Klinisk sexologis fremtidige placering i psykiatrien. 7. april 1997.

Vist 40 gange.
De gule markeringer er indsat af mig for at fremhæve de steder, hvor transforhold omtales.
Tina Thranesen.

* * *
Klinisk sexologis fremtidige placering i psykiatrien
Redeg√łrelse fra ad hoc udvalg nedsat af Dansk Psykiatrisk Selskab den 7. april 1997

Udvalgets sammensætning
Ellids Kristensen, Trine Arngrim, Bent Kawa og Thorkil S√łrensen.

Kommissorium for udvalget
  1. At beskrive det nuværende sexologiske behandlingstilbud indenfor det psykiatriske
    behandlingssystem.
  2. At angive en plan for, hvorledes sexologien skal placeres indenfor psykiatrien. Hvilke
    delområder kan bedst integreres i det almene psykiatriske behandlingstilbud, og hvilke
    delområder varetages bedst af en eller flere sexologiske specialafdelinger.
  3. At angive det omfang den sexologiske undervisning/uddannelse af psykiatere b√łr have.
  4. At vurdere, hvordan og hvorn√•r denne undervisning bedst placeres i uddannelsesforl√łbet.

Indledning
I WHO‘s “Sundhed for alle √•r 2000” [1], som Danmark har tilsluttet sig, er et delm√•l etablering af n√łdvendige r√•dgivnings- og behandlingsmuligheder overfor personer med seksuelle problemer. Seksuel sundhed blev i 1975 defineret af WHO som: “The integration of the somatic, emotional, intellectual and social aspects of sexual being in ways that are positively enriching and enhance personality, communication and love” (WHO 1975).
Lægeforeningens hygiejnekommité nedsatte i 1982 en arbejdsgruppe vedr. klinisk sexologi.
Arbejdsgruppen moderniserede begrebet seksualhygiejne til: “Seksualhygiejne er samfundets bestr√¶belser for at sikre den enkeltes seksuelle sundhed, s√•ledes som dette begreb er skitseret i WHO‘s definition. Herunder at forebygge seksuelle problemers opst√•en og igennem behandling af seksuelle problemer at forebygge, at disse f√•r betydning for individets almene sundhed. Endelig m√• det v√¶re en seksualhygiejnisk bestr√¶belse at √łge forst√•elsen af og respekten for seksuallivets forskellige manifestationer, s√•ledes at diskrimination af seksuelle minoriteter im√łdeg√•s” (Jensen 1984).

Den kliniske sexologi vedr√łrer seksuelle samlivsproblemer, seksuelle dysfunktioner (erektiv dysfunktion, orgastisk dysfunktion, ejaculatio praecox eller retardata, vaginisme, dyspareuni, nedsat lyst), seksuelle udviklingsforstyrrelser og misdannelser, seksuelle problemer ved sygdom, handicap og medicinindtagelse, seksuelle identitetskonflikter, k√łnsskifteproblematik, seksualkriminalitet (f.eks. incestkr√¶nkere) og seksuelle afvigelser. En del af de n√¶vnte tilstande kan medf√łre social stigmatisering og/eller overtr√¶delse af straffeloven (voyeurisme, ekshibitionisme, p√¶dofili, transvestisme m.m.)
For mange medf√łrer en seksuel dysfunktion mentalt stress og p√•virker interaktionen med familie og andre.

Hovedopgaverne i den klinisk sexologi er den sexologiske udredning, diagnosticering og den sexologiske behandling, herunder psykoterapi og samlivsterapi. Samlivsterapi forudsætter erfaring med psykoterapi, og indeholder behandlingselementer fra flere terapiformer: korttidsterapi baseret på psykodynamisk teori, kognitiv terapi, psykoedukation, sensualitetstræning, adfærdsterapi og analytisk terapi. I Danmark har den kliniske sexologi hovedsagelig været varetaget i psykiatrisk regi. Den eneste etablerede afdeling har været psykiatrisk ledet siden oprettelsen i 1986.

Hvis ikke psykiatrien p√•tager sig behandlingsansvaret indenfor omr√•det klinisk sexologi, vil patienter, der h√łrer til i denne behandlingskategori, v√¶re n√łdsaget til at s√łge andre former for behandling. Denne vil ofte v√¶re af en ensidig somatisk art, og vil i et vist omfang blive varetaget af personer uden sexologisk uddannelse, s√•vel indenfor l√¶gekredse som paramedicinske eller alternative behandlere.

