Lisa Andersens skitse af 13. august 2017 til en vejledning om sundhedsfaglig hj√¶lp til r√•dgivning og k√łnskorrigerende behandling.

Vist 143 gange.
Lisa Andersen har den 13. august 2017 fremsendt en skrivelse med en skitse til en moderne vejledning er fremsat som alternativ til den “Vejledning om sundhedsfaglig hj√¶lp ved k√łnsidentitetsforhold og k√łnsmodificerende behandling“, som Sundhedsstyrelsen sendte i h√łring den 2. juni 2017.
Sundheds- og Ældreudvalget har registreret skrivelsen skitsen som bilag 435 РSUU Alm. del. Samling: 2016-17 Рog offentliggjort den den 21. august 2017.

Lisa Andersens skitse gengives herunder.

Til
Sundhedsstyrelsen
cc Sundheds- og ældreudvalg
cc Sundheds- og ældreminister

K√łbenhavn august 2017
Lisa Andersen, Prof. emeritus

Vedlagte skitse til en moderne vejledning er fremsat som alternativ til den ‚ÄôVejledning om sundhedsfaglig hj√¶lp ved k√łnsidentitetsforhold og k√łnsmodificerende behandling‚Äô Sundhedsstyrelsen har sendt til h√łring i juli m√•ned dette √•r.

Skitsen skal betragtes som et supplement til de kommentarer jeg tidligere fremsendte ultimo juli [1].
Desværre nåede jeg ikke at udarbejde denne skitse samtidigt med kommentarerne, hvorfor den herved eftersendes med håb om, at den kan vedlægges kommentarerne.

At skitsere en alternativ vejledning til en vejledning som allerede er sendt i h√łring, kan betragtes som galimatias al den stund, at den h√łringsfremsendte vejledning n√¶ppe √¶ndres ret meget inden den offentligg√łres. N√•r jeg alligevel g√łr det, er det for forh√•bentlig at s√¶tte et fr√ł til spiring ‚Äď for der er ingen tvivl om, at den psykiatriorienterede vejledning der nu foresl√•s af Sundhedsstyrelsen heller ikke holder l√¶nge. Den afl√łser en kun to √•r gammel vejledning, men er i sin substans identisk med den tidligere: opererer ‚Äôskjult‚Äô med psykiatriske diagnosebetegnelser (gender dysphoria) som foruds√¶tning for behandlingen, som skal varetages af et ‚Äômultidisciplin√¶rt team‚Äô som bl.a. skal “omfatte relevante kompetencer indenfor vurdering af psykosociale forhold, herunder psykologer og speciall√¶ger i psykiatri” (si. 5), hvorfor psykiateren er den selvf√łlgelige hovedansvarlige, selv om det ikke n√¶vnes eksplicit.

For det f√łrste er den i konflikt med ‚Äôaftagerne‚Äô, der ikke √łnsker at blive omklamret af psykiatrien, hvor de i hvert tilf√¶lde ikke h√łrer hjemme, for det andet er den omkostningstung og ressourcekr√¶vende i helt un√łdvendig grad ‚Äď ikke alene for sundhedssystemet, men i lige s√• h√łj grad for brugeren af disse sundhedsydelser. For det tredje fordi den internationale udvikling indenfor behandling af transpersoner g√•r i modsat retning: fra centraliseret og h√łjt specialiserede behandlingsteams til en decentraliseret og en nedklassificeret behandlingsorganisation [2]. Dels p√• grund af den n√¶rmest eksplosive stigning der er i forekomsten af transk√łnnede, som s√łger behandling i hele den vestlige verden, dels p√• grund af den hastige udvikling i behandlingstilgangen.

Dette kan allerede udl√¶ses af den g√¶ldende ‚ÄôStandards of Care; v.7‚Äô, som Sundhedsstyrelsen h√¶vder at v√¶re inspireret af, som sidst blev revideret i 2011 ‚Äď dvs. udarbejdet for 7-10 √•r siden.
Version 8 er nu under udarbejdelse, hvor netop disse temaer ogs√• er til diskussion: “As the world is rapidly changing, and the trans*world in particular, adaptations and new recommendations are strongly needed on a regular basis. At this moment there are many issues and debates around a number of different topics such as: non-binary identities, criteria for surgeries, age of genital surgery for youth, … elaboration of “informed consent” … These and perhaps other subjects need to be addressed and elaborated in the new versionn … The discussion of a respectful, non-discriminatory and non-pathologizing language is also relevant for the SOC review process.” [3]

