Skr. fra Lisa Andersen den 17. maj 2017 om SST’s faglige begrundelse for behandlingsvejledning og kvaliteten af dens bidrag til ministres svar p√• spgsm. m.m.

Vist 245 gange.
Lisa Andersen, professor emeritus har den 17. maj 2017 skrevet til Sundheds- og √Üldreudvalget med kommentarer til Sundhedsstyrelsens udkast til Vejledning om sundhedsfaglig hj√¶lp ved k√łnsidentitetsforhold og k√łnsmodificerende behandling.
I skrivelsen krittiserer hun skarpt udkastet, Sundhedsstyrelsens fastholdelse af, at behandling af transpersoner er h√łjt specialiseret, og kvaliteten af Sundhedsstyrelsens bidrag til ministres besvarelse af sp√łrgsm√•l.

Skrivelsen gengives herunder.

K√łbenhavn maj 2017

Lisa Andersen (Prof. Emer.)

Til Sundheds- og ældreudvalget

Kommentarer til Sundhedsstyrelsens svar p√• sp√łrgsm√•l vedr√łrende faglige
begrundelser for behandlingsvejledningen for transk√łnnede og for at klassificere
behandlingen af disse som ‚Äôh√łjt specialiseret‚Äô.

Sundhedsstyrelsen (SST) har, p√• vegne af Sundheds- og √¶ldreministeren, besvaret et konkret sp√łrgsm√•l stillet af Sundheds- og √¶ldreudvalget ved Flemming M√łller Mortensen, som anmoder ministeren om at oplyse, ‚ÄĚhvilken dokumentation Sundhedsstyrelsen l√¶gger til grund for, at k√łnshormonbehandling af transpersoner betegnes som h√łjt specialiseret‚ÄĚ (sp√łrgsm√•l nr. 622 med tilh√łrende svar).

Et lignende sp√łrgsm√•l blev stillet i april 2016 vedr. den faglige baggrund for behandlingsvejledningen fra 2014 (sp√łrgsm√•l nr. 490 med tilh√łrende svar).

I begge tilfælde er svarene indholdsmæssigt nærmeste enslydende og meget lidt konkrete:

‚ÄĚK√łnsmodificerende medicinsk behandling (k√łnshormonbehandling) kan have irreversible
effekter og potentielle skadevirkninger, og forudsætter derfor en grundig faglig vurdering af
indikation og evt. kontraindikationer.
‚ÄĚ

Dette g√¶lder vel stort set alt behandling ‚Äď selv vitaminer kan man f√• for mange af. Men er ikke i sig selv begrundelse for at behandlingen anses for ‚Äôh√łjt specialiseret‚Äô.

Sundhedsstyrelsen har i denne sammenhæng taget udgangspunkt i såvel videnskabelig
litteratur som gældende praksis i andre lande, vi sammenligner os med. Væsentligst at
nævne er den faglige retningslinje ’Standards of Care’ (SOC)
.

S√• kan man selv l√¶se videre og i √łvrigt stole p√• SST udl√¶gning af SOC [I] og selv finde argumenter i den videnskabelige litteratur.

Videre hedder det s√•, hvad ogs√• blev fremf√łrt i 2014, at ‚ÄĚ√łvelse g√łr mester‚ÄĚ, hvilket m√• siges at v√¶re en temmelig triviel og ikke s√¶rligt velbegrundet argumentation ‚Äď hvor mange √•rs √łvelser skal der mon til? Resten er hvad man s√¶dvanligvis og popul√¶rt betegner som ‚ÄĚvarm luft‚ÄĚ:
helhedsorienteret, omhu og samvittighedsfuldhed, hensyn og respekt for den transk√łnnede, team-arbejde og tv√¶rfaglighed i sundhedsregi, irreversibilitet og meget kompliceret behandling, potentielle skadevirkninger osv.