Udvalget finder, at den kliniske sexologi f√łrst og fremmest h√łrer til som et ekspertomr√•de indenfor psykiatrien. Det er et psykosomatisk omr√•de, der indeholder b√•de biologiske og psykodynamiske elementer, hvorfor det tv√¶rfaglige samarbejde er af stor betydning.

Forholdene i andre lande – EU, Norden og USA
På EU-plan har man endnu ikke taget skridt til at forholde sig til sexologiens placering i behandlingssystemet. Det samme er tilfældet med psykosomatik.

Indenfor de Nordiske lande er der endnu ikke udarbejdet regler, hverken indenfor de enkelte lande eller fælles. Nordic Association for Clinical Sexology, som er en paraplyforening for fem nationale nordiske sexologiske foreninger (i Danmark: Dansk Forening for Klinisk Sexologi), har efteråret 1997 nedsat en arbejdsgruppe, med det formål at udarbejde fælles regler for uddannelseskrav til sexolog.
Arbejdet bliver st√łttet √łkonomisk af Nordisk R√•d.
I Norden er der udkommet sexologiske l√¶reb√łger p√• alle sprog (Hertoft 1987 [2], Lundberg 1994, Langfelt 1993, Alm√•s et al. 1997, Gudmundsson 1990, Hovatta 1995).

I Tyskland har Deutche Gesellschaft f√ľr Sexualforschung og Akademie f√ľr Sexualmedizin p√• opfordring fra den tyske l√¶geforening i f√¶llesskab udarbejdet et curriculum for en “sexualterapeutischer/sexualmedizinischer” videreuddannelse. Man har i forbindelse med planl√¶gningen af den tyske uddannelse bl.a. set p√• indholdet i den danske tre√•rige terapeutuddannelse, Sexologisk Workshop V. Den tyske videreuddannelse kan tages af l√¶ger, psykologer og andre paramedicinsk uddannede. For at kunne indg√• i uddannelsen, kr√¶ves enten 3 √•rs dagligt arbejde indenfor psykosomatik eller en afsluttet psykoterapeutisk videreuddannelse p√• et videnskabeligt niveau. Selve den sexologiske uddannelse best√•r af teoretisk uddannelse, tematiseret egenudvikling, superviserede evalueringer og 2-4 seksualterapeutiske behandlingsforl√łb, som skal v√¶re superviseret mindst i forholdet 4:1. I alt ca. 400 timer.
Selskaberne arbejder p√• at opn√• en offentlig godkendelse, s√• den l√¶gelige videreuddannelse kan indeholde titlen “Sexualmedizin/Sexualtherapie”. Grunden til dette udtryk er en erkendelse af, at det er n√łdvendigt med en afklaring af mulige somatiske medvirkende √•rsager til seksuelle forstyrrelser.

I USA certificerer “American Board of Sexology” sundhedspersonale, undervisere og forskere som besk√¶ftiger sig med human sexologi. Foruds√¶tningerne for certifikationen inkluderer minimumstandarder for uddannelse, normalt medicinsk eller afsluttet grad i et passende felt, dokumenteret kompetence og etisk professionalisme i arbejdet, og demonstreret forst√•else for et bredt omr√•de af emner indenfor human sexologi, verificeret b√•de ved skriftlig og mundtlig eksamination. Selve den sexologiske uddannelse omhandler 220 timers undervisning, og desuden 50 timers supervision. Her er forhold.

I Danmark har Dansk Forening for Klinisk Sexologi siden 1982 afholdt “Sexologisk Workshop”, som er en sexologisk terapeutuddannelse. Uddannelsen er underg√•et √¶ndringer undervejs. Den sidst afsluttede, Sexologisk Workshop V, var tre√•rig og indeholdt 100 timers analytisk orienteret gruppeterapi, 100 timers supervision og 120 timers teoretisk undervisning. Den var tilpasset de krav Dansk Psykologforening og Dansk psykiatrisk Selskab stiller til psykoterapeutuddannelser (godkendt som bifag i psykoterapeutuddannelsen i Dansk psykiatrisk Selskab).

Der er ogs√• i Danmark et behov for en anerkendt klinisk sexologisk autorisation, og det er naturligt at finde sammen med de √łvrige nordiske lande om dette. Sundhedsv√¶sen og sundhedsuddannelse er anderledes organiseret i USA, hvilket g√łr sammenligningerne dermed mindre relevante. Tyskland er det land i EU, der har det mest udbyggede sexologiske behandlingssystem, de af os bekendte klinikker i Tyskland er l√¶geligt ledede af psykiatere, det samme er overvejende tilf√¶ldet i England og Holland.