Den nedenst√•ende skitse til en behandlingsvejledning fors√łger derfor konsekvent at benytte sig af et ikke-diskriminerende og ikke-patologiserende sprog og begrebsapparat. Til bestemmelse af den undergruppe af transpersoner der s√łger hj√¶lp til k√łnsmodificerende behandling anvendes det tunge ‚Äôk√łnsidentitetsinkongruens‚Äô fremfor det patologiserende ‚Äôk√łnsligt ubehag‚Äô (direte oversat fra DSM5 diagnosen ‚Äôgender dysphoria‚Äô) eller k√łnsidentitetskonflikt, der tales om en udvikling fra ‚Äôdivergens‚Äô mod ‚Äôkonvergens‚Äô mellem det subjektive k√łn og kroppen, ‚Äôk√łnskorrigerende‚Äô behandling fremfor ‚Äôk√łnsmodificerende‚Äô behandling, fordi der er tale om en korrektion af det kropslige k√łn og ikke en modifikation af k√łnnet som s√•dan. Videre tales om ‚Äôindikation‚Äô for behandling fremfor ‚Äôdiagnose‚Äô og om ‚Äôklient‚Äô fremfor ‚Äôpatient‚Äô (ordet ‚Äôpatient‚Äô kommer af latin ‚Äôpatiens‚Äô ‘lidende’).

Det er fuldt bevidst, at dette betegnes som en skitse i ordets egentlige betydning. Der er tale om et hurtigt udarbejdet forslag som, hvis det skulle gennemskrives til en egentlig vejledning, ville kræve flere detaljer og nuancer indarbejdet i teksten.

Men det er skrevet som et eksempel p√•, at man kan skrive om og behandle transpersoner p√• en anden m√•de end man er vant til fra psykiateres h√•nd, der ikke alene l√¶gger en speciel faglighed ned over vejledningen, men ogs√• bevidst eller ubevidst indt√¶nker en specifik behandlingskultur og tradition i skriveriet. Dette forklares ofte med ord som ‚Äôomhu‚Äô og ‚Äôfaglighed‚Äô, men er ofte udtryk for √łnsket om at bevare det eksisterende. Med en let omskrivning af den italienske forfatter Lampedusa‚Äôs ord, kunne man sige, “vil man bevare alt som det er, m√• alt (begreber og sprogbrug) n√łdvendigvis √¶ndres“. Institutioner har som bekendt en indbygget inerti og er sj√¶ldent omstillingsparate.

Med venlig hilsen
Lisa Andersen

Skitseret udkast til:

Vejledning om sundhedsfaglig hjælp til rådgivning og
k√łnskorrigerende behandling ved
k√łnsidentitetsinkongruens

Indledning

Denne vejledning erstatter den seneste vejledning fra 2015, fordi k√łnsidentitetsinkongruens ikke l√¶ngere betragtes som en psykiatrisk tilstand eller diagnose, i overensstemmelse med f√łrende internationale eksperter og vejledninger desang√•ende. Det er derfor n√łdvendigt med en ny vejledning til erstatning af den eksisterende psykiatriske udredningsmodel og tilgang til personer med et handicap best√•ende af en divergens eller inkongruens mellem k√łnsidentiteten og det, oftest ‚Äômodsatte‚Äô, k√łn personen er blevet tildelt fra f√łdslen af. I lighed med andre fysiske handicap skal disse s√łges afhjulpet under iagttagelse af personens egne √łnsker om behandling(er) if√łlge princippet om informeret samtykke.

De fleste mennesker f√•r bestemt det fysiske k√łn ved f√łdslen udfra en enkel observation af de ydre k√łnskarakteristika, og personens k√łn indskrives i personnummersystemet med en entydig k√łnsbestemmelse, hvilket understreges yderlige ved tildeling af et k√łnsspecifikt navn. I langt de fleste tilf√¶lde vil personen vokse op og opleve en naturlig sammenh√¶ng mellem sit k√łn og sin krop.
Den psykosociale socialiseringsproces underbygger desuden denne sammenh√¶ng, s√•ledes at personen selv og andre oplever en kongruens eller konvergens mellem personens k√łnsidentitet og det fysiologisk k√łn.