Behandlingen fastholdes som h√łjt specialiseret uden nogen som helst faglig dokumentation, hverken i svar til ministeren og sundhedsudvalg, i deres eksisterende vejledning fra 2014 eller i udkastet til den nye vejledning (noget m√• v√¶re galt siden man allerede finder en ny vejledning n√łdvendig). Desv√¶rre gentager SST (og Sexologisk Klinik (SK)) naturligvis) ekkoagtigt deres egne indholdstomme svar i endnu en skrivelse til Sundheds- og √¶ldreudvalget (af 16. maj 2017 [II]) som svar p√• en r√¶kke sp√łrgsm√•l stillet af LGBT. P√• sp√łrgsm√•let om at overf√łre behandlingen af transk√łnnede til de respektive specialer anf√łres rutineagtigt og helt uden faglige begrundelser, at ‚Äôman synes‚Äô at

‚ÄĚdet v√¶sentligste ifm med udredning og k√łnsmodificerende behandling, b√•de medicinsk
og kirurgisk, er, at indsatsen forankres i et tv√¶rfagligt team med de n√łdvendige faglige
kompetencer, som inddrager både fysiske og psykosociale aspekter. Det betyder bl.a., at
der i teamet b√łr indg√• speciall√¶ger i gyn√¶kologi og psykiatri, psykologer m.v., og at
teamet ‚Äď ved kirurgisk behandling ‚Äď suppleres med speciall√¶ge i plastikkirurgi
.‚ÄĚ

Og sundhedsministeren (uafh√¶ngigt af parti) nikker ogs√• som s√¶dvanligt. At man har fjernet transk√łnnethed fra de psykiatriske sygdomsklassifikationslister, betyder for psykiateren ikke at der ikke √° priori er tale om psykiske patienter ‚Äď den behandlingskultur omdanner man ikke med et pennestr√łg, hvis man troede det.

Om man ikke vil eller ikke kan besvare sp√łrgsm√•lene, m√• man i dag, som i 2016, g√¶tte sig til.

Noget pragmatisk og lidet fagligt begrundet, anf√łres dog, at ‚ÄĚs√•fremt antallet af ny-henviste personer stiger, kan styrelsen‚Ķ..nedgradere specialiseringsniveauet‚ÄĚ. Der synes s√•ledes ikke at v√¶re nogen tvingende faglige begrundelser for at behandlingen fastholdes som h√łjtspecialiseret.

Problemstilling

Hvis man fagligt skal begrunde, at behandling af normale (ikke psykisk syge) transpersoner er s√• kompliceret, at den m√• kategoriseres som ‚Äôh√łjt specialiseret‚Äô, alts√• det h√łjeste specialiseringsniveau i Danmark, m√• det bero p√•:
  • At diagnosticeringen er meget kompliceret og omfatter flere fagomr√•der
  • At behandlingen er meget risikabel og vanskelig
  • At den fortsatte monitorering er kompliceret og omfatter flere faglige specialer

Diagnose. Eftersom personen √° priori ikke er psykisk syg eller i √łvrigt lider af en sygdom if√łlge SST egen fremstilling, er der ikke behov overhovedet for at stille en diagnose. Opgaven best√•r i at unders√łge om personen der henvender sig, skulle lide af en psykisk sygdom som kunne medf√łre √łnsket om behandling rettet mod en √¶ndring af den fysiske fremtoning ‚Äď sp√łrgsm√•let om forekomsten af comorbiditet (upr√¶cist eftersom transpersonen jo ikke er syg ‚Äď hvorfor der ikke kan v√¶re tale om co-morbiditet).

Dette forekommer meget sj√¶ldent, og det er ikke et h√łjtspecialiseret omr√•de indenfor sundhedsvidenskaberne, at afgr√¶nse og afg√łre om dette er tilf√¶ldet eller ej, men kan foretages af en psykiater eller en klinisk psykolog hvis der var mistanke herom.

Keine hexerei nur beh√§ndigskeit“.

Det ville dog v√¶re naivt at tro, at l√¶gerne kan behandle transpersoner uden en diagnose, men da den er slettet i Danmark (popul√¶rt sagt ved en folketingsbeslutning), m√• der i det skjulte tales om k√łnsdysfori (som er betegnelsen i den amerikanske sygdomsklassifikationsliste over psykiske sygdomme, DSM 5 ‚ÄôGender dysphoria in adolescents and adults‚Äô) [III], som foruds√¶tning for behandling, hvilket fremg√•r af det udkast til behandlingsvejledning [IV] SST har frigivet.