Tidligere danske unders√łgelser
10-15 % af patienterne i almen praksis frembyder seksuelle problemer i en s√•dan grad, at kvalificeret r√•dgivning og/eller behandling er p√•kr√¶vet. En unders√łgelse af almen praksis viste, at der blev talt om seksualitet i 15 % af konsultationerne (Jensen 1984). I slutningen af 1980’erne blev der foretaget en enquete unders√łgelse med henblik p√• en beskrivelse af det sexologiske behandlingstilbud i offentligt regi i de forskellige amter (Rosenkvist 1989). Unders√łgelsen viste, at der ud over Rigshospitalets Sexologiske Klinik kun var ansat personale i hospitalsv√¶snet til varetagelse af sexologiske sp√łrgsm√•l i tre amter (K√łbenhavns Amt, √Örhus Amt og Ribe Amt). P√• det private omr√•de samt hos alment praktiserende l√¶ger og speciall√¶ger, var der tale om et j√¶vnt voksende behandlingstilbud om end omfanget var vidt forskelligt fra amt til amt. Veldefinerede behandlingstilbud i privat regi fandtes i 10 ud af 14 amter. I tre amter (Bornholms Amt, Vejle Amt og Viborg Amt) savnedes kontaktpersoner i offentligt regi. Rosenkvist foreslog et samarbejde imellem Rigshospitalets Sexologiske Klinik og de enkelte amtskommunale sexologiske visitations- og behandlingsinstanser i offentligt regi.

Prævalens Рog incidenstal
I en stor amerikansk normalbefolkningsunders√łgelse er hyppigheden af forskellige seksuelle dysfunktioner f√łlgende: anorgasme ses hos 9 % af m√¶nd og 14 % af kvinder, nedsat seksuel lyst ses hos 33 % af kvinder og 16 % af m√¶nd. 10 % af m√¶ndene er ikke i stand til at bevare en erektion og n√¶sten 20 % af kvinderne har lubrikationsproblemer. Knap 30 % af m√¶nd har ejaculatio pr√¶cox.
Smerter i forbindelse med seksuel aktivitet ses hos 15 % af kvinder og knap 5 % af mænd (Michael 1994).
I Sverige gennemf√łrte man i 1996 en st√łrre befolkningsunders√łgelse hvor man dels ved interview og dels ved sp√łrgeskema, fik besvaret sp√łrgsm√•l vedr√łrende seksuallivet (Lewin 1997). Kategorierne er lidt anderledes end de ovenfor n√¶vnte. Man fandt i denne unders√łgelse f√łlgende hyppigheder af seksuelle dysfunktioner: aldrig eller sj√¶ldent seksuel lyst 4 % af m√¶nd og 15 % af kvinder, nedsat seksuel interesse 16 % af m√¶nd og 32 % af kvinder, 5 % af m√¶ndene havde svigtende erektion og 12 % af kvinderne har svigtende lubrikation. 22 % af kvinder har besv√¶r med at f√• orgasme, 7 % af m√¶ndene har for tidlig s√¶dafgang og 3 % forsinket s√¶dafgang. 6 % af kvinder og 1 % af m√¶nd havde genitalsmerte i forbindelse med samleje. Af de, der angiver at have et seksuelt problem, er mellem en tredjedel og halvdelen utilfredse med seksuallivet.
Pr√¶valensen af m√¶nd med erektiv dysfunktion vil afh√¶nge af alder og definitionen – partiel eller total dysfunktion. I National Institute of Health’s konsensus rapport fra 1993, angives den til 5 % ved 40 √•r og 15-25 % ved 65 √•r og derover.
I Glostrupunders√łgelsen, der beskrev 40-√•rige kvinders seksualliv, fandt man at hyppigheden af seksuelle problemer var 35 % (Garde 1982).

l forbindelse med psykiatrisk sygdom og den medikamentelle behandling heraf, ses en del seksuelle problemer (Kristensen 1997, M√łhl 1997). Ogs√• mange legemlige sygdomme og deres behandling medf√łrer forstyrrelser i seksualfunktionen (Graugaard 1997).