Men i sj√¶ldnere tilf√¶lde sker det, at personen i l√łbet af barndommen eller senere, oplever at deres fysiske k√łn ikke svarer til den k√łnsidentitet de har, og denne divergens mellem k√łnnet og den fysiske fremtoning f√łrer naturligt til et √łnske om at rette op p√• dette, med henblik p√• at opn√• en konvergens mellem psyke og krop ved at bringen fremtoningen i overensstemmelse med k√łnnet.
K√łnsidentiteten er konstant kunne man sige, mens den legemlige fremtoning √łnskes bragt i overensstemmelse med k√łnsidentiteten.

Tilstanden er alts√• ikke udtryk for en ‚Äôk√łnsidentitetskonflikt‚Äô som man tidligere antog og brugte som kategorisering af tilstanden i en psykiatrisk terminologi, fordi man betragtede tilstanden som en identitetskonflikt hos personen ‚Äď baseret p√• en √° priori antagelse om, at k√łnnet prim√¶rt er kromosomalt bestemt. Nyere viden peger i stedet p√•, at k√łnsidentiteten, som del af personligheden, er langt mere influeret af k√łnshormonerne og s√•ledes har forrang frem for en ren fysiologisk betragtning og bestemmelse af k√łnnet. Tidligere betragtninger om, at ‚Äôman kan ikke skifte k√łn‚Äô baseret p√• en kromosomal betragtning, m√• s√•ledes betragtes som for√¶ldet. Eller snarere, at k√łnnet er en del at personens personlighedskerne, og er som s√•dan konstant og kun delvist bestemt af kromosomfordelingen og den psykosociale opv√¶kst. Tilstanden er heller ikke i sig selv forbundet med dysfori eller ubehag (‚Äôtransgender dysphoria‚Äô er diagnosebetegnelsen i DSM5, den amerikanske diagnoseliste over psykiske lidelser). Men at personen hj√¶lpes til at behandle divergensen ‚Äď en behandling hvor tilf√łrelsen af k√łnshormoner er helt central til underst√łttelse af det subjektive k√łn, vil betyde en √łget livskvalitet for den enkelte.

Men i mange tilf√¶lde kan personen v√¶re psykisk belastet af denne tilstand. Social ford√łmmelse og manglende forst√•else forekommer ofte ogs√• i dag, ligesom den l√¶gefaglige behandling ogs√• tidligere som n√¶vnt, har taget udgangspunkt i, at personen er psykisk syg og at k√łnsmodificerende behandling, der er blevet anset som irreversibel og risikofyldt, s√• vidt muligt burde udelades. Mange har som f√łlge af disse forhold oplevet, at deres situation har v√¶ret stigmatiseret, vanskelig og problemfyldt, hvilket i sig selv kan f√łre til psykisk ubalance og belastningsreaktioner. Nyere forskning viser til geng√¶ld, at den st√łrre forekomst af psykiske problemer, herunder selvmord og selvmordsfors√łg, man har konstateret blandt denne gruppe personer, i betydelig grad afhj√¶lpes ved behandling med hormoner og k√łnskorrigerende operationer.

I mods√¶tning til tidligere, hvor behandlingen var meget langvarig og best√•ende af lange og dybtg√•ende udredningsforl√łb, psykologiske test, inddragelse af p√•r√łrende og p√•lagte s√•kaldte refleksionsperioder inden den egentlige behandling kunne s√¶ttes i gang, tager behandlingen nu afs√¶t i det forhold, at personen er selvberoende og ‚Äďbestemmende og s√•ledes kan tr√¶ffe kvalificerede beslutninger vedr√łrende sit eget liv under vejledning i lighed med andre sundhedsfaglige behandlinger.

Behandlings- og vejledningsformer

K√łnsdivergens er som n√¶vnt udtryk for, at personens legemlige udtryk ikke svarer til den k√łnsidentitet personen har, eksempelvis kan en person som ved f√łdslen er blevet identificeret og erkl√¶ret for en dreng p√• grundlag af de ydre k√łnskarakteristika, senere, efterh√•nden som personligheden dannes, opleve at ‚Äôhan‚Äô ikke identificerer sig med den sociale k√łnsrolle som han identificeres ved.

For nogle sker dette tidligt i barndommen og puberteten, men i andre tilf√¶lde sker det senere. I alle tilf√¶lde vil personen dog p√• et tidspunkt n√• frem til en mere afklaret indsigt og forst√•else af sin situation og vil, med de √łgede behandlingsmuligheder der er med k√łnshormoner og k√łnskorrigerende operationer, ops√łge sundhedsv√¶senet med henblik p√• at opn√• en s√• stor som mulig kongruens mellem psyke og krop.