Igangs√¶ttelse af k√łnsmodificerende medicinsk behandling af ‚Ķ skal sikre at f√łlgende kriterier er opfyldt:
– At der er tale om veldokumenteret k√łnsdysfori, med √łnske om k√łnsmodificerende medicinsk behandling (udkast til Vejledning 2017, si 6)

For at blive i den traditionelle terminologi, m√• det konstateres, at det ikke er vanskeligt at stille ‚Äôdiagnosen‚Äô ‚Äď i dybeste forstand beror den p√• den transk√łnnedes egen oplevelse ‚Äď der findes ikke diagnostiske redskaber der kan bestemme tilstanden, som er en subjektiv selvforst√•else og erkendelse af, at den k√łnslige fremtoning ikke er kongruent med det subjektive k√łn. St√łtter man sig videre til DSM 5 skal tilstanden v√¶re vedvarende og af mindst 6 m√•neders varighed (ikke seks √•r som er behandlingstiden p√• SK). [V]

Behandlingen er heller ikke hverken vanskelig at igangs√¶tte eller monitorere n√•r det g√¶lder behandling med k√łnshormoner. Risici er efter eksisterende unders√łgelser sm√• og begr√¶nsede (se Lisa Andersen: Notat. Om Sundhedsstyrelsens behandlingsvejledning for transk√łnnede og den praksis for behandling der foreg√•r p√• Sexologisk Klinik. [VI]) Desuden er behandlingen reversibel indenfor mindst det f√łrste √•r, ogs√• i flg. SST, s√• der er god tid til at f√łlge personen og unders√łge om behandlingen underst√łtter personen i sit liv, hvilket vil g√¶lde for langt de fleste der s√łger behandling. √ėvre kirurgi er normal behandling, der ogs√• anvendes af ikke transpersoner og kan ikke beskrives som specialiseret p√• h√łjt niveau. Dette g√¶lder alene nedre kirurgi, hvor danske l√¶ger, if√łlge udsagn fra mange transpersoner der s√łger operation i udlandet, ikke er p√• h√łjt specialist niveau.

Forsats monitorering og efterf√łlgende behandling drejer sig f√łrst og fremmest om behandlingen med k√łnshormoner, men dette er s√• enkelt, at selv SST anf√łrer at personens praktiserende l√¶ge kan varetage dette.

Det derfor vanskelig at forst√•, at SST fortsat mener at behandlingen af transpersoner skal betragtes som h√łjt specialiseret og kun kan foreg√• p√• to klinikker i landet.

Dette synspunkt kan, som anf√łrt nedenfor, heller ikke begrundes sundhedsfagligt udfra hverken den videnskabelige litteratur eller anerkendte behandlingsformer andre steder i verdenen.
Tv√¶rtimod ses en bev√¶gelse v√¶k fra centraliserede og specialiserede enheder i kontrast til den danske specialel√¶gning og SST‚Äôs insisteren p√•, at kun ganske f√• sundhedsfaglige personer, samlet i et team, er i stand til at l√łse denne opgave.

Hertil kommer yderlig den anakronistiske bestemmelse i Sundhedsloven om, at kastration med henblik p√• k√łnsskifte skal godkendes af Sundhedsstyrelsen ‚Äď hvilket naturligvis ikke er tilf√¶ldet ved andre indikationer herfor, selv om resultatet bliver det samme.