Pr√¶valensen af transseksualitet er ca. 1,5 pr. 100.000 indbyggere. Der er gennem √•rene set en stigning i incidensen der i 1970`erne blev opgjort til 0,21 pr. 100.000 pr. √•r (S√łrensen 1984). Herudover findes en gruppe patienter med k√łnsidentitetsproblerner, uden et √łnske om k√łnsmodificerende indgreb, men hvor der er behov for psykoterapeutisk behandling.

Incidensen af seksuelle overgreb er sv√¶r at angive. Hyppigheden af seksuelle overgreb i barndommen angives i forskellige unders√łgelser til mellem et par og over 20 % (Kutchinsky 1992). En ny dansk opg√łrelse angiver at der √•rligt anmeldes omkring 80 tilf√¶lde af vold/voldt√¶gtsfors√łg i K√łbenhavns og Frederiksberg kommune (Worm 1998). Ofrene, vil for den st√łrste gruppes vedkommende, have brug for professionel hj√¶lp til at f√• etableret/reetableret deres seksuelle funktionsevne. Indenfor de senere √•r, har man i stigende omfang behandlet seksualkriminelle id√łmt betingede domme og kortere frihedsstraf. Tidligere behandlede man hovedsagelig de sv√¶rere lovovertr√¶dere. I 1997 vedtog folketinget Lov nr. 274 af 15. april 1997, der omhandler en 3 √•rig fors√łgsordning, med mulighed for at id√łmme seksualkriminelle behandling i kombination med/alternativ til frihedsstraf. Behandlingen foretages p√• retspsykiatrisk afdeling i Risskov, retspsykiatrisk afdeling Middelfart i samarbejde med psykoterapeutisk afdeling Odense, p√• Sexologisk Klinik p√• Rigshospitalet og Kriminalforsorgens anstalt i Herstedvester.

Incidensen af seksuelle afvigelser er vanskelig at angive. En del vil aldrig nå frem til behandlingssystemet. Nogle når kun frem fordi deres handlinger (ekshibitionisme, voyeurisme m.m.) kan bringe dem i konflikt med loven. En del kommer i kontakt med det psykiatriske behandlingssystem pga. anden psykisk lidelse som f.eks. personlighedsafvigelse. Man ser også at de henvender sig med en partner, idet den seksuelle afvigelse giver problemer i parrets fælles seksualitet (f.eks. sadomasochisme og fetichisme).

Ad kommissoriets pkt. 1
At beskrive det nuværende sexologiske behandlingstilbud indenfor det psykiatriske behandlingssystem

Udvalget har fors√łgt at kortl√¶gge den behandling, der p√• nuv√¶rende tidspunkt tilbydes, prim√¶rt indenfor det psykiatriske behandlingssystem, til patienter med sexologiske problematikker.
Oplysningerne er indsamlet p√• f√łlgende fire m√•der:

a) Sp√łrgeskema til praktiserende psykiatere
40 % af de praktiserende psykiatere, der har svaret, angiver at have en speciel interesse indenfor sexologi, hovedparten af disse har praksis i eller omkring universitetsbyerne. I de √łvrige amter er der ingen eller en enkelt med sexologisk interesse.
Antallet af patienter, hvor hovedproblemet er seksuelt, som de praktiserende psykiatere henholdsvis har behandlet og viderehenvist varierer meget. Der behandles flest patienter i amterne omkring universitetsbyerne, og ingen eller kun ganske f√• i de √łvrige amter. Det samme g√łr sig g√¶ldende for viderehenvisningerne, idet det er fra de amter, hvor der behandles flest, der ogs√• viderehenvises flest.
Patienterne viderehenvises til lokale behandlere, der er sexologisk interesserede, lokale psykiatriske afdelinger og Sexologisk Klinik på Rigshospitalet.

b) Brev med fire sp√łrgsm√•l til administrerende/uddannelsesansvarlige overl√¶ger p√• landets psykiatriske afdelinger
Der er indkommet svar fra n√¶sten alle landets psykiatriske behandlingssteder. Hovedparten giver udtryk for at man i den daglige klinik har brug for en sexologisk ekspertise. I forbindelse hermed √łnsker man undervisning og uddannelse, og gerne supervision i afdelingerne. Der er brug for at der bliver taget fat p√• dette, ogs√• for at man i h√łjere grad bliver opm√¶rksom p√• disse problemer hos patienterne. I amter, hvor der ikke er praktiserende psykiatere, der ser patienter med sexologiske problemer, ser man heller ikke disse patienter i sygehuspsykiatrien. Nogle er dog af den opfattelse, at man ville f√• henvist patienter, hvis der var et behandlingstilbud. Dette svarer til de erfaringer man har fra √Ölborg, hvor der kom talrige henvisninger, da man p√• et tidspunkt havde en udadrettet kampagne om sexologisk behandlingstilbud. I enkelte amter behandler man lokalt patienter med seksuelle dysfunktioner. B√łrne- og ungdomspsykiatrien giver udtryk for et behov for supervision og henvisningsmulighed specielt i forbindelse med usikker k√łnsoplevelse, for√¶ldre med seksuelle problemer og unge med s√¶rlige seksuelle vanskeligheder. Desuden et behov for samarbejde med sexologisk specialkyndig psykiater omkring behandling af familier, hvor b√łrn og unge har v√¶ret udsat for seksuelle overgreb.
Samstemmende finder man det vigtigt at bevare Sexologisk Klinik som et videnscenter og en central henvisningsmulighed.

