem til fase 2 – at tage krydsk√łnshormoner. Sags√łgte og trusterne h√¶vder, at trin 1 og 2 er helt adskilte; et barn kan n√•r som helst stoppe med at tage PB, og at trin 1 er fuldt reversibel. Det siges, at barnet kun beh√łver at forst√• konsekvenserne af at tage PB for at v√¶re Gillick kompetent. Efter vores mening afspejler dette ikke virkeligheden. Evidensen viser, at langt st√łrstedelen af b√łrn, der tager PB, forts√¶tter med at tage k√łnshormoner, at trin 1 og 2 er to faser af en klinisk vej, og n√•r barnet f√łrst er p√• den vej, er det ekstremt sj√¶ldent for barnet at stoppe.

137. Sags√łgte argumenterer for, at PB giver barnet “tid til at t√¶nke”, det vil sige at beslutte, om de vil g√• videre til krydshormoner eller vende tilbage til udviklingen i det f√łdselstildelte k√łn. Men brugen af pubertetsblokkere er ikke i sig selv en neutral proces, hvor tiden st√•r stille for et barn p√• PB, hvad enten det er fysisk eller psykisk. PB forhindrer barnet i at g√• gennem puberteten i den normale biologiske proces. Som et minimum ser det ud til, at dette betyder, at barnet ikke gennemg√•r de fysiske og deraf f√łlgende psykologiske √¶ndringer, som vil bidrage til forst√•elsen af en persons identitet. Der er et argument for, at i det mindste for nogle b√łrn kan dette bekr√¶fte barnets valgte k√łnsidentitet p√• det tidspunkt, hvor de begynder at bruge pubertetsblokkere, og i den grad bekr√¶fte deres GD og √łge sandsynligheden for, at nogle b√łrn g√•r videre til krydshormoner. Faktisk underst√łtter den statistiske sammenh√¶ng mellem brugen af pubertetsblokkere og k√łnshormoner tilf√¶ldet, at det er hensigtsm√¶ssigt at se PB som et springbr√¶t til krydshormoner.

138. Det f√łlger heraf, at barnet eller den unge person for at opn√• Gillick kompetence ikke blot skulle forst√• konsekvenserne af at tage PB, men ogs√• de konsekvenser, at det g√•r videre til krydshormoner. De relevante oplysninger om, at et barn bliver n√łdt til at forst√•, fastholde og v√¶gte for at have den n√łdvendige kompetence i forhold til PB, vil v√¶re som f√łlger: (1) de √łjeblikkelige konsekvenser af behandlingen i fysisk og psykisk henseende; (2) det faktum, at langt de fleste patienter, der tager PB, forts√¶tter til krydshormoner, og at han/hun derfor er p√• vej til langt st√łrre medicinske indgreb; (3) forholdet mellem at tage krydshormoner og efterf√łlgende operation med konsekvenserne af en s√•dan operation (4) det faktum, at krydshormon meget vel kan f√łre til tab af fertilitet; (5) krydshormoners indvirkning p√• seksuel funktion (6) den indflydelse, det at tage dette skridt p√• denne behandlingsvej kan have p√• fremtidige og livslange forhold (7) de ukendte fysiske konsekvenser af at tage PB og (8) det faktum, at evidensgrundlaget for denne behandling endnu er meget usikker.

139. Det vil naturligvis v√¶re vanskeligt for et barn under 16 √•r at forst√• og afveje s√•dan information. Selvom et barn m√•ske forst√•r begrebet tab af fertilitet, er det ikke det samme som at forst√•, hvordan dette vil p√•virke deres voksne liv. Et barns holdning til at f√• biologiske b√łrn og deres forst√•else af, hvad dette virkelig betyder, vil sandsynligvis √¶ndre sig mellem barndom og voksenalder. For mange b√łrn, helt sikkert yngre b√łrn, og nogle s√• unge som 10 √•r og kun lige er kommer ind i puberteten, vil det ikke v√¶re muligt at forestille sig, hvad det ikke at v√¶re i stand til at f√łde b√łrn (eller f√• b√łrn med deres egen deponerede s√¶d) vil betyde i voksenlivet. P√• samme m√•de vil betydningen af seksuel tilfredsstillelse, og hvad konsekvenserne af behandlingen kan have for dette i fremtiden v√¶re umulig for mange b√łrn at forst√•.

140. Fru Morris hævdede, at mange beslutninger om kompleks og langvarig medicinsk behandling vil indebære, at patienten til en vis grad skal forestille sig, at han er inde i en usikker fremtid, som han ikke har nogen erfaring med. Af de grunde, som vi har forklaret i punkt 135 ovenfor, anser vi behandlingen i debbe sag for at være i et helt andet område end den type medicinsk behandling, der normalt overvejes.

