Forældre er egnede til at give informeret samtykke til behandling med pubertetsblokkere, konkluderede en engelsk dom den 26. marts 2021.

Vist 37 gange.
Den engelske dom af 26. marts 2021 g√łr det klart, at for√¶ldre er kompetente til at give et informeret samtykke p√• vegne af deres transk√łnnede b√łrn til, at de kan behandles med pubertetsblokkere.

I dommen omtaltes og henvises der til flere tidligere sager, som dommeren kommenterer.

Disse sager har jeg ikke fundet frem.
Men da selve dommen er helt klar, har jeg heller ikke fundet det n√łdvendigt.

Dommen er vigtig – ikke mindst set i relation til den engelske dom af 1. december 2020 vedr√łrende transb√łrns kompetance/evne til at afgive et informeret samtykke til behandling med pubertetsblokkere.

* * *
Den engelske appelret har den 17. september 2021 afsagt en dom, hvori det bestemmes, at det er lægerne, der skal sikre, at barnet er kompetent til at give informeret samtykke til at blive behandlet med stophormoner.

* * *
Herunder min oversættelse til dansk af et resume af dommen, som domstolen udgav den 1. december 2020.
Der g√łres opm√¶rksom p√•, at engelske regler og love ikke er identiske med de danske.
Ved brug som dokumentation henvises til den originale version.
Tina Thranesen

* * *
Herunder min oversættelse til dansk af hele dommen af 23. marts 2021.
Jeg g√łr opm√¶rksom p√•, at engelske regler og love ikke er identiske med de danske.
Ved brug som dokumentation henvises til den originale version.
Tina Thranesen

[Punkt 114 med selve dommen.]

* * *
Neutralt citationsnummer: [2021] EWHC 741 (Fam)
Sagsnummer: FD21P00063
IN THE HIGH COURT OF JUSTICE
FAMILY DIVISION

Royal Courts of Justice
Strand, London, WC2A 2LL

Dato: 26. marts 2021

Foran:
FRU DOMMER LIEVEN

mellem:

ans√łger
AB

og

f√łrste vidne
CD

og

andet vidne
THE TAVISTOCK AND PORTMAN NHS FOUNDATION TRUST

og

tredje vidne
UNIVERSITY COLLEGE LONDON HOSPITALS NHS FOUNDATION TRUST

og

fjerde vidne
XY

David Lock QC og fru Ceri White (instrueret af Rook Irwin Sweeney LLP) for ans√łger

CD (det f√łrste vidne) repr√¶senterede sig selv

Fenella Morris QC og Nicola Kohn (instrueret af DAC Beachcroft) for det anden vidne

John McKendrick QC og Andrew Powell (instrueret af Hempsons) for det tredje vidne

Alison Grief QC, Rebecca Foulkes og Harry Langford (instrueret af Freemans Solicitors) for det fjerde vidne

Victoria Butler-Cole QC, Alex Ruck Keene og Katherine Apps repræsenterede Cafcass som advokat for domstolen

H√łringsdatoer: 1. til 3. marts 2021

Godkendt dom

FRU DOMMER LIEVEN

Denne dom blev afsagt privat. Dommeren har givet tilladelse til offentligg√łrelse af denne version af dommen p√• betingelse af, at (uanset hvad der er indeholdt i dommen) i enhver offentliggjort version af dommen, skal b√łrnenes og deres familiemedlemmers anonymitet strengt overholdes. Alle personer, inklusive medierepr√¶sentanter, skal sikre, at denne betingelse n√łje overholdes. Manglende overholdelse vil v√¶re foragt for retten.

Fru dommer Lieven DBE:
1. Dette er en ans√łgning fra AB, moderen til XY, om en erkl√¶ring om, at hun og CD (faderen til XY) if√łlge loven kan give samtykke p√• vegne af XY til hormonbehandling for at undertrykke puberteten, kendt som pubertetsblokkere (PB). Ans√łgningen er fremsat p√• baggrund af Divisional Court’s afg√łrelse i Bell v The Tavistock and Portman NHS Foundation Trust & Ors [2020] EWHC 3274 (Admin) (Bell). Sp√łrgsm√•let er i store tr√¶k, om XY’s for√¶ldre kan give samtykke til behandlingen, eller om det er domstolen, der enten som en juridisk afg√łrelse eller som et sp√łrgsm√•l om god praksis skal afg√łre, om XY m√• behandles med PB.

2. Det andet vidne er Tavistock og Portman NHS Foundation Trust, som er hjemsted for Gender Identity Development Service (GIDS), der er en tv√¶rfaglig klinik bestilt af NHS England til at give specialistvurdering, konsultation og pleje af b√łrn og unge mennesker for at reducere lidelsen ved uoverensstemmelsen mellem deres f√łdselstildelte k√łn og deres k√łnsidentitet – nedenfor ben√¶vnt som k√łnsdysfori.

3. Det tredje vidne er University College London Hospital NHS Trust (UCLH), der samarbejder med GIDS vedr√łrende p√¶diatri og endokrinologi i forbindelse med behandling af patienter med k√łnsdysfori.

4. AB var repræsenteret foran mig af hr. Lock QC og Ceri White; CD repræsenterede sig selv; Tavistock og Portman NHS Trust var repræsenteret af Fenella Morris QC og Nicola Kohn; University College London Hospital NHS Trust var repræsenteret af John McKendrick QC og Andrew Powell; XY var repræsenteret af Alison Grief QC, Rebecca Foulkes og Harry Langford; og Cafcass, som advokat for domstolen, var repræsenteret af Victoria Butler-Cole QC, Alex Ruck Keene og Katherine Apps.

5. Baggrunden for de ydelser, der leveres af GIDS, processen med samtykke og pubertetsblokkeres art og virkning fremg√•r af Bell-dommen. Jeg har ikke til hensigt at gentage den analyse, der er beskrevet deri. Bell-sagen afventer i √łjeblikket en h√łring om appel i appelretten. Fru Butler-Cole rejste muligheden for, at jeg udsatte denne sag og afventede appelrettens afg√łrelse om Bell-sagen. Ingen af parterne bad mig om uds√¶ttelse, men opfordrede mig til at forts√¶tte sagen.

6. De juridiske sp√łrgsm√•l i denne sag er forskellige fra Bell-sagen, fordi der, som det blev sagt under [47] i Bell-sagen, ikke blev taget stilling til sp√łrgsm√•let om, hvorvidt for√¶ldre kunne give samtykke til behandlingen. P√• baggrund af indl√¶ggene i Bell-sagen fra de nuv√¶rende andet og tredje vidne s√• det ud til, at behandlingen med PB ikke ville forts√¶tte p√• grundlag af for√¶ldrenes samtykke alene. Det blev ikke foresl√•et over for Divisional Court, at l√¶ger kunne og i nogle tilf√¶lde ville forts√¶tte med behandlingen alene p√• grundlag af for√¶ldrenes samtykke.

7. Anden og tredje vidne siger imidlertid, at for de patienter, der i √łjeblikket f√•r behandling med PB, i mods√¶tning til nye patienter, i betragtning af at der er givet ophold med hensyn til [138] i Bell-sagen og den ekstreme n√łd disse b√łrn og unge ville lide, hvis behandlingen ikke blev fortsat, b√łr behandlingen forts√¶tte p√• baggrund af for√¶ldrenes samtykke, s√• l√¶nge patienten fortsat √łnsker behandlingen. Derfor er sp√łrgsm√•let om omfanget af for√¶ldrenes samtykke og domstolens rolle blevet levende.

8. Bell-sagen er af meget stor relevans for den foreliggende sag, fordi Divisional Court’s overvejelse af arten af PB og is√¶r deres eksperimentelle karakter, problemerne omkring reversibilitet og den livslange og livs√¶ndrende karakter af behandlingen, som barnet har startet, se is√¶r [134] til [137], er meget relevante for de sp√łrgsm√•l, der opst√•r i den foreliggende sag.

9. Alle parter var enige om, at hvis jeg fortsatte denne sag, var jeg faktisk bundet af Bell-sagen, og at de ikke fors√łgte at argumentere over for mig, at nogen del af den var forkert, uagtet anden og tredje vidne ville g√łre det i Court of Appeal. Jeg er helt klar over, at selvom jeg ikke er bundet af Bell-sagen, er jeg selvf√łlgelig helt enig i dens analyse og konklusioner, som havde jeg v√¶ret medlem af Divisional Court. Intet, der er sagt nedenfor, er beregnet til at afvige selv den smule fra noget, der blev sagt i Bell-sagen.

10. Der var nogle forslag om, at hvis jeg fandt, at for√¶ldrene ikke kunne give sit samtykke, skulle jeg foretage en analyse af, om det var eller ikke var bedst for XY at modtage PB. Jeg mente ikke, at det var en passende vej at f√łlge. Selvom jeg kunne f√• mundtlig forklaring fra professor Butler, konsultativ endokrinolog hos det andet vidne, som havde interviewet XY, havde jeg ingen uafh√¶ngig forklaring fra Cafcass om, hvad der var bedst for XY. Cafcass var ikke blevet opfordret af retten til at fungere som v√¶rge for XY. Jeg ans√• derfor ikke, at jeg var i en ordentlig position til at foretage en vurdering af “bedste interesse”.

XY’s fakta

11. XY blev f√łdt som dreng og er nu 15 √•r. Jeg har vidneerkl√¶ringer fra begge for√¶ldre og fra XY, og XY har skrevet et brev til mig. For√¶ldrene er skilt, men bor t√¶t p√• hinanden, og XY tilbringer lang tid med begge for√¶ldre. Jeg har ikke f√•et mundtlige forklaringer, men jeg har ingen grund til ikke fuldt ud at acceptere det, der er anf√łrt i de skriftlige erkl√¶ringer, og jeg stoler p√• de udsagn i resum√©et af kendsgerningerne, jeg har beskrevet nedenfor.

12. XY fortalte sien for√¶ldre, at hun var transk√łnnet for fem √•r siden, da hun var 10 √•r. If√łlge AB havde XY altid kun v√¶ret interesseret i pigeleget√łj og piget√łj. Da hun var i grundskolen, fors√łgte hun i en periode at tilpasse sig en mere “mandlig” stereotype, men hun var fuldst√¶ndig elendig, blev meget tilbagetrukket og var genert og utilfreds – is√¶r i skolen.

13. Hun fortalte sine for√¶ldre om at v√¶re transk√łnnet efter at have l√¶st en bog, hvor en af hovedpersonerne var transk√łnnet. If√łlge sin mor voksede hendes selvtillid, da hun startede med at g√• i skole som pige, og hun blev meget lykkeligere. For√¶ldrene kontaktede f√łrst GIDS-enheden, da XY var 10 √•r gammel. XY har i dag fuldt ud transitioneret socialt i alle aspekter af sit liv, herunder juridisk papirarbejde. Hun √¶ndrede sit navn i 2016.

14. XY er aldrig blevet diagnosticeret som havende et ul√łst mentalt sundhedsproblem, og der er intet, der antyder, at hun er p√• det autistiske spektrum.

15. I august 2016 blev XY henvist til GIDS. Hun blev vurderet i l√łbet af syv konsultationer hos en klinisk psykolog og en b√łrnepsykoterapeut. Under disse konsultationer m√łdte XY og hendes for√¶ldre l√¶gerne b√•de sammen og hver for sig.

16. XY kunne v√¶re startet med PB i 2018, men hendes for√¶ldre f√łlte, at hun skulle vente til hormonbehandling for at undertrykke puberteten begyndte, fordi de mente, at hun ikke un√łdigt skulle tage medicin. AB angiver i sin vidneerkl√¶ring, at hun gjorde omfattende unders√łgelser om PB, f√łr XY begyndte at tage dem. Hun siger, at hun var fuldt ud klar over de potentielle bivirkninger, og hun vidste, at behandlingen var meget ny. Det fremg√•r af AB’s vidneudsagn, at hun og CD har v√¶ret omhyggelige og forsigtige i deres tilgang til behandlingen, har fors√łgt at blive s√• godt informeret som muligt og har p√• forskellige stadier fors√łgt at g√• langsomt frem.

17. XY blev henvist af GIDS til UCLH og deltog startede i februar 2018. Hendes behandling blev forsinket ved to lejligheder, fordi hormonbehandling for at undertrykke puberteten ikke var begyndt. Hun blev tilset af professor Butler i april 2019, da hun var 13 √•r. Professor Butler bem√¶rkede: “[XY] er blevet erkl√¶ret kompetent til at samtykke og har frivilligt underskrevet samtykkeerkl√¶ringer.” Hendes for√¶ldre havde ogs√• underskrevet den relevante formular.

18. Jeg bem√¶rker p√• dette tidspunkt, at professor Butler tydeligt fortsatte p√• det grundlag, at XY kunne give lovligt samtykke. Han bem√¶rkede, at XY “forst√•r alt om behandlingen og har st√łttet af sine for√¶ldre v√¶ret i stand til at underskrive formularen med informeret samtykke.” Jeg kommenterer ikke UCLH’s procedurer, men bem√¶rker, at forklaringerne derom for denne domstol, var den samme eller meget lig den, der blev givet for domstolen i Bell-sagen. Denne form tester ikke, om barnet, her XY, forst√•r forholdene som beskrevet i [138] i Bell-sagen. Jeg frems√¶tter ingen yderligere kommentarer til, i hvor h√łj grad hver andet eller tredje vidne processer testede for Gillick kompetence (Gillick v West Norfolk and Wisbech Health Authority [1986] AC 112).