Behandlings- og vejledningsformer m√• tage afs√¶t i hvor personen befinder sig p√• denne udviklingslinje, og med udgangspunkt i personens √łnsker igangs√¶tte vejledning og behandling p√• dette grundlag. De tre hovedformer for behandling omfatter:

a) aldersbetinget rådgivning og vejledning, eventuel psykologisk behandling i sværere tilfælde, hvor personen oplever manifeste konflikter personligt og i forhold til omverdenen,

b) k√łnskorrigerende hormonbehandling og

c) k√łnskorrigerende kirurgiske behandlinger. Behandlingstilbud skal selv sagt tilpasses den enkeltes situation og √łnsker og kan derfor best√• af en eller flere af de n√¶vnte former, dog vil behandling med k√łnshormoner g√• forud for kirurgiske behandlinger.

Behandlingsindikation
Behandlingen kan igangs√¶tte p√• grundlag af, at personen giver udtryk for sin k√łnsidentitet, set i forhold til det ved f√łdslen tildelte k√łn, p√• en s√•dan m√•de, at det m√• betragtes som et validt udtryk for et vedvarende √łnske om at konvergere psyke og krop.

Ingen unders√łgelser eller test kan afg√łre dette, hvorfor personens udsagn herom i normale tilf√¶lde er den indikation der foruds√¶tter behandlingens igangs√¶ttelse.

Der er som udgangspunkt ikke grundlag for at g√łre behandlingen betinget af, at personen f√łler ubehag eller nedtrykthed i forhold til behandlings√łnsket. Personer der er afklarede omkring deres situation vil s√•ledes ofte ikke opleve negative f√łlelser eller ubehag i forbindelse med tilstanden og behandlings√łnsket.

Er personen usikker eller uafklaret, kan behandlingen starte med vejledning og rådgivning med henblik på at afklare behandlingsbehovet, og eventuelle samtidige psykiske problemer kan vurderes og eventuelt behandles.

Behandling af voksne

Behandlingens igangsættelse
N√•r en person henvender sig med et √łnske om vejledning og/eller behandling for k√łnsidentitetsinkongruens, vil en indledende ‚Äôvisitationssamtale‚Äô, i overensstemmelse med personens √łnsker og behov, enten munde ud i at personen √łnsker at modtage mere vejledning og r√•dgivning, eller for den afklarede persons vedkommende, i et forl√łb der direkte f√łrer frem til behandling med k√łnshormoner. En opf√łlgende samtale vil derfor grundl√¶ggende informere personen, s√•ledes at denne er i stand til, p√• grundlag af informeret samtykke, at godkende en behandlingsplan for det n√¶ste √•r med k√łnshormoner. I l√łbet af denne periode m√łdes personen 2-3 gang med sin behandler, bl.a. med henblik p√• at beslutte om behandlingen skal a) afsluttes eller at yderligere r√•dgivning og psykologisk st√łtte er n√łdvendig, b) at behandlingen forts√¶ttes alene med behandling med hormoner eller c) om behandlingen skal forts√¶tte med √łvre/nedre operationer.

Rådgivning, vejledning og psykisk behandling
Det er vigtigt at is√¶r vejledning- og r√•dgivning holdes adskilt fra den egentlig k√łnsmodificerende behandling, for at undg√• at personen oplever, at denne form for behandling er en foruds√¶tning for den k√łnsmodificerende behandling. Det er velkendt, at psykologisk r√•dgivning, som i sagens natur er betinget af et gensidigt tillidsforhold, ikke hensigtsm√¶ssigt kan k√¶des sammen med evalueringer og eventuelle begr√¶nsninger for den videre behandling. Derfor b√łr vejledning og r√•dgivning holdes klart adskilt fra overvejelser vedr√łrende indikationer for eller imod k√łnskorrigerende behandling – og eventuelle personvurderinger fra psykologen, m√• kun med klientens tilsagn indg√• i afg√łrelser vedr√łrende evt. uklarheder omkring behandlingsindikationen.

Denne del af behandlingen kan derfor med fordel varetages eksternt af autoriserede psykologer med specielinteresse og kompetence i behandling af mennesker med k√łnsidentitetsinkongruens.