141. Nogle af de b√łrn og unge, der er blevet behandlet ved GIDS, siger i deres vidneerkl√¶ringer, at tanken om sex v√¶mmede dem, eller at de ikke rigtig t√¶nkte p√• fertilitet. Disse normale reaktioner forringer ikke vanskelighederne omkring samtykke og behandling med PB. At unge har sv√¶rt ved at overveje eller forst√•, hvordan deres liv vil v√¶re som voksne, og at de ikke altid overvejer de langsigtede konsekvenser af deres handlinger, er m√•ske en erkl√¶ring om det √•benlyse.

142. Disse forskellige vanskeligheder forst√¶rkes af de s√¶rlige vanskeligheder, der er fremherskende i gruppen af b√łrn, der er behandlet med GIDS. I sags√łgtes sag lider de betydelig psykologisk n√łd p√• grund af deres GD og er meget s√•rbare. Under disse omst√¶ndigheder kan konsekvenserne for deres fertilitet eller p√• deres seksuelle liv ved at tage PB ses som en relativt lille pris at betale for det, der kan opfattes som en l√łsning p√• deres √łjeblikkelige og reelle psykiske lidelse. Det f√łlger dog ikke, at deres afvejning af risici og fordele, n√•r de m√•ske begynder at tage PB, vil v√¶re fremherskende p√• l√¶ngere sigt.

143. Vanskeligheden ved at opn√• informeret samtykke under disse omst√¶ndigheder forv√¶rres yderligere af manglen p√• evidens for effektiviteten af PB til behandling af GD og de langsigtede resultater af at tage det. Vi accepterer fuldst√¶ndigt, at det faktum, at en behandling er eksperimentel, eller at de langsigtede resultater endnu ikke er kendt, ikke i sig selv forhindrer, at der gives informeret samtykke. Ellers kunne der aldrig godkendes nogen eksperimentel behandling. Kombinationen her af livslang og livs√¶ndrende behandling til b√łrn med meget begr√¶nset viden om i hvilken grad, det vil eller ikke vil gavne dem, er imidlertid v√¶sentlig grund til bekymring.

144. Vi tror ikke, at svaret p√• denne sag blot er at give barnet flere og mere detaljerede oplysninger. Sp√łrgsm√•let er efter vores opfattelse, at i mange tilf√¶lde og uanset hvor mange oplysninger barnet f√•r om langsigtede konsekvenser, vil han/hun ikke v√¶re i stand til at afveje implikationerne af behandlingen i tilstr√¶kkelig grad. Der er ingen aldersm√¶ssig m√•de at forklare mange af disse b√łrn p√•, hvad det senere kan betyde for dem at miste deres fertilitet eller deres fulde seksuelle funktion.

145. Gillick g√łr det klart, at enhver beslutning er behandling og personspecifik. Af de grunde, som vi har beskrevet ovenfor, mener vi dog, at det i dette tilf√¶lde er hensigtsm√¶ssigt at give klare retningslinjer for anvendelsen af Gillick testene til behandlingen af gruppen af b√łrn. Den konklusion, vi er n√•et til, er, at det er meget usandsynligt, at et barn p√• 13 √•r eller derunder nogensinde vil v√¶re Gillick kompetent til at give samtykke til at blive behandlet med PB. Med hensyn til b√łrn p√• 14 og 15 er vi ogs√• meget i tvivl om, at de kan forst√• de langsigtede risici og konsekvenser af behandlingen p√• en s√•dan m√•de, at de har tilstr√¶kkelig forst√•else til at give samtykke. Imidlertid betyder barnets √łgede modenhed klart, at der er st√łrre mulighed for at opn√• kompetence i den √¶ldre alder.

146. For en ung person på 16 år eller derover er den juridiske stilling anderledes. Der er en formodning om kapacitet i henhold til afsnit 8 i Family Law Reform Act 1969. Som forklaret i Re W betyder det ikke, at en domstol ikke kan beskytte barnet under dets iboende jurisdiktion, hvis den anser behandlingen for ikke at være i barnets bedste interesser. Men så længe den unge person har mental kapacitet, og klinikerne anser behandlingen for at være i hans/hendes bedste interesse, så er retten generelt ikke fraværende i en eventuel uenighed med forældrene. Vi mener ikke, at retten på en eller anden måde kan vedtage en påtrængende jurisdiktion i forhold til en form for klinisk intervention for hvilken, der ikke er etableret et klart juridisk grundlag.