19. XY havde fire aftaler ved UCLH, og professor Butler anmodede XY’s l√¶ge om at ordinere og administrere PB. XY startede p√• PB i juli 2019. Hun startede med et l√¶gemiddel, der gives hver fjerde uge, men er nu flyttet til en 10 ugers cyklus. Hendes n√¶ste recept forfalder i april 2021.

20. XY og hendes for√¶ldre overvejede, om hun skulle hun skulle have foretaget s√¶ddeponering, inden hun begyndte p√• PB, men de besluttede ikke at g√łre det. Hun fik oplyst, at hun f√łrst ville kunne f√• foretaget s√¶ddeponering i september 2019, og i juli 2019 skiftede pubertets√¶ndringerne i hendes krop i betydelig hastighed og for√•rsagede hendes lidelser. AB redeg√łr i sin erkl√¶ring n√¶rmere om for√¶ldrenes overvejelse. XY siger i sin erkl√¶ring:

Jeg er enig i alt, hvad min mor siger om vores indsats, om jeg skulle have foretaget s√¶ddeponering, inden jeg begyndte p√• pubertetsblokkere og det tidspres, der opstod. De synlige og irreversible begyndelser p√• mandlig pubertet bekymrede mig meget – det, der bekymrede mig mest. Det bet√łd ogs√•, at mit liv ikke mere ville v√¶re normalt og ikke l√¶ngere v√¶re mit liv, da alle kendte og accepterede mig som kvinde. Jeg var n√łdt til at tage et meget vanskeligt valg. Jeg har allerede forklaret i mit brev, hvordan jeg f√łlte ved at udvikle yderligere mandlige k√łnskarakteristika, og is√¶r da de ikke kunne √¶ndres. Jeg ville have v√¶ret √łdelagt.

Mine for√¶ldre og jeg talte om alt, de har v√¶ret enormt st√łttende og forst√•ende…”

21. XY kunne, n√•r som helst inden hun begynder at tage krydshormoner (CSH), forudsat at hun g√łr det, beslutte at stoppe med at tage PB i en periode p√• mindst 6 m√•neder og derefter foretage s√¶ddeponering. Dette ville imidlertid medf√łre udvikling af mandlige sekund√¶re k√łnskarakteristika, som hun siger, hun ville finde √łdel√¶ggende. Virkningen ved tabet af fertilitet og evnen hos et barn i XY’s alder til at forst√• disse p√•virkninger er forhold, der behandles i Bell-sagen.

22. Siden begyndelsen p√• PB har XY og hendes familie, hvad enten det er individuelt eller sammen, deltaget i yderligere 10 konsultationer hos deres GIDS-l√¶ger for yderligere st√łtte og r√•dgivning.

23. Baggrunden for andet og tredje vidnes praksis og processer med hensyn til ordination af PB er beskrevet i Bell-sagen, så det vil jeg ikke gentage.

24. Kort efter afsigelsen af Bell-dommen udstedte NHS England (NHSE) en √¶ndring af vejledning for GIDS, der kr√¶vede, at hver patient, der i √łjeblikket modtager behandling, skulle vurderes, og at der skulle indgives en ans√łgning om “bedste interesse” til domstolen i tilf√¶lde af, at den kliniske gennemgang gjorde, at patienten skulle forts√¶tte med PB. Andet vidne ans√łgte om tilladelse til at anke dommen, hvilket gjorde, at dommen fik ops√¶ttende virkning, men kun i respekt for [138] i dommen.

25. Andet vidne har angivet, at det vil tage lang tid at udf√łre de kliniske anmeldelser, og det vil vare mindst 3 m√•neder, f√łr XY’s gennemgang er afsluttet. Dr. Carmichael angiver i sin erkl√¶ring, at det efter hendes opfattelse fortsat er i XY’s bedste interesse at blive behandlet med PB, og hun vil ikke anbefale XY at stoppe behandlingen i afventning af hendes kliniske gennemgang. Professor Butler har ogs√• angivet, at han fortsat st√łtter XY’s behandling. Derfor er der enighed mellem klinikerne, for√¶ldrene og XY om, at hun fortsat skal ordineres PB.

26. I lyset af Bell-dommen skrev det tredje vidne til XY’s l√¶ge og redegjorde for sin forst√•else af den juridiske stilling. XY’s l√¶ge fik tilsendt en kopi af dette brev den 17. december 2020. I brevet fremgik det bl.a.: “Vi har fortalt patienterne, at de fortsat vil modtage deres medicin indtil resultatet af ans√łgningen til domstolen er kendt [en individuel interesse ans√łgning]. Dette er aftalt med NHS England, og vi s√łger om yderligere uds√¶ttende virkning af dommen for at d√¶kke denne specifikke gruppe patienter til dette specifikke form√•l. Det forventes, at l√¶ger forts√¶tter med at ordinere PB til denne gruppe. Hvis du har sp√łrgsm√•l om dette, bedes du kontakte os direkte.”

27. L√¶ger er ikke parter i kontrakterne mellem NHSE og NHS Trust, som indeholder vejledningerne, og er s√•ledes ikke kontraktligt bundet af disses vilk√•r. Derfor har praktiserende l√¶ger ret til at ordinere medicin uden at f√łlge procedurerne i NHSE. XY’s l√¶ge har fortsat ordineret PB, selvom det ikke er klart, hvor l√¶nge hun vil forts√¶tte med at g√łre det. XY’s l√¶ge blev informeret om denne procedure og spurgt, om hun √łnskede at deltage, men hun har afvist at g√łre det. 28. Den holdning som forklaret af hr. McKendrick p√• vegne af tredje vidne, er, at nogle praktiserende l√¶ger, herunder XY’s, er enige om at forts√¶tte med at ordinere PB, mens andre ikke er. Jeg fik vist et antal breve fra l√¶ger, der havde n√¶gtet at ordinere. Hr. McKendrick sagde, at hans klient, inden Bell-sagen, ville udskrive recepterne selv, hvis l√¶gen afviste. Det var imidlertid ikke klart, om det fortsatte med at ske efter Bell-sagen. Under alle omst√¶ndigheder er det ikke helt klart hvis samtykke, der er tillid til for at g√łre behandlingen med PB lovlig efter Bell-sagen.

28. Den holdning, som forklaret af hr. McKendrick p√• vegne af tredje vidne, er, at nogle praktiserende l√¶ger, herunder XY’s, er enige om at forts√¶tte med at ordinere PB, mens andre ikke er. Jeg fik vist et antal breve fra l√¶ger, der havde n√¶gtet at ordinere. Hr. McKendrick sagde, at hans klient, inden Bell-sagen, ville udskrive recepterne selv, hvis l√¶gen afviste. Det var imidlertid ikke klart, om det ville fortsatte efter Bell-sagen. Under alle omst√¶ndigheder er det ikke helt klart hvis samtykke, der er tillid til for at g√łre behandlingen med PB lovlig efter Bell-sagen.

29. Det er p√• grund af usikkerheden om lovligheden af for√¶ldrenes samtykke og bekymringen for, at XY’s l√¶ge m√•ske ikke vil acceptere at ordinere yderligere, at AB besluttede at indgive denne ans√łgning. Tredje vidne er af den opfattelse, at det er n√łdvendigt for de ber√łrte l√¶ger at f√• klarhed i dette sp√łrgsm√•l.

30. Dr. Carmichael, direkt√łr for GIDS, redeg√łr for det andet vidnes holdning i lyset af dommen som f√łlger:

“I forbindelse med henvisning fra GIDS til det endokrine hold ville Tavistock kun forts√¶tte med at henvise til behandling, hvor 1) det er den unges klare √łnske at blive henvist til vurdering af endokrinologen, og at de forst√•r arten af henvisningen (selvom deres forst√•elsesniveau ikke overholder kravene til Gillick kompetence som beskrevet i Divisional Court’s dom i Bell-sagen); 2) med aftale og st√łtte fra barnets eller den unges for√¶lder/for√¶ldre/plejeperson(er) og 3) med aftale og anbefaling fra l√¶ger, der arbejder med barnet eller den unge.”

31. Alle parter er enige om, at oph√łr med at tage PB ville have betydelige fysiske konsekvenser for XY, da hendes mandlige pubertet ville genstarte. Hun ville hurtigt udvikle mandlige sekund√¶re k√łnskarakteristika, s√•som ansigtsh√•r og hendes stemme ville g√• i overgang, hvilket i en vis grad ville v√¶re irreversibel. Det fremg√•r meget tydeligt af XY’s vidneudsagn og brev og hendes for√¶ldres forklaringer, at hun ville finde dette dybt foruroligende.

32. Ans√łgeren indgav denne ans√łgning den 29. januar 2021 og anmodede om en erkl√¶ring som beskrevet ovenfor. Sagen blev oprindeligt henvist til Sir James Munby, der afsagde en midlertidig kendelse den 5. februar 2021. Han opfordrede Cafcass til at optr√¶de som advokat for Domstolen, og meget nyttigt blev Butler-Cole QC, hr. Ruck Keene og fru Apps udn√¶vnt i denne rolle og har indfundet sig hos mig.

33. Der har v√¶ret korrespondance mellem fru Bells advokater og det tredje vidne vedr√łrende enhver ans√łgning, der m√•tte blive indgivet til denne domstol vedr√łrende for√¶ldres samtykke. Fru Bells advokater anmodede om, at de fik 14 dages varsel om enhver ans√łgning. Tredje vidne afgav ikke noget tilsagn i denne henseende, og AB blev tydeligt hverken bedt om at give eller afgav nogen s√•dan forpligtelse. Da sagen kom for, blev Cafcass af Sir James Munby anmodet om at fungere som advokat for domstolen, men han beordrede ikke, at fru Bells repr√¶sentanter blev underrettet om sagen. Jeg bem√¶rker, at det ville have v√¶ret meget vanskeligt at tillade fru Bells repr√¶sentanter eller andre tredjeparter at deltage i h√łringen i betragtning af de meget personlige forhold vedr√łrende XY og hendes familie. Der var en ans√łgning, som jeg afviste, om at en anden sag blev forbundet med XY’s sag. Jeg afslog denne ans√łgning, delvist fordi det ville have gjort sagen meget mere kompliceret med hensyn til at sikre, at der ikke var noget bredere kendskab til XY’s faktiske forhold.

Forholdene

34. Sir James Munby fremsatte i sin midlertidige kendelse f√łlgende sp√łrgsm√•l:

  1. Bevarer forældrene den juridiske ret til at give deres samtykke til behandlingen?
  2. Omfatter administrationen af PB en “speciel kategori” af medicinsk behandling, hvorved enten:
    1. En ans√łgning skal indgives til domstolen, inden de kan ordineres?
    2. Som et sp√łrgsm√•l om god praksis skal der indgives en beg√¶ring til domstolen?”

35. Jeg er enig i, at dette er en sag for domstolen, og jeg vil herunder behandle dem ud fra dette.

Dommen i Bell-sagen og pubertetsblokkeres betydning

36. Som jeg har n√¶vnt ovenfor, ankes Bell-dommen til Court of Appeal og er tidssat til forhandling i juni 2021. Dommen indeholder en detaljeret beskrivelse af brugen af PB hos b√łrn og unge, der lider af k√łnsdysfori og de problemer, der opst√•r i forbindelse med denne behandling.

37. Der er en r√¶kke aspekter af behandlingen, som n√¶vnt i Bell-sagen, som er relevante for de sp√łrgsm√•l, jeg har forelagt: effekten af PB [48] – [59]; reversibilitet [60] til [68]; evidensgrundlaget, og om PB er en “eksperimentel” behandling [69] til [74]; og persistensen af symptomatologi [75] til [77] [1].

38. Rettens konklusioner, der er relevante for denne del af sagen, er på [134] til [137] og lyder:

134. Udgangspunktet er at overveje arten af den foresl√•ede behandling. Administration af PB til mennesker, der gennemg√•r puberteten, er en meget us√¶dvanlig behandling af f√łlgende √•rsager. For det f√łrste er der reel usikkerhed om de korte og langsigtede konsekvenser af behandlingen med meget begr√¶nset evidens for dens effektivitet eller selv, hvad der s√łges opn√•et med behandlingen. Det betyder, at det efter vores mening er korrekt at beskrive behandlingen som eksperimentel. For det andet mangler der klarhed med hensyn til form√•let med behandlingen: is√¶r om det giver en “pause til at t√¶nke” i en “hormonneutral” tilstand eller er en behandling for at begr√¶nse virkningerne af puberteten og dermed behovet for st√łrre kirurgisk og kemisk intervention senere, som der er henvist til i rapporten fra Health Research Authority. For det tredje er konsekvenserne af behandlingen yderst komplekse og potentielt livslange og livs√¶ndrende p√• den mest grundl√¶ggende m√•de, man kan forestille sig. Behandlingen g√•r ind i hjertet af den enkeltes identitet og er s√•ledes muligvis unik som en medicinsk behandling.