I Odense, √Ölborg og √Örhus gives der udtryk for et √łnske om lokal ekspertise og flere yderamter giver samstemmende udtryk for et √łnske om en henvisningsmulighed n√¶rmere end K√łbenhavn.
Generelt er der et behov for at kunne viderehenvise transseksuelle, patienter med somatiske lidelser, der foruds√¶tter en s√¶rlig ekspertise, endvidere personer hvis udadrettede seksuelle aktivitet, s√• som ekshibitionisme eller p√¶dofili, indeb√¶rer lovovertr√¶delser. I √Örhus foretager man dog i et vist omfang behandling af transseksuelle, specielt hvor operativt k√łnsmodificerende indgreb ikke er aktuelt. I √Örhus blev der i 1996 nedsat et udvalg til at vurdere sexologiens placering i √Örhus Amt. Udvalgsarbejdet forventes afsluttet i slutningen af 1999.

I Hiller√łd har man gennem en √•rr√¶kke haft sexologisk specialkyndige psykiatere p√• de tre voksenpsykiatri afdelinger. Her sk√łnnes behovet for psykiatere med s√¶rlig sexologisk interesse til at v√¶re 2 per 100.000 m.h.p. varetagelse af 1) Visitation og vejledning omkring sexologiske problemstillinger – herunder stillingtagen til evt. viderehenvisning. 2) Videreformidling af sexologisk viden til √łvrige personale p√• de psykiatriske afdelinger m.h.p. integration af sexologisk viden i den psykiatriske personalegruppe. 3) I et vist omfang p√•tage sig behandlingsopgaver med sexologiske problemstillinger. 4) P√• konsultativ basis v√¶re ansvarlig for videreformidling af sexologisk viden omkring psykiatrisk tilsynsvirksomhed p√• somatiske afdelinger. Man har fundet at behovet for viderehenvisning er 12-15 sager pr. 100.000 indbyggere pr. √•r til sexologisk lands/landsdelsfunktion (svarende til 600-750 henvisninger p√• landsplan).

c) Sp√łrgsm√•l til personer som arbejder med sexologisk behandling ogs√• udenfor det psykiatriske behandlingssystem
En del somatiske afdelinger ‚Äď gyn√¶kologi, urologi, endokrinologi, infektionsmedicin – giver udtryk for et behov for samarbejde med psykiatrien omkring sexologiske og psykosomatiske problemstillinger. Der er fra visse afdelinger et stort behov for at kunne henvise. Desuden er der √łnske om og behov for uddannelse i sexologi.