147. Vi erkender dog, at i lyset af de beviser, der er fremkommet og betingelserne i denne dom, kan lægerne meget vel overveje, at det ikke er hensigtsmæssigt at gå til behandling, såsom PB eller krydshormoner uden at involvere retten . Vi anser det for hensigtsmæssigt, at lægerne involverer retten i ethvert tilfælde, hvor der er tvivl om, hvorvidt en 16 eller 17-årig langsigtet vil være tjent med de kliniske indgreb, der er tale om i denne sag.

148. Vi udtrykker dette synspunkt af disse grunde. For det f√łrste involverer de kliniske indgreb betydelige, langsigtede og delvis potentielt irreversible langsigtede fysiske og psykologiske konsekvenser for unge mennesker. Behandlingen er virkelig livs√¶ndrende, som det g√•r i hjertet af den enkeltes identitet. For det andet er det i √łjeblikket rigtigt at kalde behandlingen for eksperimentel eller ny i den forstand, at der i √łjeblikket er begr√¶nsede unders√łgelser/evidens for effektiviteten eller de langsigtede virkninger af behandlingen.

149. Positionen for sags√łgte og trusterne er, at de anser det for at v√¶re en indtr√¶ngen i barnets eller den unges selvst√¶ndighed, hvisdet ikke er den unge selv, men domstolen som bestemmer, om der m√• behandles med PB. De er bekymrede over brugen af NHS og domstolsressourcerne, hvis domstolen skal tr√¶ffe disse beslutninger. Vi mener ikke, at dette er den rigtige tilgang. I princippet b√łr en unges autonomi beskyttes og st√łttes; det er imidlertid domstolens rolle at beskytte b√łrn og is√¶r et s√•rbart barns bedste interesser. Beslutningerne om PB har livslang og livs√¶ndrende konsekvenser for b√łrnene. Bortset fra m√•ske livreddende behandling vil der ikke v√¶re mere dybtg√•rmfr medicinske beslutninger for b√łrn, end om de skal starte p√• denne behandlingsvej. Under disse omst√¶ndigheder finder vi, at det er passende, at domstolen afg√łr, om det er i barnets bedste at tage PB. Der er en reel fordel ved retten, n√¶sten helt sikkert, n√•r et barns v√¶rge er udpeget til at have tilsyn med beslutningen. Under alle omst√¶ndigheder er der sandsynligvis en konflikt mellem st√łtten til autonomi og domstolens beskyttende rolle under den iboende jurisdiktion vedr√łrende medicinsk behandling for dem under 18 √•r. Som vi har forklaret ovenfor, betragter vi denne behandling som en, hvor domstolens beskyttende rolle er passende.

150. Sags√łgernes alternative begrundelse er, at oplysningerne fra sags√łgte og trusterne er utilstr√¶kkelige til at danne grundlag for et informeret samtykke. Vi accepterer, at sags√łgte og trusterne i deres skriftlige oplysninger til b√łrn, unge, deres for√¶ldre og plejere har pr√łvet h√•rdt p√• at forklare de potentielle konsekvenser af PB, herunder at g√• videre til krydshormoner, og at give fuld information. De har ogs√• fors√łgt at g√łre det p√• en aldersm√¶ssig m√•de. Problemet er ikke de givne oplysninger, men b√łrnenes og de unges evne til at forst√• og vigtigst v√¶gte disse oplysninger. Sags√łgte synes at have arbejdet p√• den antagelse, at hvis de giver tilstr√¶kkelig information og dr√łfter det tilstr√¶kkeligt ofte med b√łrnene, s√• vil de v√¶re i stand til at opn√• Gillick kompetence. Som vi har forklaret ovenfor, tror vi ikke, at denne antagelse er korrekt.

SAMLET KONKLUSION

151. Et barn under 16 år kan kun give sit samtykke til brugen af medicin, der er beregnet til at undertrykke puberteten, når det er kompetent til at forstå behandlingens art. Dette inkluderer en forståelse af de umiddelbare og langsigtede konsekvenser af behandlingen, den begrænsede evidens, der er tilgængelige for dens effektivitet eller formål, det faktum, at langt de fleste patienter fortsætter med at bruge
krydshormoner, og behandlingens potentielle livs√¶ndrende konsekvenser for et barn. Der vil v√¶re enorme vanskeligheder for et barn under 16 √•r at forst√• og v√¶gte disse oplysninger og beslutte, om de vil give samtykke til brugen af pubertetsblokerende medicin. Det er h√łjst usandsynligt, at et barn p√• 13 √•r eller derunder ville v√¶re kompetent til at give samtykke til behandling med pubertetsblokkere. Det er tvivlsomt om et barn p√• 14 eller 15 √•r kan forst√• og v√¶gte de langsigtede risici og konsekvenser ved behandling med pubertetsblokkere.