135. Desuden skal arten og form√•let med den medicinske intervention overvejes. Tilstanden, der behandles, GD, har ingen direkte fysisk manifestation. I mods√¶tning hertil har behandlingen til denne tilstand direkte fysiske konsekvenser, da medicinen er beregnet til og forhindrer de fysiske √¶ndringer, der ellers ville forekomme i kroppen, is√¶r ved at stoppe den biologiske og fysiske udvikling, der ellers ville finde sted p√• denne. alder. Der er ogs√• et sp√łrgsm√•l om, hvorvidt GD er korrekt kategoriseret som en psykologisk tilstand, som DSM-5 ser ud til at g√łre, selvom vi erkender, at der er dem, der ikke √łnsker at se tilstanden kategoriseret p√• den m√•de. Uanset hvad det er – efter vores vurdering af de allerede identificerede grunde, er den kliniske intervention, vi her besk√¶ftiger os med, forskellig i natur i forhold til andre behandlinger eller kliniske interventioner. I andre tilf√¶lde anvendes medicinsk behandling til at afhj√¶lpe eller lindre symptomerne p√• en diagnosticeret fysisk eller mental tilstand, og virkningerne af denne behandling er direkte og normalt synlige. Behandling med pubertetsblokkere synes ikke at afspejle denne beskrivelse.

136. De konsekvenser, der f√łlger af at tage PB for GD, og som skal betragtes i forbindelse med informeret samtykke, falder faktisk i to (sammenk√¶dende) kategorier. De, der er et direkte resultat af at tage PB, og dem, der f√łrer videre frem til fase 2 – at tage krydsk√łnshormoner. Sags√łgte og trusterne h√¶vder, at trin 1 og 2 er helt adskilte; et barn kan n√•r som helst stoppe med at tage PB, og at trin 1 er fuldt reversibel. Det siges, at barnet kun beh√łver at forst√• konsekvenserne af at tage PB for at v√¶re Gillick kompetent. Efter vores mening afspejler dette ikke virkeligheden. Evidensen viser, at langt st√łrstedelen af b√łrn, der tager PB, forts√¶tter med at tage k√łnshormoner, at trin 1 og 2 er to faser af en klinisk vej, og n√•r barnet f√łrst er p√• den vej, er det ekstremt sj√¶ldent for barnet at stoppe.

137. Sags√łgte argumenterer for, at PB giver barnet “tid til at t√¶nke”, det vil sige at beslutte, om de vil g√• videre til krydshormoner eller vende tilbage til udviklingen i det f√łdselstildelte k√łn. Men brugen af pubertetsblokkere er ikke i sig selv en neutral proces, hvor tiden st√•r stille for et barn p√• PB, hvad enten det er fysisk eller psykisk. PB forhindrer barnet i at g√• gennem puberteten i den normale biologiske proces. Som et minimum ser det ud til, at dette betyder, at barnet ikke gennemg√•r de fysiske og deraf f√łlgende psykologiske √¶ndringer, som vil bidrage til forst√•elsen af en persons identitet. Der er et argument for, at i det mindste for nogle b√łrn kan dette bekr√¶fte barnets valgte k√łnsidentitet p√• det tidspunkt, hvor de begynder at bruge pubertetsblokkere, og i den grad bekr√¶fte deres GD og √łge sandsynligheden for, at nogle b√łrn g√•r videre til krydshormoner. Faktisk underst√łtter den statistiske sammenh√¶ng mellem brugen af pubertetsblokkere og k√łnshormoner tilf√¶ldet, at det er hensigtsm√¶ssigt at se PB som et springbr√¶t til krydshormoner.”

Nummer et – Beholder XY’s for√¶ldre den juridiske ret til at give samtykke til behandling med pubertetsblokkere?

Forældrenes rolle

39. For√¶ldrenes centrale, grundl√¶ggende og kritiske rolle i deres b√łrns liv og beslutningsret om deres liv beh√łver n√¶ppe at blive angivet. Det er anf√łrt i de klareste udtryk i Children Act 1989 (CA 89).

40. Afsnit 2, stk. 1, CA 89 anf√łrer:

Hvor et barns far og mor var gift med hinanden eller registrerede partnere p√• tidspunktet for hans f√łdsel, skal de begge have for√¶ldreansvar for barnet.”

41. Afsnit 3, stk. 1, CA 89 anf√łrer:

I denne lov betyder” for√¶ldreansvar” alle de rettigheder, pligter, bef√łjelser, ansvar og myndighed, som en for√¶lder til et barn i henhold til lovgivningen har i forhold til barnet og dets ejendom.”

42. Omfanget af forældreansvar udvides til at give samtykke til medicinsk behandling, se Ward LJ i In Re Z (A Minor) (Freedom of Publication) [1997] Fam 1 på s.25:

At give samtykke til medicinsk behandling af et barn er en klar h√¶ndelse med for√¶ldreansvar, der skyldes pligten til at beskytte barnet …”

43. For√¶ldre kan af l√¶gerne blive bedt om at tage den mest seri√łse beslutning af alle om medicinsk behandling p√• vegne af deres b√łrn. Beslutningsstrukturen, hvor domstolen ikke er involveret, blev behandlet af Hedley J i sagen Portsmouth NHS Trust v Wyatt [2005] 1 FLR 652, kl. [30] – [32] og beh√łver ikke gentages.

44. Retssagen er fyldt med retlige udtalelser om ikke kun for√¶ldrenes centrale rolle i afg√łrelser om deres b√łrn, men ogs√• om, hvorfor domstolene i langt de fleste situationer skal respektere og opretholde for√¶ldrenes synspunkter og beslutninger om deres b√łrn.

45. Kun et af disse talrige udsagn blev fremsat af Baker J (som han dengang var) i sagen Re Ashya King [2014] EWHC 2964 (Fam), der beskriver for√¶ldrerollen i forbindelse med seri√łs medicinsk behandling af et barn:

31. For det tredje er det et grundl√¶ggende princip i familieretten i denne jurisdiktion, at ansvaret for at tr√¶ffe beslutninger om et barn p√•hviler dets for√¶ldre. I de fleste tilf√¶lde er for√¶ldrene de bedste mennesker til at tr√¶ffe afg√łrelser om et barn, og staten – hvad enten det er domstolen eller en anden offentlig myndighed – har ingen interesse i at blande sig i ud√łvelsen af for√¶ldreansvar, medmindre barnet lider eller sandsynligvis vil lide v√¶sentlig skade som f√łlge af, at den pleje, der gives til barnet, ikke er, hvad det ville v√¶re rimeligt at forvente, at en for√¶lder skulle give.”

46. Den daværende præsident for Family Division, Sir James Munby, sagde i sagen In the matter of E (A Child) (Medical Treatment) [2016] EWHC 2267 at § 35:

Dommere ved ikke n√łdvendigvis bedst. Normalt er et barns langvarige plejere, hvad enten det er for√¶ldre, adoptivfor√¶ldre eller langsigtede plejefamilier, meget bedre placeret end en dommer til at beslutte, hvad der skal ske med deres barn. Dette forhold er til trods for den offentligretlige sammenh√¶ng, hvor det tilf√¶ldigvis er opst√•et, i sandhed inden for privatrettens omr√•de. Inden for privatretten bliver retten, staten normalt kun involveret, fordi barnets for√¶ldre eller plejere har v√¶ret ude af stand til selv at l√łse vanskelighederne, enten fordi de ikke kan blive enige, eller, som det undertiden sker i sager om medicinsk behandling, fordi de foretr√¶kker at overlade en s√¶rlig pinefuld beslutning til en dommer: se, om sidstn√¶vnte punkt, In re Jake (A Child) [2015] EWHC 2442 (Fam), punkt 46.

47. Vigtigheden af at beskytte forældres rettigheder og pligter er beskrevet i artikel 5 i De Forenede Nationers konvention om barnets rettigheder (UNCRC):

Deltagerstaterne skal respektere det ansvar og de rettigheder og pligter, som for√¶ldrene har, eller, hvor dette finder anvendelse, tilsvarende ansvar, rettigheder og pligter for s√• vidt ang√•r medlemmerne af den udvidede familie eller samfundet i overensstemmelse med stedlig s√¶dvane, samt v√¶rger eller andre personer med juridisk ansvar for barnet, til p√• en m√•de, der svarer til den l√łbende udvikling af barnets evner, at yde passende vejledning og st√łtte til barnet i ud√łvelsen af rettighederne anerkendt i denne konvention.”

48. Yderligere er for√¶ldres rettigheder en del af familielivet, hvis beskyttelse gives i artikel 8 i Den Europ√¶iske Menneskerettighedskonvention (EMRK) i henhold til Human Rights Act 1998 (“HRA”) Jeg har ikke brug for at angive yderligere detaljer og retspraksis i relation til EMRK eller artikel 8, fordi disse beskyttelser efter min mening afspejles fuldt ud i retspraksis, der er henvist til ovenfor, og artikel 8 √¶ndrer ikke analysen i denne retspraksis.

Forældremyndighed til samtykke til medicinsk behandling

49. Sp√łrgsm√•let her er, om for√¶ldrene fortsat har en ret til at give samtykke, selvom XY er Gillick kompetent. Parterne omtalte dette, som at for√¶ldrene havde en “samtidig ret til samtykke”. B√•de andet og tredje vidne procederede under Bell-sagen p√• baggrund af, at XY var Gillick kompetent med hensyn til beslutningen om at tage PB, og det var derfor ikke n√łdvendigt at sp√łrge, om for√¶ldrene ogs√• kunne give samtykke. Denne opfattelse er imidlertid blevet betvivlet af dommen i Bell-sagen og is√¶r [138]. Der er ikke foretaget nogen ny vurdering af XY’s kompetence siden dommen, selvom XY selv overraskende mener, at hun er kompetent til at tr√¶ffe beslutningen.

50. I Bell-sagen sagde retten:

138. Det f√łlger heraf, at barnet eller den unge person for at opn√• Gillick kompetence ikke blot skulle forst√• konsekvenserne af at tage PB, men ogs√• de konsekvenser, at det g√•r videre til krydshormoner. De relevante oplysninger om, at et barn bliver n√łdt til at forst√•, fastholde og v√¶gte for at have den n√łdvendige kompetence i forhold til PB, vil v√¶re som f√łlger: (1) de √łjeblikkelige konsekvenser af behandlingen i fysisk og psykisk henseende; (2) det faktum, at langt de fleste patienter, der tager PB, forts√¶tter til krydshormoner, og at han/hun derfor er p√• vej til langt st√łrre medicinske indgreb; (3) forholdet mellem at tage krydshormoner og efterf√łlgende operation med konsekvenserne af en s√•dan operation (4) det faktum, at krydshormon meget vel kan f√łre til tab af fertilitet; (5) krydshormoners indvirkning p√• seksuel funktion (6) den indflydelse, det at tage dette skridt p√• denne behandlingsvej kan have p√• fremtidige og livslange forhold (7) de ukendte fysiske konsekvenser af at tage PB og (8) det faktum, at evidensgrundlaget for denne behandling endnu er meget usikker.”

51. Som anf√łrt ovenfor er det efter Bell-dommen ikke blevet vurderet, om XY er kompetent til at give sit samtykke. Det kan derfor ikke fastsl√•s med sikkerhed, om hun er eller ikke er Gillick-kompetent. Under disse omst√¶ndigheder vil jeg overveje sagen p√• to alternative grunde; enten at hun ikke er Gillick-kompetent, eller at hun er Gillick-kompetent, men det er fortsat relevant, om hendes for√¶ldre ogs√• kan give samtykke til operativ behandling. Som hr. McKendrick forklarede, er l√¶ger, b√•de praktiserende l√¶ger og hans klient, i √łjeblikket meget usikre om p√• hvilket grundlag – om noget – de eventuelt kan forts√¶tte med at ordinere.

52. Debatten for denne domstol drejede sig om to afg√łrelser truffet af Lord Donaldson MR; Re R (A Minor) (Wardship Consent to Treatment) [1992] Fam 11 and Re W (A Minor) Medical Treatment Courts Jurisdiction) [1993] Fam 64. I disse tilf√¶lde rejste Lord Donaldson tvivl om pr√¶cis, hvad Lord Scarman havde ment i Gillick v West Norfolk and Wisbech Health Authority [1986] AC 112, og i hvilken grad for√¶ldrenes ret til at samtykke til behandling fortsatte, selv n√•r barnet var Gillick-kompetent. Disse sager er for nylig blevet behandlet af Sir James Munby i Re X (nr. 2) [2021] EWHC 65.

53. I Re R overvejede Court of Appeal om en 15-√•rig pige, der var i en lokal myndigheds varet√¶gt, da hun var tvangsindlagt p√• et hospital i henhold til ¬ß 2 i Mental Health Act 1983, skulle behandles med antipsykotisk medicin. Den lokale myndighed havde p√• hendes vegne givet sit samtykke til behandlingen, men da hun i et “klart √łjeblik” meddelte, at hun ville n√¶gte behandlingen, trak den lokale myndighed sit samtykke tilbage. Dommeren i f√łrste instans mente, at han ikke kunne tilsides√¶tte en kompetent mindre√•riges beslutning, og at behandlingen derfor ikke kunne gives. En beskikket bistandsadvokat appellerede. Appelretten mente, at domstolen under ud√łvelsen af sin myndighed kunne tilsides√¶tte en mindre√•riges afg√łrelse. Det kan derfor ses, at Lord Donaldsons kommentarer om, hvorvidt for√¶ldrene til et Gillick-kompetent barn kunne samtykke til behandling p√• hendes vegne ikke var fuldst√¶ndige. Imidlertid er Lord Donaldsons kommentarer blevet meget vigtige i efterf√łlgende sager.