De nedenfor beskrevne udenlandske behandlinger tager i stedet udgangspunkt hos den transk√łnnedes egen l√¶ge og man kan ikke tale om ‚Äôh√łjt specialiseret‚Äô behandling som det g√¶lder i de danske specialeplaner ‚Äď h√łjst som ‚Äôspecialiseret‚Äô. Selv om de forskellige specialer inddrages efter behov, er der ikke tale om, at behandlingen kun kan gennemf√łres p√• en central klinik, og at ‚ÄĚDet samlede sundhedsfaglige tilbud ‚Ķ foruds√¶tter et st√¶rkt tv√¶rfagligt samarbejde‚ÄĚ som det formuleres i udkast til den nye vejledning. Der er jo ingen der √łnsker en d√•rlig behandling, men man kan insistere s√• meget p√• ‚ÄĚhelhedsorientering ‚Ķ. og st√¶rkt fagligt samarbejde‚ÄĚ at det un√łdigt vanskeligg√łrer og forl√¶nger behandlingen for de fleste klienter, hvilket behandlingspraksissen p√• SK desv√¶rre er et alt for tydeligt eksempel p√•.

Desv√¶rre til skade for de transk√łnnede som un√łdvendigt uds√¶ttes for diskriminerende og √•relange udrednings- og behandlingsforl√łb(-fors√łg?).


UDDYBNING:  ALTERNATIVE  TILGANGE

IN  CANADA  AND  THE  US,  THERE  IS  INCREASING  RECOGNITION  THAT  TRANS  PEOPLE
CAN   BE  WELL-SERVED  IN  PRIMARY  CARE  SETTINGS  AND  THAT  WITH  SOME  ADDITIONAL
TRAINING  FAMILY  PHYSICIANS  AND  NURSE  PRACTITIONERS  CAN  PROVIDE  MANY
ASPECTS  OF  GENDER  AFFIRMING  CARE.

(VANCOUVER  COASTAL  HEALTH,  CANADA  2017)

It is important for mental health professionals to recognize that decisions about hormones are first and
foremost the client’s decisions. (SOC, si. 25)

I et notat [VII] fra sidste √•r, fremsendte jeg, med kopi til SST, en r√¶kke uddybende kommentarer til Vejledningen til behandlingen af transk√łnnede fra 2014 ‚Äď en vejledning som man allerede to √•r senere m√•tte igangs√¶tte en revision af ‚Äď den nye version er pt netop udsendt i et forel√łbigt udkast og forventes f√¶rdig til sommer. At d√łmme efter dette udkast forbliver alt ved det samme.

En central del i mit notat var en sammenligning mellem Vejledningen fra 2014 og Standards of Care, som ogs√• dengang blev n√¶vnt som eneste faglige rettesnor af SST. Resultatet heraf var bl.a., at vejledningen fra 2014, i lighed med tidligere vejledninger og √•benbart ogs√• den kommende, er meget mere restriktiv end det der anf√łres i SOC. Det konkluderedes s√•ledes i notatet, at

‚ÄĚHvor SOC ikke angiver s√¶rlig pr√¶cise tidshorisonter for udredning og behandling, synes forskellene dog klare, og SK kan ikke begrunde deres lange udrednings- og behandlingstider i SOC. Hertil kommer, at SOC henviser til mere konkrete udformninger af behandlingsprotokoller, som er i overensstemmelse med SOC, og betegnes som ‚ÄĚInformed Consent Model Protocols‚ÄĚ, der beskrives som fleksible kliniske guidelines. Det anf√łres s√•ledes, at ‚ÄĚIn the Informed Consent Model, the focus is on obtaining informed consent as the threshold for the initiation of hormone therapy ‚Ķ‚ÄĚ Som det fremg√•r af det foranst√•ende, eksisterer der i dag valid videnskabelig dokumentation om s√•vel behandlingsformer som behandlingsresultater, der peger p√• at behandlingen af transk√łnnede kunne foreg√• langt mere smidigt og klientorienteret end tilf√¶ldet er i Danmark. Endvidere at udrednings- og behandlingstiden i overensstemmelse med internationale anvisninger kan reduceres betydeligt.‚ÄĚ

Hvad ang√•r den faglige begrundelse for at anse hormonbehandling af transk√łnnede som ‚Äôh√łjt specialiseret‚Äô kan man heller ikke finde begrundelser herfor i SOC ‚Äď snarere tv√¶rtimod:

‚ÄúClinical training may occur within any discipline that prepares mental health professionals for clinical practice, such as psychology, psychiatry, social work, mental health counseling, marriage and family therapy, nursing, or family medicine with specific training in behavioral health and counseling‚ÄĚ (side 22).
Hvad ang√•r de faglige foruds√¶tninger for behandleren anf√łres, at vedkommende skal have hvad der svarer til en kandidatgrad indenfor det sundhedsvidenskabelige omr√•de, fx l√¶ge eller psykolog i Danmark, som alts√• ville kunne henvise til en gyn√¶kolog for behandling med k√łnshormoner. Endvidere fremf√łres det, at udredning og behandling:

“instead [can] be conducted by another type of health professional who has appropriate training in behavioral health and is competent in the assessment of gender dysphoria ….
This professional may be the prescribing hormone therapy provider or a member of that provider‚Äôs health care team‚Ķ‚Ķ It is important for mental health professionals to recognize that decisions about hormones are first and foremost the client‚Äôs decisions ‚ĶClients should receive prompt and attentive evaluation, with the goal of alleviating their gender dysphoria and providing them with appropriate medical services.‚ÄĚ (side 24-25).

I betragtning af, at alle faglige akt√łrer p√• omr√•det, fra SST til SOC, ikke ser k√łnsinkongruens eller k√łnsdysfori som hverken en legemlig eller en psykisk sygdom, s√• er der tale om faglige foruds√¶tninger enhver l√¶ge, gyn√¶kolog eller klinisk psykolog let kan erhverve sig med fx et kort supplerende kursus og/eller med st√łtte i kortfattede udrednings- og behandlingsprotokoller (se nedenfor) ‚Äď hvis blot SST i samarbejde med Sexologisk Klinik udb√łd s√•danne. Tilsvarende hvad ang√•r iv√¶rks√¶ttelse af hormonbehandling‚Äď retningslinjerne for forunders√łgelser, doseringer og monitorering findes tilg√¶ngeligt adskillige steder, bl.a. i SOC. Administrationen er ikke mere kompliceret end at en alment praktiserende l√¶ge, m√•ske med en mindre faglig opdatering, kan varetage det ‚Äď og er ikke mere kompliceret, eller potentiel skadelig, end behandling af kvinder i klimakteriet med hormoner eller udskrivning af p-piller.

Der er ikke begrundelser i SOC for at behandlingen er h√łjt specialiseret s√•ledes som SST anf√łrer ‚Äď og de fremf√łrer ej heller andre videnskabelige resultater eller betragtninger som underst√łtter synspunktet.

Internationale vejledninger og behandlingsprotokoller

SST henviser til, at de har orienteret sig internationalt hvad ang√•r praksisformer og behandlingsprotokoller, selv om de ikke anf√łrer eksempler herp√•. Ikke desto mindre findes der eksempler p√• alternative tilgange med baggrund i SOC som afviger betydeligt fra den tilgang SK hidtil, og fremover √•benbart med baggrund i den kommende bekendtg√łrelse, vil anvende.

Callen Lorde Community Health Center

Callen Lorde Community Health Center [VIII], fremh√¶ves i SOC som et blandt flere eksempler p√• klinikker, der arbejder med meget enkle og korterevarende procedurer for udskrivning af hormoner til transk√łnnede, baseret p√• informeret samtykke. P√• baggrund af 2-3 m√łder udredes og unders√łges transpersoner og der igangs√¶ttes hormonbehandling baseret p√• informeret samtykke ‚Äď alts√• behandlingsprotokoller under SOC, men som i l√łbet af kort tid vil kunne udskrive hormoner ‚Äď og hvis klienten allerede har brugt/bruger hormoner, forts√¶tte behandlingen samtidigt med udredningen.

Guidance for GPs, other clinicians and health professionals on the care of gender variant people (NHS 2008)

Allerede i 2008 udgav det engelske sundhedsministerium en vejledning [IX] om behandling af transk√łnnede personer rettet mod den alment praktiserende l√¶ge:
GPs are usually at the centre of treatment for trans people, often in a shared care arrangement with other clinicians. GPs may prescribe hormones and make referrals to other clinicians or services, depending on the needs of the particular service user.
Sometimes a GP has, or may develop, a special interest in gender treatment and may be able to initiate treatment, making such local referrals as necessary. Otherwise referrals may be made to a specialist Gender Identity Clinic (GIC) where there are multidisciplinary teams of professionals. Private treatment with a gender specialist may be preferred by the service user. (side 5, mine fremhævninger).