d) Telefonisk henvendelse til overlæger der lokalt i amterne administrerer kautioner til Sexologisk Klinik på Rigshospitalet
I 1996 blev der i alt behandlet 476 patienter (heraf 71 med diagnosen transseksualitet eller seksualkriminalitet) p√• Sexologisk Klinik. Af disse kom 321 fra HS (K√łbenhavns og Frederiksberg kommune), 49 fra K√łbenhavns amt, 25 fra Frederiksborg amt, 18 fra Vestsj√¶llands amt, 12 fra Fyns amt, 11 fra Storst√łms amt, 8 fra hver af amterne Roskilde og Bornholm, 7 fra Nordjyllands amt, 5 fra hver af amterne √Örhus og Ringk√łbing, 4 fra Vejle amt, 2 fra Viborg amt, 1 fra Ribe amt og ingen fra S√łnderjyllands amt. Alle visitatorer p√• Sj√¶lland fort√¶ller, at der bliver givet kaution til alle transseksuelle og alle med kriminelle seksuelle problematikker. Endvidere kautioneres i mange tilf√¶lde for patienter, der har seksuelle dysfunktioner som f√łlge af somatisk lidelse. I Vestsj√¶llands Amt kautioneres desuden for patienter med seksuelle dysfunktioner, der med manglende effekt er fors√łgt behandlet i prim√¶rsektorer.
Enkelte amter p√• sj√¶lland, varetages behandlingen af sexuelle dysfunktioner lokalt i det omfang, der er ressourcer til det. Visse steder p√• Sj√¶lland behandles psykiatriske patienter med seksuelle dysfunktioner altid lokalt, andre steder kautionerer man ogs√• for denne patientgruppe. I K√łbenhavns Amt er der p√• gyn√¶kologisk afdeling p√• Herlev amtssygehus, to behandlere tilknyttet (specialister i almen medicin) der – 11 timer ugentligt – tager sig af almene sexologiske problemstillinger. Fra Jyllandsomr√•det er der kun f√• kautioner til Sexologisk Klinik. Visitatorerne oplyser at dette ikke skyldes manglende vilje til at bevilge kaution, men der bliver simpelthen ikke anmodet om flere kautioner. Flere medicinske og gyn√¶kologiske overl√¶ger angiver dog at de oplever et betydeligt st√łrre behov for sexologisk behandling i deres afdelinger, f.eks. blandt diabetespatienter og efter f√łdsler, men p√• grund af manglende lokal ekspertise varetages behovet ikke. Der er stor mangel p√• lokale henvisningsmuligheder, b√•de indenfor og udenfor hospitalsv√¶snet. Der er enkelte psykiatere, gyn√¶kologer og socialr√•dgivere lokalt placerede, som der i et vist omfang kan henvises til. En del af disse er med i terapeutfortegnelsen udsendt af Dansk Forening for Klinisk Sexologi (DACS 1999).

Personer med seksuelle problemer henvendte sig ikke tidligere til det offentlige sundhedssystem, fordi der ikke var noget behandlingstilbud. Dette er stadigt tilf√¶ldet i amter uden sexologisk behandlingstilbud. Er der ikke er et behandlingstilbud, ser man ikke de seksuelle problemer, der kommer ingen henvendelser, men n√•r et behandlingstilbud fremkommer, vil antallet af henvendelser stige til et vist niveau. Henvisningsantallet fra K√łbenhavns kommune til Sexologisk Klinik, har efter klinikkens oprettelse, v√¶ret nogenlunde konstant. Dette svarer til hvad man har fundet i en befolkningsunders√łgelse, hvor man tilb√łd fri adgang til psykoterapi. Man s√• ikke en eksplosion i henvisninger, men derimod et begr√¶nset forbrug af ydelserne (Manning 1986). For en del amter er henvisningernes antal begr√¶nset af de √łkonomiske ressourcer, de henvisende myndigheder har afsat til form√•let, og er n√¶ppe udtryk for det faktiske r√•dgivnings/behandlingsbehov.

Ad kommissoriets pkt. 2
At angive en plan for, hvorledes sexologien skal placeres indenfor psykiatrien. Hvilke delområder kan bedst integreres i det almene psykiatriske behandlingstilbud, og hvilke delområder varetages bedst af en eller flere sexologiske specialafdelinger

Det sexologiske behandlingstilbud går i disse år fra pionerfasen til institutionsfasen. Der findes en stor specialviden indenfor området, som er blevet opbygget gennem en årrække. Opgaven er nu at få denne viden spredt, så det bliver muligt for behandlere i det almene psykiatriske behandlingssystem at forholde sig til seksuelle problemer.

Den sexologiske behandling ligger i det almene psykiatriske behandlingstilbud. Dette starter generelt hos den alment praktiserende læge, derefter speciallæge i psykiatri eller henvisning til distriktspsykiatri eller sygehus og sluttelig henvisning til specialafdeling. Sexologien er en del af liaison psykiatrien. I forbindelse hermed findes det naturligt, at undervisning m.m. har rod i psykiatrien, idet det er her, man behersker den psykodynamiske tankegang, og det er her, de svære sexologiske problemer ses, eksempelvis transseksualitet og seksualkriminalitet.

Man må antage, at de sexologiske problemer skal behandles på forskellige niveauer, afhængig af sværhedsgraden.