54. Argumentet fra Munby QC p√• vegne af en beskikket bistandsadvokat i Re R om, at for√¶ldrenes ret til at samtykke til medicinsk behandling oph√łrte p√• grund af barnets kompetence til at give sit samtykke, blev afvist, fastslog Lord Donaldson:

Det, som Mr. Munbys argument overser, er, at Lord Scarman diskuterede for√¶ldrenes ret” til at afg√łre, om deres mindre√•rige barn under 16 √•r skal have medicinsk behandling” (min fremh√¶velse) og dette er “for√¶ldrenes ret”, som han henviste til p√• side 186D. En beslutningsret er bredere end retten til samtykke. For√¶ldrene kan kun have ret til bestemmelse, hvis enten barnet ikke har ret til samtykke, det vil sige ikke er en n√łgleindehaver, eller hvis for√¶ldrene har en hovedn√łgle, der kan oph√¶ve barnets samtykke. Jeg forst√•r ikke at Lord Scarman siger, at hvis et barn var “Gillick-kompetent” til at forst√• formuleringen i argumentet, s√• oph√łrte for√¶ldrenes ret til at samtykke, uden at det i √łvrigt havde indflydelse p√• deres for√¶ldremyndighed. Det er et veto. I et tilf√¶lde, hvor det “Gillick-kompetente” barn n√¶gter behandling, men hvor for√¶ldrene giver samtykke, giver dette samtykke mulighed for at behandle lovligt, men p√• ingen m√•de, at barnet skal behandles s√•ledes. I et tilf√¶lde, hvor positionerne er omvendt, er det barnets samtykke, der er den aktiverende faktor, og for√¶ldrenes afslag p√• samtykke er ikke afg√łrende. Hvis Lord Scarman havde til hensigt at g√• l√¶ngere end dette ved at sige at i tilf√¶lde med et “Gillick-kompetent” barn, har en for√¶lder hverken ret til at give samtykke eller til at n√¶gte samtykke, var hans bem√¶rkninger sv√¶rere, fordi det eneste sp√łrgsm√•l, der var tale om, var fru. Gillick p√•st√•ede vetoret. Desuden mener jeg, at det ville have v√¶ret forkert. [Re R 23E-H] (fremh√¶velse tilf√łjet).

55. Lord Donaldson fortsatte:

Et manglende samtykke eller et afslag fra det “Gillick-kompetente” barn er en meget vigtig faktor i l√¶gens beslutning om at behandle eller ej, men forhindrer ikke, at det n√łdvendige samtykke opn√•s fra en anden kompetent kilde.” [24H-25A].

56. Denne holdning blev opsummeret i [26F]:

“… Der kan p√• samme tid v√¶re flere, som har bef√łjelse til at give samtykke. Hvis der er mere √©n, vil det kun v√¶re manglende samtykke eller afslag p√• samtykke fra dem alle, som skaber et veto.”

“… Et “Gillick-kompetent” barn eller et barn over 16 √•r har retten til at give sit samtykke, men det vil v√¶re sidel√łbende med en for√¶lders eller v√¶rges.”

57. Lord Donaldson overvejede sagen yderligere i den efterf√łlgende dom i Re W. Denne sag vedr√łrte en ung kvinde p√• 16 √•r, som derfor var inden for rammerne af ¬ß 8 Family Law Reform Act 1969. Lord Donaldson sagde f√łrst, at han tvivlede p√•, om “Lord Scarman [i Gillick] mente mere, end at for√¶ldrenes eneret til at give samtykke til behandling oph√łrte [n√•r deres b√łrn erhvervede kompetence til at give samtykke]” [76D]. Han forklarede yderligere:

Ved eftertanke fortryder jeg i sagen In Re R. (A Minor) (Wardship: Consent to Treatment) [1992] Fam. 11, 22 at bruge analogien om n√łgleholderen, fordi n√łgler b√•de kan l√•se og l√•se op. Nu foretr√¶kker jeg analogien om den lovlige “flak jacket” [2] (det vil sige samtykke), der beskytter l√¶gen mod p√•stande om √¶ndring af samtykket uanset, om han har f√•et samtykket fra sin mindre√•rige patient over 16 √•r, fra et “Gillick-kompetent” barn under 16 √•r, eller fra en anden person, der har for√¶ldreansvar, der inkluderer ret til at give samtykke til behandling af den mindre√•rige. Enhver, der giver ham en “flak jacket” kan tage samtykket tilbage, men l√¶gen har kun brug for √©t samtykke, og s√• l√¶nge han har d√©t, kan han lovligt g√• videre.” [78D-E]

58. Omfanget af Lord Donaldsons kommentarer blev for nylig overvejet af Sir James Munby i Re X (no 2). Sagen vedr√łrte igen, om domstolen kunne tilsides√¶tte et afslag p√• samtykke fra et 15-√•rigt Jehovas Vidne, der afviste en blodtransfusion. Forholdet i sagen var, at domstolen kan tilsides√¶tte en s√•dan afvisning, og at princippet i Re R og Re W i denne henseende havde modst√•et HRA og UNCRC, og disse sager forblev god retspraksis i denne henseende.

59. Re X (nr. 2) vedr√łrte imidlertid ikke de bekymrende, endsige modstridende, for√¶ldres evne til at give samtykke, hvor barnet var Gillick kompetent. Derfor indg√•r Re X (nr. 2) analysen ikke videre i sp√łrgsm√•let for denne domstol.

60. I den grad Lord Donaldson fors√łgte at udlede, at en for√¶lder bevarer retten til samtykke til en behandling, som et Gillick-kompetent barn har n√¶gtet, stemmer analysen efter min opfattelse ikke overens med, hvad House of Lords og is√¶r Lord Scarman sagde i Gillick. Det ville nu ogs√• v√¶re meget vanskeligt at acceptere i lyset af EMRK’s artikel 8.

61. Sp√łrgsm√•let i Gillick var, om l√¶ger kunne give svangerskabsforebyggende r√•dgivning og behandling til piger under 16 √•r uden, at deres for√¶ldre blev informeret. Konklusionen fra House of Lords var, at Department of Health’s r√•dgivning, der sagde, at l√¶gerne kunne yde s√•dan r√•dgivning og behandling, var lovlig. Gillick er relevant i den foreliggende sag, fordi den angiver retspraksis for om et barns retlige stilling over for sin for√¶lder, n√•r barnet er kompetent til at tr√¶ffe en beslutning.

62. Lord Scarman startede ved 176D med at sige, at for√¶ldrenes rettigheder og pligter ikke var blevet undermineret, men det “er muligvis ikke s√• omfattende eller s√• langvarigt som hun [fru Gillick] mener, det er.”

63. Ved 184B-C sagde han:

Lovprincippet, som jeg vil bestr√¶be at vise, er, at for√¶ldres rettigheder stammer fra for√¶ldrenes pligt og kun eksisterer, s√• l√¶nge de er n√łdvendige for at beskytte barnets person og ejendom. Princippet har v√¶ret underlagt visse aldersgr√¶nser, der er fastsat ved lov til bestemte form√•l: og i nogle tilf√¶lde har domstolene erkl√¶ret, at en alder er et sk√łn, indtil et barn n√•r myndighedsalderen og f√•r retten til at tr√¶ffe sin egen beslutning. Men disse begr√¶nsninger underminerer p√• ingen m√•de lovens princip og b√łr ikke f√• lov til at skjule det.

64. Ved 186D sagde Lord Scarman:

Det underliggende princip i loven blev beskrevet af Blackstone og kan ses som v√¶rende anerkendt retspraksis. Det er, at for√¶ldrenes ret overg√•r til barnets ret til at tr√¶ffe sine egne beslutninger, n√•r barnet opn√•r tilstr√¶kkelig forst√•else og intelligens til at v√¶re i stand til selv at tr√¶ffe beslutning om det forhold, som kr√¶ver en beslutning.”

65. Lord Scarman henviste derefter til Lord Denning MR, der fangede √•nden og princippet i loven i Hewer v Bryant [1970] 1 QB 357, 369 ved at sige, at for√¶ldrenes ret “er en svindende ret, som domstolene vil t√łve med at h√•ndh√¶ve over for barnets √łnsker.” Interessant nok var Hewer v Bryant en frihedsber√łvelsessag (sk√łnt sagen ikke blev formuleret med denne terminologi), hvilket viser, at der er overlapning mellem for√¶ldrenes ret til at give samtykke til et barns frihedsber√łvelse og det at give samtykke til medicinsk behandling

66. Ved 188H- 189B sagde Lord Scarman:

“P√• baggrund af ovenst√•ende mener jeg, at for√¶ldrenes ret til at afg√łre, om deres mindre√•rige barn under 16 √•r skal have medicinsk behandling oph√łrer, hvis og n√•r barnet opn√•r en tilstr√¶kkelig forst√•else og intelligens til, at han eller hun fuldt ud forst√•r, hvad der foresl√•s. Det vil v√¶re et sp√łrgsm√•l om fakta, om et barn, der s√łger r√•dgivning, har tilstr√¶kkelig forst√•else for, hvad det betyder at give et retsgyldigt samtykke. Indtil barnet opn√•r evnen til selv at give samtykke, forts√¶tter for√¶ldrenes ret til at tr√¶ffe beslutningen undtagen under helt ekstraordin√¶re omst√¶ndigheder.”

67. Selv om der er en vis nuanceforskel i talerne i Gillick, accepteres det, at Lord Scarman afspejler udvalgets synspunkt. Selve essensen af Gillick er efter min opfattelse, at en for√¶ldres ret til at give sit samtykke eller “bestemme” behandling ikke kan overtrumfe barnets beslutning. Derfor kunne l√¶gerne lovligt r√•dgive og behandle barnet uden hendes mors viden eller samtykke. I Gillick havde for√¶lderen ikke ret til at vide, at behandlingen blev givet, s√• det giver ringe mening at antage, at for√¶lderen kunne foranledige at f√• stoppet barnets beslutning om, hvorvidt behandlingen finder sted eller ej. Jeg kan ikke acceptere, at Lord Scarman skelner mellem barnet, der tr√¶ffer beslutningen, og at for√¶lderen er i stand til at give lovligt samtykke til operation, som Lord Donaldson synes at have trukket i Re R. Fru Gillick h√¶vdede, hun havde ret til at “beslutte”, om hendes datter kunne f√• r√•dgivning og behandling uden hendes viden og dermed uden hendes samtykke. Derfor er den sondring, som Lord Donaldson s√łger at tr√¶kke mellem den for√¶lder, der har ret til samtykke, men ikke er i en position til at bestemme om behandlingen, ikke i overensstemmelse med indholdet i Gillick.

68. I den foreliggende sag er for√¶lderen og barnet imidlertid enige. Derfor er sp√łrgsm√•let her, om for√¶lderens evne til at give sit samtykke forsvinder, n√•r barnet opn√•r Gillick kompetence med hensyn til den specifikke beslutning, selv n√•r b√•de for√¶lderen og barnet er enige. Efter min mening g√łr det ikke. For√¶ldrene bevarer for√¶ldreansvaret i loven og de rettigheder og pligter, der f√łlger med det. En af disse pligter er at tr√¶ffe en beslutning om samtykke i tilf√¶lde af medicinsk behandling, hvor barnet ikke kan g√łre det. For√¶lderen kan ikke bruge denne ret til at “overtrumfe” barnets beslutning, s√• meget f√łlger af Gillick, men hvis barnet ikke tr√¶ffer en beslutning, forts√¶tter for√¶lderens ret til at g√łre det. Kernen i problemet er, at for√¶ldrenes “ret” til samtykke altid er med det form√•l at sikre barnets bedste. Hvis barnet af en eller anden grund ikke tager den relevante beslutning, har for√¶ldrene fortsat ansvaret (og dermed retten) til at give gyldigt samtykke.

69. Dette kan opst√•, hvis barnet ikke er i stand til at tr√¶ffe beslutningen, f.eks. er bevidstl√łs. Det kan dog ogs√• opst√•, hvis barnet n√¶gter at tr√¶ffe beslutningen, m√•ske fordi hun, selvom hun er Gillick-kompetent, finder hele situationen for overv√¶ldende og hellere vil have, at hendes for√¶ldre tr√¶ffe beslutningen p√• hendes vegne. I den foreliggende sag har det i lyset af Bell-dommen og de s√¶rlige forhold omkring Gillick-kompetence, der er forklaret i denne dom, ikke v√¶ret muligt at fastsl√•, om barnet er kompetent. I dette tilf√¶lde er der to muligheder. Hvis barnet er Gillick-kompetent, har hun ikke modsat sig, at hendes for√¶lder giver samtykke p√• hendes vegne. Som s√•dan kan en l√¶ge stole p√• samtykke fra hendes for√¶ldre. Alternativt er barnet ikke Gillick-kompetent. I s√• fald kan hendes for√¶ldre give sit samtykke p√• hendes vegne. Det er ikke n√łdvendigt for mig eller en l√¶ge at unders√łge, hvad der skal til for at give for√¶ldrene myndighed til at give samtykke. Derfor er det min opfattelse, at uanset om XY er Gillick-kompetent eller ej til at tr√¶ffe beslutningen om PB, s√• bevarer hendes for√¶ldre for√¶ldreretten til at give sit samtykke til denne behandling.