Som det fremg√•r, anses den privatpraktiserende l√¶ge som central I behandlingen og kan selv igangs√¶tte behandling med k√łnshormoner. Det fremg√•r videre, at klinikker rettet mod behandling af transk√łnnede, med multifaglige teams fungerer fint for mange, man at de ikke passer alle, hvorfor mindre centraliserede tilbud er en mulighed:
GICs provide several services in-house… Many service users do very well under the GIC regimes, but others have found that these are too inflexible to meet their needs….It is, therefore, desirable that service users are offered the choice of a local service, ‚Ķ. Although severe gender discomfort raises some complex issues, most elements of the treatment are relatively straightforward and can be sourced locally. ‚Ķ It is not essential that all services are under one roof. This approach to treatment may be less traumatic for the service user since it usually results in more flexibility of treatments, less travelling to appointments, and shorter waiting times. ( side 8, mine fremh√¶velser).

Caring for Trans and Gender Diverse Clients in BC: A Primary Care Toolkit (2017)
Tilsvarende tilgange til behandling af k√łnsinkongruens ses ogs√• i en vejledning udgivet af Vancouver Coastal Health, Canada i 2017:
Transgender people are an underserved population who continue to face societal stigma and discrimination in many areas including health care settings. … As primary care providers, nurse practitioners (NPs) and family physicians (GPs) are uniquely well positioned to address these health disparities and increase access to gender affirming health care.

Samtidigt g√łres op med den traditionelle psykiatriske tilgang til behandling af transk√łnnede, og som andre steder i verdenen har v√¶ret p√• retur I de sidste √•rtier:
Historically, transgender care was provided in highly specialized gender clinics, but in the last decade there has been a shift toward distributed care models. In Canada and the US, there is increasing recognition that trans people can be well-served in primary care settings and that with some additional training family physicians and nurse practitioners can provide many aspects of gender affirming care.

Og man g√•r imod den traditionelle behandlingsmodel, som s√• tydeligt har pr√¶get den danske psykiatri i 50 √•r og som SK og SST √•benbart √łnsker at forts√¶tte I fremtiden.
Trans people have the right to respectful, dignified, gender affirming health care in their home communities, … this Primary Care Toolkit is intended to support GPs and NPs who are relatively new to providing care to trans people. It includes some basic information about gender-affirming treatment options and tools to assist with initiating and/or maintaining hormone therapy. … This toolkit has been informed by the collective clinical expertise of the members of our Primary Care Working group and by existing guidelines from Canada and the US. (side 1)

Her kunne SST lære noget.

Som det fremg√•r, er der internationalt flere eksempler p√•, at behandlingen af transpersoner med baggrund i SOC kan foreg√• lokalt og kan varetages af det almindelige eller let specialiseret sundhedspersonale. Med st√łrre v√¶gt p√• patientens samtykke som t√¶rskel for igangs√¶ttelse af behandlingen end p√• √•relange udrednings- og observationstider, som er s√¶dvanen p√• SK.

Konklusion

Havde SST set sig lidt mere omkring i verdenen ville de ikke kunne h√¶vde, at behandlingen m√• anses som h√łjt specialiseret med baggrund i internationale erfaringer, liges√• lidt som de kan begrunde det udfra SOC. N√•r SST s√•ledes, uden faglige eller videnskabelige begrundelser, fastholder behandlingen som h√łjt specialiseret, kan man alene tale om, at man √łnsker at fastholde praksis uafh√¶ngigt af udviklingen i international praksis og videnskabelig dokumentation.