Niveau 1. Et p√¶dagogisk edukativt niveau, med specifikke indgreb f.eks. mod seksuelle bivirkninger af medicin, som enhver praktiserende l√¶ge skulle kunne tilbyde. Til dette niveau h√łrer ogs√• almindelig oplysning og profylakse i forhold til seksuelle f√łlgevirkninger i forbindelse med graviditet, f√łdsel, sygdom og livsomst√¶ndigheder i √łvrigt.

Niveau 2. Et alment sexologisk behandlingsniveau, som skulle kunne varetages af alle psykiatere, som i speciall√¶geuddannelsen har modtaget en obligatorisk sexologisk uddannelse. Det er f.eks. vigtigt at have kendskab til seksuelle problemer hos skizofrene og manio-depressive. Disse problemer kan v√¶re medvirkende til forv√¶rring i sygdommen og usikker kompliance. R√•dgivning og terapi med enkeltpersoner eller par, der har f√•et problemer som f√łlge af de ovenfor skitserede livsomst√¶ndigheder, m√• man ogs√• forvente at mange psykiatere kan varetage.

Niveau 3. En del af den sexologiske behandling h√łrer til i sexologiske centre . Danmark b√łr der v√¶re minimum 3 centre placeret i tilknytning til l√¶geuddannelserne. Det er af betydning for varetagelsen af mere specielle seksuelle problemer, at r√•dgivning/behandling sker ud fra en viden/erfaring om forekomsten af almene seksuelle problemer, herunder seksuelle dysfunktioner.
Centrene kan behandle dysfunktioner af sv√¶rere grad. Endvidere mere specielle tilstande som k√łnsidentitetsforstyrrelser, seksuelle afvigelser, seksualkriminalitet, incestproblemer og modningsforstyrrelser af mere indgribende karakter. Endvidere indledende observation og efterbehandling af transseksuelle tilstande. Der skal dog som minimum ske en vurdering, herunder psykologisk testning, p√• hovedcentret med landsfunktion.

Niveau 4. Et af centrene skal v√¶re et hovedcenter med landsfunktion placeret ved Rigshospitalet. Hovedv√¶gten for landsfunktionen skal v√¶re p√• sv√¶rere og mere specielle og/eller komplicerede behandlinger og koordinationsopgaver, hvor tilstanden p√• landsbasis repr√¶senteres af et forholdsvis lille antal patienter, herunder f√łlgevirkninger af sv√¶rere somatiske sygdomme, perversioner, k√łnsidentitetsforstyrrelser samt den endelige vurdering af transseksuelle patienter.

Centerfunktionerne, svarende til hver af de medicinske uddannelsessteder, skulle ideelt v√¶re fuldt bemandede centre, men i overgangsperioden til dette blev muligt, kunne man forestille sig et “murstensl√łst center”, som det f.eks. ses ved anoreksi-behandlingen i Odense. Tv√¶rfagligheden er essentiel, og der skal tages udgangspunkt i psykiatrisk/psykosomatisk t√¶nkning. Centrene skulle ud over psykiatere have repr√¶sentanter (konsulenter) fra eksempelvis gyn√¶kologi og urologi/andrologi.
Derudover er der behov for repr√¶sentanter fra, eller samarbejde med l√¶ger i almen praksis, psykologer, socialr√•dgivere og fysioterapeuter. Der skulle v√¶re faste m√łder, hvor blandt andet visitationssager kunne dr√łftes. √ėnskeligt skulle der v√¶re fuldtidsansatte ved hvert af disse universitetscentre. Centrene kunne indg√• i et netv√¶rk hvor et bedre normeret center som den nuv√¶rende Sexologiske Klinik p√• Rigshospitalet med flere fuldtidsans√¶ttelser kunne fungere som koordinerende videns- og uddannelsescenter. Centrene ses i h√łj grad som videnscentre svarende til f.eks. diabetescentre, hvor andre kan henvende sig, f√• r√•d, vejledning m.m., s√•ledes at centrene dels fungerer med konsulentfunktion, ved at hj√¶lpe andre med at udf√łre arbejdet, dels som tidligere n√¶vnt varetager behandling af komplicerede tilstande.