70. Denne tilgang beskytter b√•de barnets og for√¶ldrenes rettigheder. Som beskrevet ovenfor gives for√¶ldrenes rettigheder og ansvar i henhold til ¬ß 3 i Children Act i sidste ende for at beskytte og fremme barnets velf√¶rd. Yderligere er for√¶ldrenes rettigheder i henhold til artikel 8 i EMRK og UNCRC passende afbalanceret med b√łrnenes ret til at tr√¶ffe deres egne beslutninger, n√•r de er kompetente til at g√łre det.

Nummer to РEr der en særlig kategori af medicinsk behandling, der kræver domstolstilladelse, og falder pubertetsblokkere inden for den?

71. Det andet sp√łrgsm√•l i sagen er, om der findes en s√¶rlig kategori af medicinsk behandling, hvor der enten er en lovbestemmelse om, at sager skal forel√¶gges for domstolen for, at domstolen tr√¶ffer afg√łrelse, eller om sager som et sp√łrgsm√•l om god praksis skal forel√¶gges for domstolen. Hvis der er en s√•dan speciel kategori, falder behandling med PB af b√łrn og unge, der lider af k√łnsdysfori, inden for den? Det f√łrste undersp√łrgsm√•l er derfor eksistensen og/eller omfanget af enhver “speciel kategori”, og det andet undersp√łrgsm√•l er, om PB falder inden for en s√•dan kategori. Grundlaget for, at PB er i en s√¶rlig behandlingskategori, ville v√¶re de forhold, der blev overvejet i Bell-sagen i [134] til [137] beskrevet ovenfor.

72. Der er to indledende bem√¶rkninger til dette sp√łrgsm√•l. For det f√łrste er de afg√łrelser, der vedr√łrer medicinske behandlingsafg√łrelser, der skal forel√¶gges for retten, undertiden mindre klare med hensyn til, om de henviser til et lovkrav eller blot til god praksis. Imidlertid er det i de fleste tilf√¶lde sandsynligvis en skelnen uden stor forskel. Hvis det er god praksis at henvende sig til domstolen og en l√¶ge ikke g√łr det, risikerer han/hun betydelig kritik og eventuelt en disciplin√¶rsag. Derfor kan et princip om god praksis have en lignende virkning som et lovkrav.

73. For det andet er dette et aspekt af sagen, hvor jeg er meget bevidst om, at alle parter argumenterer for den samme holdning, nemlig at selv om der er en begr√¶nset “speciel kategori”, er den meget begr√¶nset, og PB falder ikke inden for den. Det fremg√•r imidlertid meget af Bell-sagen, at der kunne v√¶re et st√¶rkt modargument. Fru Butler Cole forelagde mig det relevante juridiske materiale, men det var ikke hendes rolle at fremf√łre dette modargument. Som forklaret herunder, er den “specielle kategori” i det omfang den overhovedet eksisterer ekstremt begr√¶nset.

74. Argumentet om, at der findes en s√¶rlig kategori af medicinsk behandling, som kun retten kan godkende, hviler p√• en r√¶kke afg√łrelser vedr√łrende sterilisering af piger og kvinder, hvoraf nogle vedr√łrer piger under 16-√•r. Re D (A Minor) (Wardship Sterilization) [1976] 1 All ER 326 vedr√łrte en 11-√•rig pige, der blev beskrevet som var beskrevet med en vis nedsat mental funktion, visse aggressive tendenser og nogle medicinske komplikationer. Hendes mor var meget bekymret for, at hun skulle blive gravid og √łnskede, at hun skulle steriliseres, og en l√¶ge indvilligede i at udf√łre operationen. En uddannelsespsykolog s√•vel som nogle andre fagfolk var meget bekymrede over denne beslutning og anmodede domstolen om at g√łre D til en “Ward of Court”. [3]

75. Heilbron J mente, at den foresl√•ede operation involverede fratagelse af en grundl√¶ggende menneskerettighed og blev udf√łrt af “ikke-terapeutiske” grunde. Hun fandt, at det var hensigtsm√¶ssigt at g√łre D til en “Ward of Court”, og at det var i s√•dan en type sag, hvor retten skulle “tage ekstra hensyn til barnet” [333b-c].

76. Re B (A Minor) (Wardship Sterilization) [1987] 2 Alle ER 206 vedr√łrte en mentalt handicappet pige p√• 17 √•r med en mental alder p√• 5/6 √•r. Den lokale ans√łgte for hende, at hun blev en “Ward of Court”, og at retten skulle godkende sterilisationen. Faktisk s√• det ud til, at en alternativ behandling s√•som langvarig pr√¶vention ikke var klinisk passende i hendes tilf√¶lde. High Court (Bush J) im√łdekom ans√łgningen, men en beskikket bistandsadvokat, der var imod sterilisationen, appellerede i sidste ende til House of Lords.

77. Forholdet i House of Lords var, at en Ward of Court var det st√łrste sp√łrgsm√•l pigens velf√¶rd og bedste interesser. Sterilisering blev efter sagens faktiske omst√¶ndigheder fundet i hendes bedste interesse. Imidlertid fremsatte medlemmer af House of Lords forskellige bem√¶rkninger om under hvilke omst√¶ndigheder s√•danne ans√łgninger skulle indbringes for domstolen. Lord Templeman sagde:

“Efter min mening b√łr sterilisering af en pige under 18 kun udf√łres med tilladelse fra en High Court-dommer. En l√¶ge, der udf√łrer en sterilisation med for√¶ldrenes samtykke, kan alligevel v√¶re ansvarlig rent strafferetligt, civilretligt eller disciplin√¶rt. En domstol, der ud√łver myndighed, der stammer fra kronen, er den eneste myndighed, der har bef√łjelse til at godkende et s√• drastisk skridt som sterilisering efter en fuldst√¶ndig og informeret unders√łgelse. Pigen vil blive repr√¶senteret af en beskikket bistandsadvokat eller en passende v√¶rge. For√¶ldrene vil blive parter i sagen, hvis de √łnsker at m√łde op, og, liges√• med hensyn til den lokale myndighed, hvis det er relevant. Der vil blive fremlagt ekspertbeviser, der beskriver √•rsagerne til ans√łgningen, forhistorien, betingelserne, omst√¶ndighederne og den forudsigelige fremtid for pigen, risici og konsekvenser ved graviditeten, risici og konsekvenser ved sterilisering, muligheden for alternative forholdsregler mod graviditet og enhver anden relevant information. Dommeren kan beordre yderligere bevisf√łrelse. Efter min mening b√łr en afg√łrelse kun tr√¶ffes af en High Court-dommer. I Family Division v√¶lges en dommer ud fra hans eller hendes erfaring, evne og medf√łlelse. Ingen har foresl√•et en mere tilfredsstillende domstol eller en mere tilfredsstillende metode til at n√• frem til en afg√łrelse, der er livsvigtigt for et individ, men som ogs√• involverer principper om lov, etik og l√¶gelig praksis. Ans√łgninger om sterilisering vil v√¶re sj√¶ldne. Nogle gange vil dommeren konkludere, at der ikke er fremf√łrt til at retf√¶rdigg√łre indblanding i en piges grundl√¶ggende ret til at f√łde et barn. Dette var tilf√¶ldet i In Re D. (A Minor) (Wardship: Sterilization) [1976] Fam. 185. Men i det foreliggende tilf√¶lde var dommeren overbevist om, at det ville v√¶re grusomt at uds√¶tte pigen for en uacceptabel risiko ved en graviditet, som kun kunne undg√•s ved sterilisering at forhindre graviditet og f√łdsel under omst√¶ndigheder med uforst√•elig frygt og smerte og risiko for fysisk skade. I et s√•dant tilf√¶lde havde dommeren pligt og havde modet til at tillade sterilisering.”

78. Denne passage er h√łjdepunktet i sagsbehandlingen, der underst√łtter et argument om, at der er en s√¶rlig sagskategori, som altid skal forel√¶gges for domstolen. De andre dommere var ikke udtrykkeligt enige med Lord Templeman, sk√łnt de alle var enige i resultatet. Lord Hailsham anf√łrte om Re D, at B i betragtning af hendes mentale inhabilitet aldrig ville v√¶re kompetent til at tr√¶ffe et informeret valg med hensyn til behandlingen, mens D med stor sandsynlighed ville have v√¶ret i stand til at g√łre det, n√•r hun n√•ede 18-√•rs alderen. Yderligere sagde Lord Hailsham, at sondringen mellem terapeutisk og ikke-terapeutisk sterilisering efter hans opfattelse ikke var nyttig, se s.213 ac.

79. F v West Berkshire Health Authority [1990] 2 AC 1 vedr√łrte en 36-√•rig kvinde med et alvorligt psykisk handicap. Hun havde etableret et seksuelt forhold, og der var l√¶gelige beviser for, at det ville v√¶re katastrofalt for hende, hvis hun blev gravid. Desuden var almindelige pr√¶ventionsmetoder ikke egnede for hende, og l√¶gerne mente, at hun skulle steriliseres. Sp√łrgsm√•let for domstolen var, hvorvidt en sterilisering ville v√¶re lovlig, da hun ikke kunne give samtykke, og “parens patriae-jurisdiktionen” [4] for voksne med manglede mental kapacitet, ikke l√¶ngere eksisterede p√• grund af ikrafttr√¶delsen af Mental Health Act 1959 og den relevante tilbagekaldelse ved kendelse, se Lord Brandon i [552h]. En beskikket bistandsadvokat, der instruerede hr. Munby QC, h√¶vdede, at sterilisering af en voksen mental patient, der ikke var i stand til at give sit samtykke, aldrig kunne v√¶re lovlig.

80. Domstolen fastslog, at den havde kompetence til at give tilladelse i henhold til retsreglen om n√łdvendighed. Medlemmerne af House of Lords k√¶mpede noget for at fastsl√•, hvor deres jurisdiktion kom fra, Lord Goff fandt st√łtte i skibsloven. I betydelig grad er sagen nu af historisk interesse p√• grund af Mental Capacity Act 2005. Alligevel er den vigtig i forbindelse med n√¶rv√¶rende sag p√• grund af, hvad medlemmerne af House of Lords sagde om de omst√¶ndigheder, under hvilke s√•danne sager skulle bringes til domstolen. .

81. Lord Brandon på s.551j-552b sagde

Det er dog ikke slutningen p√• sagen, for der er stadig et sp√łrgsm√•l, der skal overvejes. Sp√łrgsm√•let er, om der i tilf√¶lde af sterilisation af en voksen kvinde i den f√łdedygtige alder, som er mentalt handicappet og dermed ikke i stand at give eller n√¶gte samtykke til sterilisationen, sk√łnt forel√¶ggelse for retten ikke er et lovkrav, s√• er det ikke desto mindre et v√¶sentligt sp√łrgsm√•l om god praksis. Ved overvejelse af dette sp√łrgsm√•l, er det n√łdvendigt at tage hensyn til de funktionsm√¶ssige s√¶rlige forhold ved en sterilisation. Disse forhold er: for det f√łrste vil en sterilisation i de fleste tilf√¶lde v√¶re irreversibel; for det andet vil det p√• grund af irreversibiliteten n√¶sten med sikkerhed resultere i, at kvinden fratages det, som jeg synes med rette betragtes som en af de grundl√¶ggende rettigheder for en kvinde, nemlig retten til at f√łde b√łrn; for det tredje giver fratagelsen af denne ret moralske og f√łlelsesm√¶ssige overvejelser, som mange mennesker l√¶gger stor v√¶gt p√•; for det fjerde, hvis sp√łrgsm√•let om sterilisationen er i kvindens interesse, bliver afgjort uden forel√¶ggelse for domstolen, kan der v√¶re st√łrre risiko for, at den afg√łres forkert eller i det mindste, at den anses for at v√¶re blevet afgjort forkert; for det femte, hvis der ikke er nogen forel√¶ggelse for domstolen, er der en risiko for, at sterilisationen udf√łres af ukorrekte grunde eller med ukorrekte motiver; og for det sjette, hvis domstolen efter en forel√¶ggelse, tr√¶ffer beslutning om, at kvinden skal steriliseres, vil det tjene til at beskytte l√¶gen eller l√¶gerne, der udf√łrer sterilisationen, og enhver anden, der m√•tte v√¶re ber√łrt af det, mod efterf√łlgende negativ kritik eller krav.”

82. De seks faktorer, der blev anf√łrt af Lord Brandon, kunne bruges som en pr√łvesten til at afg√łre, om en bestemt medicinsk behandling skal forel√¶gges for domstolen. Det er dog vigtigt n√łje at huske, at Re F vedr√łrte en voksen uden kapacitet til at give eller undlade at give samtykke og ikke et barn med for√¶ldre, der var i stand til og umiddelbart er berettiget til at ud√łve for√¶ldreansvar.