Behandling med hormoner
Behandling med k√łnshormoner er den prim√¶re og mest effektive behandling af k√łnsidentitets inkongruens. Da behandlingen rummer f√• risici og samtidig i det store og hele er reversibel indenfor det f√łrste √•r, kan behandlingen igangs√¶ttes umiddelbart. Personen vil i l√łbet af det f√łrste √•r opleve en r√¶kke positive forbedringer psykisk s√•vel som legemligt, ligesom det bliver lettere at leve til dagligt som tilh√łrende det ‚Äôrette k√łn‚Äô.

(Her kan inds√¶ttes oversigts tabeller fra fx Standards of Care med anvisninger p√• k√łnshormonernes effekt og tidsforl√łb for hvorn√•r disse indtr√¶der. Tilsvarende med tabeller der angiver de forskellige behandlingskombinationer af k√łnshormonerne.)

Samtidigt kan det f√łrste √•r med hormoner bruges til afklarings- og refleksionsperiode. Nogle f√• vil opleve, at det de efterspurgte ikke blev realiseret og vil stoppe videre behandling, evt. erstattet med videre psykologisk r√•dgivning til st√łtte og afklaring af personens problemer. Flertallet vil trives med udviklingen og kan bruge det f√łrste √•r til at afklare om, og i givet fald hvilke, k√łnskorrigerende operationer og indgreb der yderligere √łnskes under vejledning og i samr√•d med behandleren.

K√łnskorrigerende kirurgisk behandling
Behandlingen igangs√¶ttes normalt efter at personen i et √•r har v√¶ret behandlet med k√łnshormoner. P√• grundlag af grundig information om behandlingsmuligheder og deres konsekvenser tr√¶ffes p√• grundlag af informeret samtykke beslutning om det videre forl√łb.
Behandlingen varetages her af et tværfagligt team med ekspertise indenfor de relevante områder.

Sundhedspersonalets kvalifikationer

Hovedparten af den behandling der skal foretages kan varetages på alment- til specialiseret niveau, undtaget herfra er alene nedre kirurgi.

Efter Sundhedsstyrelsens anvisninger udarbejdes skriftligt vejledningsmateriale specielt rettet til det sundhedspersonale der varetager behandlingen af personer med k√łnsinkongruens ligesom regionerne opretter kortere suppleringskurser (1-2 dage) til sundhedspersonale der √łnsker at arbejde indenfor dette omr√•de.

Behandlingstilbud, bortset fra nedre kirurgi, kan f√łlgelig bredes ud til flere sygehuse og speciall√¶ger (endokrinologer og gyn√¶kologer). Den indledende samtale, her ben√¶vnt visitationssamtalen, kan gennemf√łres hos personens egen l√¶ge s√•fremt denne har modtaget n√¶vnte suppleringskursus, i modsat fald kan henvises til speciall√¶ger eller hospitalsafdelinger, der er oprettet til at modtage personer der √łnsker k√łnskorrigerende behandling eller vejledning om k√łnsidentitetsforhold.
Behandlerne vil være læger eller psykologer der har deltaget i nævnte suppleringskursus.

Vejledningen forts√¶tter med afsnit om behandling af b√łrn og unge‚Ķ.
osv. osv….
* * *
Noter
  1. [Retur] Kan ses her: Lisa Andersen (K√łbenhavn 2017/aug.). Kommentarer til: H√ėRINGSVERSION: VEJLEDNING OM SUNDHEDSFAGLIG HJ√ÜLP VED K√ėNSIDENTITETSFORHOLD OG K√ėNSMODIFICERENDE BEHANDLING
    http://www.ft.dk/samling/20161/almdel/SUU/bilag/429/1779342.pdf).
  2. [Retur] Caring for Trans and Gender Diverse Clients in BC: A Primary Care Toolkit. Vancouver Coastal Health, Canada i 2017.
    http://www.vch.ca/public-health/health-topics-a-z/topics/lgbt2q+
  3. [Retur] Dr. GrietDecuypere, Dr. LinFraser, Dr. EliColeman, Dr. Gail Knudson, Dr. Amets Suess Schwend, Dr. Walter Pierre
    Bouman, Prof. Joz Motmans, Mr. Adam Smiley: Standards of care upcoming version 8 and EPATH Language Policy. 2nd
    EPATH conference
    : Contemporary Trans Health in Europe: Focus on Challenges and Improvements. Belgrave April 2017.

* * *
Folketingets journal vedr. skitsen
Skitsen i pdf-format hos Folketinget.