Ad kommissoriets pkt. 3
At angive det omfang den sexologiske undervisning/uddannelse af psykiatere b√łr have

Det er prim√¶rt i amterne med t√¶t tilknytning til universitetsbyerne, at vi ved vores unders√łgelse fandt psykiatere, der angav at have et behov for undervisning, supervision eller konferencer omkring sexologi. Dette er m√•ske et udtryk for, hvad man mener der er realistisk muligt at gennemf√łre. Det m√• sikres, at psykiatere f√•r en basal sexologisk viden. Det vil sige at de kan diagnosticere, i et vist omfang r√•dgive og behandle samt foretage relevante viderehenvisninger. Enhver psykiater b√łr kunne behandle mere almene sexologiske problemstillinger, s√• som f√łlgevirkninger af psykisk sygdom og deres behandling, normal seksuel livscyklus og reaktion p√• almene livsbegivenheder, s√• som barnef√łdsler og alder.
En del af undervisning kan med fordel v√¶re tv√¶rfaglig, j√¶vnf√łr de gode erfaringer med sundhedsstyrelses kurserne og Sexologisk Workshop.

Ad kommissoriets pkt. 4
Vurdering af hvordan og hvorn√•r denne undervisning bedst placeres i uddannelsesforl√łbet

Sundhedsstyrelsen har i perioden 1981-1997 afholdt et √•rligt 2×3 dage varende tv√¶rfagligt internatkursus (U-kursus) som led i speciall√¶geuddannelsen af gyn√¶kologer, kirurger, almen medicinere, b√łrne- og voksenpsykiatere. Disse kurser er nu oph√łrt som f√łlge af oml√¶gningen af speciall√¶geuddannelsen, s√• flest mulige af kurserne afholdes af de enkelte specialers selskaber.
Undervisning og uddannelse i klinisk sexologi b√łr integreres i den l√¶gelige uddannelse, uddannelsen til speciall√¶ge i psykiatri og i efteruddannelsen. I den l√¶gelige uddannelse og uddannelsen af psykiatere, m√• undervisningen i sexologi indg√• p√• alle niveauer.

  • Der b√łr allerede p√• medicinstudiet v√¶re en pr√¶klinisk og klinisk undervisning, som det er √łnskeligt at alle studerende f√•r.
  • P√• introduktionskurserne i psykiatri introduceres anamneseoptagning og basal udsp√łrgningsteknik vedr√łrende sexologiske emner.
  • P√• uddannelseskurserne undervises i farmakologiske seksuelle bivirkninger, seksualfunktionen hos manio-depressive og skizofrene, seksuelle afvigelser og i retspsykiatrien i seksualkriminalitet.
    Seksuelle problemer kan være medvirkende faktorer ved sygdomsforværringer eller vanskeligheder med at styre sygdommen. I psykoterapikurset undervises i den specielle sexologiske samlivsterapi.
  • Efteruddannelseskurser, afholdt med j√¶vne mellemrum, kan st√• for opdatering af viden.

Konklusion
  1. Der er et markant behov for √łget sexologisk ekspertise b√•de undervisnings- og behandlingsm√¶ssigt. Sexologisk behandling b√łr v√¶re en naturlig del af det psykiatriske behandlingstilbud. Afh√¶ngig af type og sv√¶rhedsgrad placeres dele af behandlingen i almen praksis, hos praktiserende psykiatere, i distrikts- og almenpsykiatrien og p√• specialiserede behandlingsklinikker.
  2. Den kliniske sexologi ses som et psykiatrisk ekspertområde, der forudsætter tæt samarbejde med andre lægelige specialer, idet der er tale om et psykosomatisk specialområde, ofte med egentlige somatiske komponenter. Rådgivningsniveauet, som også kan dækkes af andre behandlergrupper, skal kunne tilbydes af alle psykiatere. Egentlig sexologisk terapi forudsætter en specifik sexologisk uddannelse.
  3. Uddannelse i sexologi i psykiatrien skal styrkes. Som led i denne plan foresl√•s det, at den generelle viden hos alle psykiatere b√łr sikres gennem undervisning i forbindelse med introduktionskurser, speciall√¶geuddannelsen og ved efteruddannelseskurser.
  4. Tilknyttet l√¶geuddannelsesstederne b√łr der oprettes minimum tre sexologiske behandlingssteder. Et af centrene skal have pr√¶g af et videnscenter.

Litteratur
[Udeladt i gengivelsen, men findes i pdf-versionen.]

* * *
Redeg√łrelsen i pdf-format.

* * *
Noter af Tina Thranesen
  1. [Retur] Sundhed for alle år 2000.
    I september 1984 underskrev dav√¶rende indenrigsminister Britta Schall Holberg p√• Danmarks vegne WHO‘s sundhedspolitiske m√•ls√¶tning “Sundhed for alle √•r 2000”.
  2. [Retur] Hertoft.
    Klinisk sexologi af Preben Hertoft.