83. I Re E (A Minor) (Medical Treatment) [1991] 2 FLR 585 Sir Stephen Brown P havde at g√łre med en alvorligt mentalt handicappet 17-√•rig pige, der led af en menstruation, hvor den eneste effektive behandling var en hysterektomi. Hendes for√¶ldre var villige til at give sit samtykke til den foresl√•ede behandling, men hun blev betragtet som Ward of Court, og en beskikket bistandsadvokat handlede p√• hendes vegne. Det ser ud til, at sagen blev indbragt for domstolen, for selvom alle parter ans√• det for un√łdvendig, var l√¶gerne meget bekymrede over lovligheden af deres holdning.

84. Dommeren overvejede Re F og sondrede mellem terapeutisk og ikke-terapeutisk sterilisation. Han mente, at domstolens samtykke ikke var p√•kr√¶vet, fordi sterilisationen var af terapeutiske grunde, og da for√¶ldrene havde bef√łjelse til at give samtykke. Som jeg l√¶ser Re E og i betragtning af, at Re F ogs√• vedr√łrte en “terapeutisk” sterilisation, var den kritiske forskel mellem de to tilf√¶lde, som Stephen henviste til, det faktum, at Re E vedr√łrte en ung person, hvis for√¶ldre var i stand til at give samtykke til behandlingen. Han siger p√• s. 587: “Jeg tror, at J’s for√¶ldre er i stand til at give et gyldigt samtykke til den foresl√•ede sterilisation. Jeg har i dette tilf√¶lde ikke at g√łre med en voksnes sag: Jeg har at g√łre med en sag om en mindre√•rig…”

85. I Re GF (Medical Treatment) [1992] 1 FLR 293 behandlede Sir Stephen Brown en ans√łgning om en erkl√¶ring om, at en hysterektomi hos en 29 √•rig psykisk handicappet kvinde var lovlig. Dommeren mente, at der ikke var behov for nogen erkl√¶ring, fordi operationen var af terapeutiske grunde og var i GF’s bedste interesse. P√• s.294 sagde dommeren:

I et tilf√¶lde hvor operationen er n√łdvendig for at behandle den p√•g√¶ldende tilstand, kan den lovligt udf√łres, selvom det kan have den utilsigtede virkning som en sterilisation … Jeg er af den opfattelse, at ingen ans√łgning om tilladelse til at udf√łre en s√•dan operation skal foretages i tilf√¶lde, hvor to l√¶ger er overbeviste om, at operationen er: (1) n√łdvendig til terapeutiske form√•l, (2) til patientens bedste og (3) at der ikke er nogen praktisk mindre indgribende m√•de at behandle tilstanden.”

86. I Re S (Sterilisation Patient’s Best Interests) [2000] 2 FLR 389 overvejede Court of Appeal en 29-√•rig kvinde med en alvorlig indl√¶ringsvanskelighed, hvis mor √łnskede, at hun skulle f√• en hysterektomi. En beskikket bistandsadvokat modsatte sig ans√łgningen og argumenterede for, at der var en alternativ mindre indgribende medicinsk procedure tilg√¶ngelig, nemlig inds√¶ttelse af en spiral. Dommeren godkendte den foresl√•ede behandling, og en beskikket bistandsadvokat appellerede. Court of Appeal fandt, at hvis l√¶gerne fremsatte mere end en acceptabel medicinsk mulighed, m√•tte domstolen overveje, hvilken behandling der var til patientens bedste.

87. Dame Elizabeth Butler-Sloss P sagde på s.401:

Jeg vil bare tilf√łje, at alle tre krav, der er stillet af Sir Stephen Brown P i Re GF (Medical Treatment) [beskrevet ovenfor], er n√łdvendige. Kriterierne skal fortolkes og anvendes forsigtigt. Efter min opfattelse blev det i den foreliggende sag med rette anset for hensigtsm√¶ssigt at frems√¶tte en ans√łgning om en erkl√¶ring. Jeg har betydelig sympati for moderen i dette tilf√¶lde. Hun har ansvaret for sin datter, og hun g√łr sit bedste for at s√łrge for den bedste l√łsning for S’s fremtid under hensyntagen til det faktum, at hun ikke vil v√¶re i stand til at passe hende meget l√¶ngere. Domstols afg√łrelse m√• v√¶re skuffende for hende, men da jeg ikke er i tvivl om, at operationen er for tidlig, vil jeg tillade appellen og oph√¶ve erkl√¶ringerne og opfordre de l√¶gelige r√•dgivere til at inds√¶tte Mirena-hormonspiralen som anbefalet.”

88. Thorpe LJ var enig med pr√¶sidenten, men tilf√łjede

Form√•let med pr√¶sidentens afg√łrelse [i GF] var at s√¶tte en gr√¶nse, der gjorde det muligt for fagfolk at afg√łre, om det var deres ansvar at henvise et sp√łrgsm√•l vedr√łrende behandlingen af en voksen med manglende kapacitet til retten for en afg√łrelse. Med andre ord s√łger den at definere, hvad der er, og hvad der ikke er domstolens omr√•de. Selv om denne appel ikke rejser dette sp√łrgsm√•l direkte, har vi h√łrt argumenter om sagen, og jeg vil gerne udtrykke denne opfattelse. Pr√¶sidentens test blev n√łdvendigvis udtrykt i brede vendinger. Alt, hvad der er sagt, giver en margin til den, der fortolker og anvender den. Efter min mening b√łr enhver fortolkning og anvendelse h√¶lde mod det strenge og ikke v√¶re for liberal. Domstolene er ikke overbelastede med ans√łgninger p√• dette omr√•de. De er faktisk sj√¶ldne. I lyset af emnets betydning, og hvis en bestemt sag ligger t√¶t p√• gr√¶nselinjen, b√łr den henvises til domstolen som en ans√łgning om en lovlighedserkl√¶ring.”

89. Det er ikke helt klart, om pr√¶sidenten og Thorpe LJ sagde, at der skulle indgives beg√¶ringer til domstolen som et retsligt forhold. Men efter min opfattelse antyder en seri√łs l√¶sning af deres domme, at det var deres holdning, eller at de i det mindste ikke skelner mellem et retligt krav og bedste praksis for at indbringe disse vanskelige sager for domstolen.

90. Hr. Lock p√•peger, at kun Re D og Re E i denne r√¶kke af sager handler om b√łrn under 16 √•r. Jeg er enig i, at det er meget relevant, for i tilf√¶lde med b√łrn vil deres for√¶ldre generelt v√¶re i stand til at give samtykke p√• deres vegne. Den kritiske forskel mellem sager vedr√łrende b√łrn med samtykkende for√¶ldre og sager om handicappede voksne blev fremh√¶vet af Sir Stephen Brown i Re E, som n√¶vnt ovenfor. Der er naturligvis mange sager, der er forelagt retten, fordi for√¶ldre og l√¶gerne er uenige, men det er ikke den situation, der opst√•r her. Re D (Heilbron J) er efter min mening et noget ekstraordin√¶rt tilf√¶lde. Det er meget sv√¶rt at forestille sig, at en l√¶ge nu godkender den p√•g√¶ldende behandling uden i det mindste at anmode om tilladelse fra domstolen. Det kan v√¶re et eksempel p√•, at klinisk regulering og tilsyn er forbedret siden 1976.

91. Der er en r√¶kke sager kulminerende i afg√łrelsen hos Supreme Court i sagen NHS Trust v Y (Intensive Care Society Intervening) [2019] AC 978 om beslutninger om at tilbagetr√¶kke kravet om, at Clinically Assisted Nutrition and Hydration (CANH) skal indbringes for retten. Det er den n√łdvendige konsekvens af s√•danne beslutninger, at patienten vil d√ł. Efter House of Lords-dommen i Airedale NHS Trust v Bland [1993] AC 789 var s√•dan en afg√łrelse rutinem√¶ssigt indbragt for domstolen. Supreme Court i NHS Trust v Y fastslog, at lovgivning ikke kr√¶vede, at domstolen afgav en erkl√¶ring i alle s√•danne sager.

92. Lady Black overvejede [12-17] Re F. Hun forklarede, at medlemmerne af House of Lords havde givet udtryk for, at ved sp√łrgsm√•let om god praksis, men ikke ved erstatningskrav skulle domstolens synspunkt indhentes. Hun sagde ved [17]:

Lord Griffiths ville have v√¶ret opm√¶rksom p√• at g√łre det til et lovkrav at opn√• High Court’s sanktion i alle sager og mente, at den almindelige domstol kunne tilpasses til behandle s√•danne sager. Han erkendte imidlertid, at han m√•tte lave ny lov, men at de √łvrige medlemmer af Parlamentet ikke mente, at det ikke l√• lige for at g√• den vej. Han accepterede derfor, hvad Lord Brandon havde foresl√•et, men som n√¶stbedst: s 71.”

93. Hun sagde ved [21], at i Bland havde House of Lords haft den opfattelse, at “rettens vejledning” skulle s√łges. P√• [115] bragte Lady Black en advarsel til dommere i disse tilf√¶lde med intens social og etisk kompleksitet, og jeg vil i denne sammenh√¶ng tilf√łje medicinsk kompleksitet:

Dermed er det n√łdvendigt at ud√łve den tilbageholdenhed, der kr√¶ves af en domstol, n√•r den bev√¶ger sig ind i omr√•der med social og etisk usikkerhed, og is√¶r n√•r den g√łr det, med abstrakte synspunkter, som vil blive anvendt generelt (som det n√łdvendigvis er tilf√¶ldet i denne sag) snarere end at l√łse det klart defineret lov- eller faktaforhold, der er forlagt for dem.

94. Som konklusion i [125] sagde hun:

Hvis det ved afslutningen af den medicinske proces er √•benlyst, at vejen frem er fint afbalanceret, eller der er en forskel p√• l√¶gelig forst√•else eller manglende enighed om en foresl√•et fremgangsm√•de fra dem med interesse for patienterne velf√¶rd, kan og b√łr der indgives en domstolsanmodning. Som Den Europ√¶iske Domstols afg√łrelser understreger, er denne mulighed for at henvende sig til en domstol ved tvivl om patientens bedste en v√¶sentlig del af beskyttelsen af menneskerettighederne. De vurderinger, evalueringer og udtalelser, der er samlet som en del af den medicinske proces, vil derefter udg√łre kernen i det materiale, der er tilg√¶ngeligt for dommeren, sammen med en s√•dan yderligere ekspert og andre beviser, som det kan v√¶re n√łdvendigt at forel√¶gge for retten p√• det tidspunkt.”

95. I januar 2020 fremlagde hr. Justice Hayden, n√¶stformand for Court of Protection, en vejledning om, hvorn√•r ans√łgninger vedr√łrende medicinsk behandling skulle indbringes for domstolen. De mest relevante afsnit er 8, 10 og 11:

8. Hvis der ved afslutningen af den medicinske beslutningsproces stadig er bekymring for, om en sags videre forl√łb er: (a) fint afbalanceret, eller (b) der er forskel p√• en medicinsk opfattelse, eller (c) mangel p√• enighed om en foresl√•et fremgangsm√•de fra dem, der har interesse i personens velf√¶rd, eller (d) der er en potentiel interessekonflikt hos dem, der er involveret i beslutningsprocessen (ikke en udt√łmmende liste), s√• er det meget sandsynligt, at det er passende med en ans√łgning til Court of Protection. I et s√•dant tilf√¶lde skal det altid overvejes, om det er n√łdvendigt med en ans√łgning til Court of Protection. …

10. I alle sager, som ikke handler om livsvigtig behandling, men som indeholder en alvorlig indblanding i personens rettigheder i EMRK, er det “meget sandsynligt, at fagfolk, som i de fleste om ikke i alle sager, skal beslutte, om dette skridt skal tages, vil konkludere, at det er hensigtsm√¶ssigt at henvende sig til domstolen for at lette en omfattende analyse af [kapacitet og] bedste interesse, hvor [personen] har fordel af juridisk repr√¶sentation og uafh√¶ngig ekspertr√•dgivning. 5 Dette vil v√¶re tilf√¶ldet, selv n√•r der er enighed mellem alle dem, der har interesse i personens velf√¶rd.

11. Eksempler p√• sager, der kan falde ind i afsnit 10 ovenfor, vil omfatte, men er ikke begr√¶nset til: a. hvor en medicinsk procedure eller behandling er det prim√¶re form√•l med sterilisering b. hvor en medicinsk procedure foresl√•s udf√łrt p√• en person, der mangler evnen til at give sit samtykke, hvor proceduren har til form√•l at donere et organ, knoglemarv, stamceller, v√¶v eller kropsv√¶ske til en anden person; c. en procedure til skjult inds√¶ttelse af en svangerskabsforebyggende anordning eller anden pr√¶vention; d. hvor det foresl√•s at gennemf√łre en eksperimentel eller ny behandling; e. en sag, der involverer et v√¶sentligt etisk sp√łrgsm√•l p√• et upr√łvet eller kontroversielt medicinsk omr√•de.”

96. Det er let at se, at der kan rejses argumenter for, at punkt 11 d og e) finder anvendelse p√• behandling med PB for k√łnsdysfori, og at de principper, der g√¶lder for voksne, der mangler kapacitet, derfor b√łr udvides til ogs√• at g√¶lde for b√łrn.