152. Med hensyn til unge p√• 16 √•r og derover er den juridiske situation, at der er en formodning om, at de har evnen til at give samtykke til medicinsk behandling. I betragtning af de langsigtede konsekvenser af de kliniske indgreb, der er tale om i denne sag, og i betragtning af at behandlingen endnu er eksperimentel og ny, anerkender vi, at l√¶gerne meget vel kan betragte det som tilf√¶lde, hvor domstolens tilladelse skal s√łges, inden den kliniske behandling p√•begyndelse.

153. Vi har lavet en erklæring, der afspejler vilkårene i denne dom.

* * *
Dommen hos Courts and Tribunals Judiciary i pdf-format.

* * *
Noter af Tina Thranesen
  1. [Retur] Intervenient:
    En tredjepart, som indtræder på den ene side i en verserende retssag mellem to parter,
  2. [Retur] Peer-reviewed:
    Fagf√¶llebed√łmt.
    Peer review, ogs√• kaldet fagf√¶llebed√łmmelse, er en publikationsprocedure, der traditionelt benyttes for at sikre videnskabelighed og kvalitet i forskningsartikler.
    Peer review er dog ingen garanti for artiklens videnskabelige niveau eller kvalitet.
    medarbejdere.au.dk om peer review.
  3. [Retur] Off label:
    Off label-brug af medicin sker blandt andet, når et lægemiddel bruges til et formål, som præparatet ikke er godkendt til, eller hvis et præparat administreres anderledes, end godkendelsen af præparatet tilskriver.
    Off label-behandling er et udbredt f√¶nomen i Danmark og i resten af verden. At medicin bliver brugt off label i stor udstr√¶kning har flere √•rsager. I nogle tilf√¶lde er det den eneste mulighed for behandling, i andre tilf√¶lde frav√¶lges de godkendte behandlinger til fordel for medicin, fordi den i den enkelte situation er til st√łrre gavn for patienten.
    Lægemiddelstyrelsen om off label.
  4. [Retur] A priori:
    A priori er en erkendelsesteoretisk betegnelse for en viden, som g√•r forud for – eller kan bestemmes uafh√¶ngigt af – sanseerfaring. Udsagnet “enten regner det, eller ogs√• regner det ikke” kan f.eks. siges at v√¶re a priori, idet dets sandhedsv√¶rdi kan fastsl√•s ved blot at g√• udend√łrs.
  5. [Retur] Fortiori:
    I den originale engelsksprogede tekst anvendes ordet “fortiori”. Det er et begreb, som ikke kan overs√¶ttes kortfattet.
    Fortiori er et begreb, som anvendes i engslsk jura i betydningen: “Med st√łrre grund eller mere overbevisende kraft”. Bruges til at drage en konklusion i tvivl ved at frems√¶tte en anden konklusion, som p√•st√•s at v√¶re mere rigtig og dermed f√• omgjort den f√łrste konklusion.
  6. [Retur] Common law
    Common law er navnet på et retssystem, der kendetegnes ved, at domstolene har lovgivende funktion i den forstand, at domstolene har mulighed for ikke blot at fortolke lovene, men også at skabe den.

    Foruden domstole har common law-retssystemmer også en lovgivende institution, der kan vedtage primær og sekundær lovgivning. Denne lovgivning anses også for at være lov, og den har lige som retspraksis en retsskabende funktion.
    Forholdet mellem lovgivning og retspraksis kan v√¶re endog meget komplekst. I nogle common law-jurisdiktioner kan lovgivning omg√łre retspraksis eller sammenskrive et retsomr√•de, der er pr√¶get af en mods√¶tningsfyldt eller flertydig retspraksis.
    I nogle jurisdiktioner afg√łr retspraksis, hvorvidt forfatningen tillader den lovgivende institution at vedtage en bestemt lovgivning, eller hvilken betydning lovgivningen skal have.

    Retsafg√łrelser under common law er baseret p√• sund fornuft med udgangspunkt i den konkrete sag.
    I civile sager (i modsætning til straffesager) blev common law brugt som et middel til at kompensere den ene part for den anden parts skadesvoldende handling. Disse handlinger kaldes under common law for tort, og tort kan være både forsætlig og uagtsom.

* * *
Dommen hos Curts and Tribunals Judiciary i pdf-format.