Informeret samtykke er blevet centralt i internationale behandlingsprotokoller og fremh√¶ves ogs√• af interesseorganisationer i Danmark som foruds√¶tning for behandling. Dette er ogs√• blevet klart for SST og SK, som anf√łrer mange almindeligheder herom i deres nye udkast til behandlingsvejledning, men med den modsatte pointe end man s√¶dvanligvis m√łder indenfor diskussioner af foruds√¶tninger for behandling af transk√łnnede: patienten har ikke ret til behandling selv om vedkommende forst√•r konsekvenserne af behandlingen, den ret tilfalder alene psykiateren som stadig er den bestemmende person i SST og SK‚Äôs system. Informeret samtykke er alts√• at v√¶re enig med psykiateren om behandlingen, if√łlge SST ‚Äď psykiatrisk diagnose eller ej.

At SST gentagne gange besvarer Sundheds- og √¶ldreudvalget og ministerens legitime sp√łrgsm√•l som de g√łr, m√• skyldes enten ukendskab til eksisterende litteratur p√• omr√•det, eller at man ignorerer denne viden, hvilket bidrager til en forst√•else af, hvorfor den kommende Vejledning til behandling af transk√łnnede tilsyneladende kun bliver omskrevet tekstligt, men ikke indholdsm√¶ssigt.

So, if gender is a biological phenomenon, treating transgenderism medically rather than as a psychological issue represents the “best treatment option” and is “fabulously successful. [X]

Noter
  1. [Retur] World Professional Association for Transgender Health (WPATH): Standards of Care for the Health of Transsexual, Transgender, and Gender Nonconforming People. The World Professional Association for Transgender Health. 7th Version 2010.
    [www.wpath.org]
  2. [Retur] http://www.ft.dk/samling/20161/beslutningsforslag/b83/spm/1/svar/1407225/1757613.pdf
  3. [Retur] ‚ÄĚFor a person to be diagnosed with gender dysphoria, there must be a marked difference between the individual‚Äôs expressed/experienced gender and the gender others would assign him or her, and it must continue for at least six months. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5)
  4. [Retur] Vejledning om sundhedsfaglig hj√¶lp ved k√łnsidentitetsforhold og k√łnsmodificerende behandling. Udkast 06-03- 2017.
  5. [Retur] Lisa Andersen. Kommentarer til antallet af ans√łgere til k√łnsskifteoperationer i Danmark henholdsvis Sverige, foranlediget af Sundhedsministerens svar til SUU af 26 november 2013.
    http://www.ft.dk/samling/20131/almdel/SUU/bilag/167/index.htm
  6. [Retur] Lisa Andersen (juni 2016). Notat: Om Sundhedsstyrelsens behandlingsvejledning for transk√łnnede og den praksis for behandling der foreg√•r p√• Sexologisk Klinik. K√łbenhavn 2016/juni.
    http://www.ft.dk/samling/20151/almdel/suu/bilag/570/1644881.pdf
  7. [Retur] Lisa Andersen (juni 2016). Notat: Om Sundhedsstyrelsens behandlingsvejledning for transk√łnnede og den praksis for behandling der foreg√•r p√• Sexologisk Klinik. K√łbenhavn 2016/juni.
    http://www.ft.dk/samling/20151/almdel/suu/bilag/570/1644881.pdf
  8. [Retur] Protocols for providing hormone therapy.
    http://callen-lorde.org/transhealth/.
    Guidance for GPs and other clinicians on the treatment of gender variant people. London Department of Health: GIRES. 2008.
    www.dh.gov.uk/publications
  9. [Retur] Caring for Trans and Gender Diverse Clients in BC: A Primary Care Toolkit. Vancouver Coastal Health, Canada i 2017.
    http://www.vch.ca/public-health/health-topics-a-z/topics/lgbt2q+
  10. [Retur] Joshua Safer, MD, director of endocrinology education at Boston University School of Medicine, Massachusetts, speaking here at the recent Endocrine Society Hormones & Health Science Writers Conference ‚Äď citeret efter:
    Medscape Medical News > Conference News
    Veronica Hackethal, MD: Paradigm Shift Occurring in Transgender Care. December 21, 2015
    http://www.medscape.com/viewarticle/856234.

* * *
Folketingets journal vedr. skrivelsen.
Skrivelsen i pdf-format hos Folketinget.