97. Hr. Lock og fru Morris stoler p√• retspraksis vedr√łrende eksperimentel behandling til b√łrn med forslag om, at selv i den type behandling kan for√¶ldrene give samtykke, se Simms v Simms [2002] Fam 83 og UCLH v KG [ 2018] EWCOP 29. Jeg finder dog ikke denne sag s√¶rlig nyttig. Hvis barnet eller den uarbejdsdygtige voksne ikke har evner til at klare sine egne forhold og har en tilstand, hvor der kun er √©n mulig behandling, is√¶r hvis tilstanden er d√łdelig, er det let at se, at eksperimentel behandling generelt ikke kr√¶ver domstolens godkendelse. De faktiske, kliniske og etiske sp√łrgsm√•l omkring PB er forskellige, som det forklares langt i Bell-sagen. Is√¶r n√•r barnet ikke er i et d√łdeligt sygdomsforl√łb, og n√•r behandlingen har livs√¶ndrende og livslange konsekvenser, hvis konsekvenser ikke forst√•s fuldt ud.

98. McKendrick henviste til to sager, hvor dommere havde argumenteret imod generelle regler om, at sagskategorier måtte komme til domstolen, når de individuelle kendsgerninger ikke retfærdiggjorde denne fremgangsmåde. I Briggs [2017] sagde EWCA Civ 1169 King LJ i forbindelse med fjernelse af kunstig ernæring og hydrering:

26. “I virkeligheden tr√¶ffes n√¶sten alle disse traumatiske beslutninger efter aftale mellem familierne og de behandlende teams for den involverede person. At foresl√•, at enhver sag skulle forel√¶gges for en dommer (selv n√•r alle ber√łrte er i overensstemmelse med, hvad der var i patientens interesse), vil ikke kun v√¶re et un√łdvendigt pres p√• NHS-Trusts overbelastede ressourcer og √łge byrden p√• domstolene, men vigtigst af alt, vil det i h√łj grad √łge belastningen for familierne, der bliver n√łdt til at st√• over for disse ut√¶nkeligt bekymrende beslutninger. Min dom giver en praksisretning og en v√¶rdifuld procedurem√¶ssig vejledning, men b√łr ikke fortolkes som et krav om, at alle sager, hvor der skal tr√¶ffes en beslutning om tilbagetr√¶kning af CANH [5], skal indbringes for en domstol.”

99. Peter Jackson J fremsatte lignende bem√¶rkninger i M v A Hospital [2018] EWCOP 19. Der er s√¶rlige forhold i relation til PB, og der kan meget vel v√¶re grund til, at l√¶ger har en meget forsigtig tilgang i individuelle tilf√¶lde og tager fejl med hensyn til domstolens behandling og bemyndigelse. Imidlertid er det selv i de sv√¶reste sager vigtigt at udvise forsigtighed ved indf√łrelse af nye regler.

De australske sager

100. Rettens opm√¶rksomhed var rettet mod to australske sager, hvor forholdet om ordination af PB til b√łrn er opst√•et. I Re Jamie [2013] Fam CAFC 110 overvejede Family Court of Australia, om for√¶ldrene kunne give samtykke til, at et 11 √•r gammelt barn fik PB. Domstolen overvejede PB‘s karakter, og det er korrekt at bem√¶rke, at domstolens tilgang var noget anderledes end den, der blev truffet af Divisional Court i Bell-sagen. Domstolen konkluderede, at der ikke var nogen grund til at placere PB i en s√¶rlig kategori, som kr√¶vede domstolens godkendelse. For fase 2-behandling, dvs. krydshormoner, var domstolens godkendelse imidlertid p√•kr√¶vet p√• grund af behandlingens irreversibilitet.

101. I Re Kelvin [2017] CAFC 258 revurderede domstolen imidlertid sp√łrgsm√•let om fase 2-behandling. Den citerede med godkendelse af en afg√łrelse kaldet Sam and Terry (Gender Dysphoria) [2013] 49 Fam LR 417, hvor domstolen sagde:

“… en afg√łrelse om, at domstolstilladelse er n√łdvendig, kan ses som en indtr√¶ngen i livet for k√¶rlige, omsorgsfulde og engagerede for√¶ldre, der hver dag lever med deres b√łrns vanskeligheder, som er meget opm√¶rksomme p√• de daglige vanskeligheder, deres b√łrn st√•r over for, og som besk√¶ftiger sig med de mange (alvorlige) daglige bekymringer. Disse us√¶dvanligt vanskelige daglige forhold ledsages af en mangfoldighed af vanskelige daglige beslutninger, og disse beslutninger falder p√• dem, ikke p√• andre. Jeg accepterer ogs√•, at for√¶ldre, der passer til denne beskrivelse, lovligt kan sige, at de kender deres b√łrn bedre end nogen anden, meget bedre [TT-note 6] end en domstol nogensinde vil. Der er reel legitimitet til en holdning, der er indtaget af for√¶ldre, der passer til beskrivelsen, at det er dem, og ikke retten, der sammen med passende kvalificerede ekspert-l√¶ger er bedst egnet til at afg√łre, hvad der er rigtigt for deres b√łrn. Jeg er heller ikke uvidende om de omkostninger og den stress en domstolstilladelse vil medf√łre. … Det ville v√¶re trist, hvis retssalen skulle erstatte et omsorgsfuldt, holistisk milj√ł, hvor tilgangen fra b√•de for√¶ldre og l√¶ger kan h√•ndtere vanskelige beslutninger.”

102. Jeg l√¶gger en vis v√¶gt p√• disse australske myndigheder, fordi de behandlede n√łjagtigt den samme behandling og de samme juridiske forhold, nemlig for√¶ldrenes evne til at give deres samtykke til, at deres b√łrn f√•r denne behandling. Imidlertid er jeg ogs√• opm√¶rksom p√• den noget forskellige tilgang til PB fra analysen beskrevet i Bell-sagen.

Den lovgivningsmæssige ramme

103. Hr. Lock og respondenterne p√•ber√•ber sig eksistensen af en omfattende lovgivnings- og tilsynsramme, inden for hvilken den kliniske beslutning om at ordinere PB tr√¶ffes. Navnlig har denne ramme garantier for at sikre, at PB kun ordineres i passende tilf√¶lde; at for√¶ldrenes samtykke er fuldt informeret og korrekt givet; og at alle etiske sp√łrgsm√•l om behandlingen overvejes fuldt ud. Vidnerne argumenterede, at denne brede ramme er en mere hensigtsm√¶ssig mekanisme til at sikre bedste praksis og at sikre fuld beskyttelse for barnet i stedet for at placere PB i en s√¶rlig kategori, der kr√¶ver domstolstilladelse og dermed fjerner for√¶ldrenes bef√łjelse til at give sit samtykke.

104. Der er en række lag i denne lovgivningsmæssige ramme, der dækker institutionelt tilsyn med andet og tredje vidne, individuel regulering af lægerne og etisk tilsyn med lægelig beslutningstagning.

105. De ydelser, der leveres af andet vidne, er bestilt af NHS England og er underlagt en v vejledning, som er blevet √¶ndret i lyset af Bell-dommen. Som det fremg√•r af dette, kan NHSE √¶ndre vejledningen og stille s√¶rlige krav til andet og tredje vidne, hvis NHSE finder det hensigtsm√¶ssigt. NHSE har oprettet en gruppe til en uafh√¶ngig gennemgang under ledelse af Dr. Hilary Cass (Cass Review) om forskellige aspekter af GIDS-tjenesten og henvisningen til den specialiserede endokrine service, der leveres af tredje vidne og Leeds Teaching Hospital. Betingelserne i Cass Review er som f√łlger:

“Den uafh√¶ngige gennemgang ledet af dr. Cass vil sp√¶nde vidt og vil udf√łre et omfattende engagement med alle interesserede interessenter. Gennemgangen forventes at indeholde resultater og komme med anbefalinger i forbindelse med:

  1. Retningslinjer for pleje til lokale tjenester, herunder kliniske ledelsesmetoder for personer med mindre komplekse udtryk for k√łnsinkongruens, der ikke har brug for specialiserede k√łnsidentitetstjenester;
  2. Retningslinjer til specialiserede k√łnsidentitetstjenester, herunder henvisningskriterier til en specialiseret k√łnsidentitetstjeneste; og henvisningskriterier til andre relevante specialisttjenester;
  3. Kliniske modeller og kliniske ledelsesmetoder på hvert punkt af de specialiserede vejledninger fra vurdering til udskrivning, herunder en beskrivelse af mål, forventede fordele og forventede resultater for hver klinisk intervention;
  4. Bedste kliniske tilgang til personer med andre komplekse præsentationer;
  5. Brug af gonadotropin-frigivende hormon-analoger og k√łnsbekr√¶ftende l√¶gemidler underst√łttet af en gennemgang af de tilg√¶ngelige beviser fra National Institute for Health and Care Excellence; eventuelle behandlingsanbefalinger vil omfatte en beskrivelse af behandlingsm√•l, forventede fordele og forventede resultater og potentielle risici, skader og virkninger for den enkelte;
  6. L√łbende klinisk revision, langsigtet opf√łlgning, datarapportering og fremtidige forskningsprioriteter;
  7. Nuværende og fremtidige krav til arbejdsstyrken;
  8. Unders√łgelse af √•rsagerne til stigningen i henvisninger, og hvorfor stigningen uforholdsm√¶ssigt har v√¶ret hos f√łdselskvinder og konsekvenserne af disse forhold; og
  9. Eventuelle andre relevante forhold, der opst√•r i l√łbet af gennemgangen.”

106. Jeg har angivet disse mandater fuldt ud, fordi de efter min opfattelse giver mulighed for, at der indf√łres betydelige beskyttelsesforanstaltninger for at sikre, at for√¶ldre og b√łrn f√•r fuld og objektiv r√•dgivning med hensyn til fordele og manglende fordele ved PB, som jeg vil henvise til nedenfor. Cass Review forventer at afrapportere i 2021.

107. Andet og tredje vidne er underlagt lovgivningsm√¶ssigt tilsyn af Care Quality Commission (CQC), som har udarbejdet rapporter om tjenester til b√łrn, der lider af k√łnsdysfori. Rapporten med hensyn til GIDS angiver forskellige forbedringer, som denne tjeneste skal foretage.

108. Yderligere er alle kliniske fagfolk underlagt regulering og tilsyn af deres egne faglige organer. Disse organer kan udf√¶rdige vejledning til klinisk bedste praksis med hensyn til brugen af PB og bedste praksis med hensyn til behandling af k√łnsdysfori hos b√łrn og unge, som de finder passende.

109. Fru Morris understreger, at ud√łvelsen af GIDS er i overensstemmelse med vejledning fra World Professional Association for Transgender Health (WPATH), og jeg antager, at hvis den fraviger denne vejledning, er det et sp√łrgsm√•l, der kunne rejses over for de regulerende organer.

110. Hr. Lock p√•peger ogs√•, at l√¶ger er kompetente til at henvise sager til et relevant klinisk etisk udvalg, og at henvende sig til domstolen, hvis de er bekymrede over den foresl√•ede behandling. Jeg l√¶gger begr√¶nset v√¶gt p√• disse beskyttelsesforanstaltninger i betragtning af risikoen for enstemmighed inden for den kliniske gruppe inden for dette meget specielle og us√¶dvanlige felt, hvilket ikke f√łrer til nogen henvisning. Jeg bem√¶rker, at p√• trods af de meget vanskelige forhold, der er rejst, har hverken andet eller tredje vidne nogensinde fundet det n√łdvendigt eller hensigtsm√¶ssigt at anmode domstolen om godkendelse af ordinationen af PB til b√łrn, selv n√•r disse b√łrn er langt under 16 √•r. Trods dette, s√• findes disse sikkerhedsforanstaltninger og kan under visse omst√¶ndigheder v√¶re nyttige.

Diskrimination og the Equality Act 2010

111. Hr. Lock fremf√łrer et argument om, at det at placere PB i en s√¶rlig behandlingskategori, der kr√¶ver domstolstilladelse, ville udg√łre direkte forskelsbehandling i henhold til Equality Act 2010 og vil derfor ikke kunne retf√¶rdigg√łres. Han h√¶vder, at ethvert krav (eller formodentlig praksis) om at have brug for domstolstilladelse til PB ikke ville v√¶re “i overensstemmelse med loven” med relation til artikel 14 og s√•ledes v√¶re diskrimination i henhold til Human Rights Act 1998. Vidnerne godtog dette argument. Fru Morris argumenterede ogs√•, at det ville betyde forskelsbehandling i strid med artikel 8 og 14 og dermed the Human Rights Act.

112. Jeg bad fru Butler-Cole om at freml√¶gge en note om dette emne, og jeg er hende meget taknemmelig for de to detaljerede noter, som hun (sammen med hr. Ruck Keene og fru Apps) har fremlagt og har indgivet til domstolen. Det fremg√•r af de skriftlige indl√¶g, jeg har modtaget, at dette argument rejser komplekse sp√łrgsm√•l om forskelsbehandling, b√•de under Equality Act 2010 og Human Rights Act 1998. Det forekommer mig ogs√•, at et meget lignende argument muligvis kan rejses i Bell-appellen.

113. I betragtning af, at jeg af nedenst√•ende grunde har besluttet, at der ikke er noget krav eller bedste praksis for at s√łge domstolstilladelse, n√•r for√¶ldrene giver samtykke til PB, vil alt, hvad jeg siger om diskrimineringsargumenterne, n√łdvendigvis ikke v√¶re direkte relevante for sagen. Desuden er sp√łrgsm√•let ikke blevet argumenteret fuldt ud i mundtlige indl√¶g over for mig. Under disse omst√¶ndigheder har jeg besluttet, at det er bedst, hvis jeg ikke behandler sp√łrgsm√•let i denne dom.

Konklusioner

[Retur] 114. Af de ovenn√¶vnte grunde konkluderer jeg, at for√¶ldrenes ret til at samtykke til behandling p√• barnets vegne forts√¶tter, selv n√•r barnet er Gillick-kompetent til at tr√¶ffe beslutningen, medmindre for√¶ldrene s√łger at tilsides√¶tte afg√łrelsen fra barn.

115. Med hensyn til sp√łrgsm√•let om, hvorvidt PB falder inden for en s√¶rlig behandlingskategori, som kr√¶ver, at afg√łrelsen tr√¶ffes for domstolen, vil jeg f√łrst behandle ethvert juridisk krav, og derefter hvad god praksis m√•tte kr√¶ve.

116. Analysen af sagsbehandlingen viser, at de sager, der st√łtter en s√¶rlig behandlingskategori for b√łrn, der kr√¶ver godkendelse fra domstolen, er meget f√•. Faktisk er det eneste tilf√¶lde, hvor domstolen har fundet et juridisk krav om at komme til domstolen med hensyn til behandling af et barn, hvor begge for√¶ldre samtykkede, er Heilbron J i Re D – sagen med en “ikke-terapeutisk” sterilisering af en 11 √•rig. I alle andre sammenh√¶nge, herunder hvor for√¶ldrenes beslutning ville f√łre til slutningen af barnets liv, har domstolen ikke stillet et s√•dant krav. Der er en r√¶kke sager, hvor der skal v√¶re godkendelse fra domstolen, men det er, hvor der er klinisk uenighed, mulig alternativ behandling af den aktuelle medicinske tilstand eller beslutningen efter l√¶gernes opfattelse er fint afbalanceret. Det er faktaspecifikke tilf√¶lde snarere end eksempler p√• nogen s√¶rlig behandlingskategori, hvor domstolens rolle kr√¶ves simpelthen p√• grund af behandlingen.

117. Der er en meget bredere kategori af sager vedr√łrende handicappede voksne, som nu er indkapslet i 2020 Court of Protection Guidance, men det afsl√łrer blot den kritiske forskel mellem handicappede voksne og b√łrn. For b√łrn ville deres for√¶ldre normalt have en juridisk position til at give deres samtykke til behandling p√• deres b√łrns vegne. For handicappede voksne er der ingen s√•dan person, og staten har derfor en beskyttende funktion, og domstolen har en anden juridisk rolle. Domstolen fortr√¶nger ikke en anden person, nemlig for√¶ldrene, med lovm√¶ssige og moralske rettigheder og pligter.

118. Jeg stoler st√¶rkt p√• ovenst√•ende diktat fra mange h√łjtst√•ende og meget fremtr√¶dende dommere om den centrale rolle, som for√¶ldre skal og b√łr spille i deres b√łrns liv, og det faktum, at for√¶ldre i langt de fleste tilf√¶lde vil v√¶re de mennesker, der kender deres b√łrn bedst, og som er bedst placeret til at tr√¶ffe beslutninger om b√łrnene. Jeg er enig i det synspunkt, at dommere ikke n√łdvendigvis ved bedst, og at dommere b√łr v√¶re langsomme med at fortr√¶nge beslutningsrollen fra engagerede og k√¶rlige for√¶ldre. Det vil ikke sige, at der ikke er tilf√¶lde, hvor domstolen, der handler uafh√¶ngigt, m√•ske ikke er i en bedre position til at tr√¶ffe en afg√łrelse end for√¶ldrene. Imidlertid vil s√•danne tilf√¶lde, som jeg har beskrevet nedenfor, opst√• individuelt blot ikke i den kategori, der ordinerer PB til b√łrn.

119. Det kan h√¶vdes, at PB i lyset af Divisional Court’s analyse i Bell-sagen er tilstr√¶kkelig forskellig fra andre former for behandling til at blive behandlet forskelligt. Jeg accepterer, at jeg er noget h√¶mmet af det faktum, at ingen af parterne fremsatte dette argument. De faktorer fra Bell-sagen, som man vil kunne stole p√• i denne henseende, antager jeg, at det er d√•rlige evidensgrundlag for PB; manglen p√• fuldst√¶ndige og langvarige test, det faktum, at deres anvendelse er meget kontroversiel, inklusiv inden for det medicinske samfund; og de livslange og livs√¶ndrende konsekvenser af behandlingen, som p√• nogle m√•der er irreversible. Forholdet i Bell-sagen er, at det er meget usandsynligt, at et barn er i stand til at forst√• og afveje disse faktorer.

120. Den vigtigste forskel fra Bell-sagen er imidlertid, at for√¶ldre generelt er i stand til at forst√• og afveje disse forhold og overveje, hvad der er p√• langt og kort sigt er bedst for deres barn. De er voksne med fuld kapacitet, og som de mennesker, der kender deres barn bedst og plejer dem mest, vil de v√¶re i stand til at n√• frem til et fuldt transitioneret. Beviserne antyder st√¶rkt, at XY’s for√¶ldre har overvejet disse forhold fuldt ud og n√•et til et omhyggeligt og transitioneret.

121. Efter min opfattelse berettiger de faktorer, der er identificeret i Bell-sagen, som jeg er helt enig i, ikke fjernelse af for√¶ldrenes ret til samtykke. Alvoren i beslutningen om at give samtykke til PB er meget stor, men det er ikke st√łrre end at give samtykke til, at et barn f√•r lov til at d√ł. Ligeledes b√łr PB‘ers i det v√¶sentlige eksperimentelle karakter give enhver for√¶lder pause til omtanke, men for√¶ldre kan og giver rutinem√¶ssigt samtykke p√• deres barns vegne til eksperimentel behandling, undertiden med betydelige, herunder livs√¶ndrende, potentielle bivirkninger. Det fremg√•r af Bell-sagen, at PB rejser unikke etiske forhold. Men ved at vedtage Lady Black i NHS v Y er jeg forsigtig med, at domstolen bliver for involveret i meget komplekse moralske og etiske sp√łrgsm√•l p√• et generelt, snarere end et sagsspecifikt grundlag.

122. Jeg har to punkter, der er s√¶rligt bekymrende over for√¶ldre, der giver samtykke til PB for b√łrn med k√łnsdysfori. Brugen af PB til b√łrn med k√łnsdysfori rejser unikke og meget kontroversielle etiske sp√łrgsm√•l. Opdelingen af kliniske og etiske synspunkter er blevet st√¶rkt polariseret. Jeg har l√¶st beviser fra professor Graham, der henviser til de studier, der underst√łtter deres anvendelse, men disse unders√łgelser kommer selv fra en meget lille gruppe af institutioner, og det er ikke muligt for mig at vurdere i hvilken grad, de er blevet peer reviewed eller tiltr√¶kker enig st√łtte blandt det kliniske og akademiske samfund. Det er netop den type sager, der bedst kan vurderes i en vejledning og i akademisk sammenh√¶ng og ikke gennem retssager.

123. Denne kontekst for PB giver anledning til de to bet√¶nkeligheder. Den f√łrste er, at inden for strukturen af andet og tredje vidne kan det v√¶re, at klinisk forskel og uenighed ikke n√łdvendigvis vil blive fuldst√¶ndigt blotlagt. Indtagelse af st√¶rke og m√•ske faste holdninger til det hensigtsm√¶ssige i at bruge PB kan g√łre det vanskeligt for en for√¶lder at f√• en virkelig uafh√¶ngig second opinion. Efter min mening er dette imidlertid et forhold, som de forskellige tilsynsorganer, NHS England og Care Quality Commission m√• behandle, n√•r de indf√łrer standarder og god praksis for det andet og tredje vidne.

124. Det kan godt v√¶re, at der i betragtning af de s√¶rlige forhold, der er involveret, b√łr indbygges yderligere sikkerhedsforanstaltninger i den kliniske beslutningstagning, f.eks. ved et krav om en uafh√¶ngig second opinion. Ethvert s√•dant krav henh√łrer under myndigheds- og tilsynsorganerne og kan v√¶re et forhold, der overvejes af Cass Review. Min opfattelse er, at dette sandsynligvis vil v√¶re en bedre beskyttelse for de meget s√•rbare b√łrn snarere end at fjerne lovgivningens mulighed til, at for√¶ldre kan give samtykke. Den kliniske ekspert, der afgav den anden udtalelse, kunne derefter have en rolle i r√•dgivningen om, hvorvidt den s√¶rlige sag skulle indbringes for domstolen.

125. Min anden s√¶rlige bekymring er det pres, som b√łrnene kan l√¶gge p√• deres for√¶ldre. Hvor et barn har k√łnsdysfori og er overbevist om, at han/hun skal ordineres PB, er det sandsynligvis meget sv√¶rt for for√¶ldre at n√¶gte at give samtykke. Man beh√łver ikke at v√¶re b√łrnepsykolog for at forst√• de sp√¶ndinger, der kan opst√• i en familie i denne situation. Jeg vil beskrive dette som “omvendt pres”, og selvom jeg ikke har noget bevis for det, synes det √•benlyst, at problemet kunne opst√•, og det andet og tredje vidne er tydeligt klar over dette.

126. Beviset i denne sag underst√łtter imidlertid ikke en s√•dan konstatering med hensyn til XY’s familie. Ans√łger og f√łrste vidne har tydeligt t√¶nkt l√¶nge og h√•rdt over, hvad der er bedst for XY. Der er ingen beviser for, at de f√łler sig tvunget til noget modvilligt at give samtykke, fordi XY har lagt un√łdigt pres p√• dem.

127. Presset p√• for√¶ldrene om at give samtykke er noget, som alle de ber√łrte l√¶ger sandsynligvis vil v√¶re fuldt bevidste om. Fru Morris h√¶vdede, at GIDS var meget opm√¶rksom p√• sp√łrgsm√•let, og at der blev gjort en betydelig indsats for at sikre, at der var et familiebaseret udvalg af konsultationer, og at for√¶ldre s√• l√¶gerne b√•de alene og sammen deres b√łrn. Hvis l√¶gerne eller faktisk en af dem er bekymrede for, at for√¶ldrene bliver presset til at give samtykke, er jeg ikke i tvivl om, at en s√•dan sag skal indbringes for domstolen.

128. Ligeledes, hvis l√¶gerne finder, at der er modsatrettede, men lige v√¶gtige synspunkter i sagen, eller der er uenighed mellem l√¶gerne, b√łr sagen indbringes for domstolen. Jeg mener dog ikke, at disse sp√łrgsm√•l berettiger en generel regel om, at PB skal placeres i en s√¶rlig kategori, hvor for√¶ldre efter loven ikke er i stand til at give samtykke.

* * *
Noter af Tina Thranesen
  1. [Retur] Sir James Munby fremsatte i sin midlertidige kendelse enr√¶kke sp√łrgsm√•l og anf√łrte under pkt. 37 en r√¶kke punkter, han fandt relevante af f√• besvaret. Han sluttede med: “og persistensen af symptomatologi (and the persistence of the symptomology)”.
    F√łrst m√• det konstateres, at ordet “symptomology” er stavet forkert. Den rigtige stavem√•de er “symptomatology”.
    Dernæst må dommeren have gjort sig skyldig i en misforståelse eller fejlskrivning.
    Ordet “persistensen” betyder nedbrydningstiden for et stof.
    Ordet “symptomatology” er betegnelsen for en gren inden for l√¶gevidenskaben, der studerer og klassificerer sygdommes symptomer.
    En lægevidenskabsgren kan ikke betegnes som et stof.
    Henset til helheden i sp√łrgsm√•lene og hele sagens karakter, m√• det v√¶re rimeligt at antage, at sp√łrgsm√•let drejede sig om nedbrydningstiden for PB (Pubertetsblokkere).
  2. [Retur] “flak jacket” er den engelske betegnelse for en skudsikker vest. Analogisk bruges udtrykket “flak jacket” som en beskyttelse mod beskyldninger.
  3. [Retur] Dommeren bruger begrebet “to be made a Ward of Court”, som er et engelsk retsbegreb, som bruges til, at domstolen kan anse en person for ude af stand til at tage sig af sine egne forhold og derfor skal have en bistandsperson/bistandsadvokat til at hj√¶lpe sig.
  4. [Retur] “parens patriae-jurisdiktionen” (landets for√¶ldre) er en engelsk retsregel p√• latin, der giver staten magt og myndighed til at beskytte personer, der juridisk ikke er i stand til at handle p√• egne vegne.
  5. [Retur] CANH er forkortelse for clinically assisted nutrition and hydration, som kan oversættes til: klinisk assisteret ernæring og hydrering.

* * *
Dommen af 26. marts 2021 på engelsk hos judiciary.uk.