Lisa Andersens kommentar af 3. august 2017 til vejledning om sundhedsfaglig hj√¶lp ved k√łnsidentitetsforhold og k√łnsmodificerende behandling. SUU bilag 429.

Vist 138 gange.

Lisa Andersen, prof. emeritus sendte den 3. august 2017 en skrivelse til Sundheds- og √Üldreudvalget med kommentarer til Sundhedsstyrelsens udkast til “Vejledning om sundhedsfaglig hj√¶lp ved k√łnsidentitetsforhold og k√łnsmodificerende behandling“.
Sundheds- og Ældreudvalget registrerede den 4. august 2017 skrivelsen som bilag 429 Р(SUU) Alm. del Samling: 2016-17.
Lisa Andersen har inden h√łringsfristens udl√łb ogs√• sendt skrivelsen til Sundhedsstyrelsen.

Skrivelsen gengives herunder.

Kommentarer til:
H√ėRINGSVERSION: VEJLEDNING OM SUNDHEDSFAGLIG HJ√ÜLP VED
K√ėNSIDENTITETSFORHOLD OG K√ėNSMODIFICERENDE BEHANDLING

Lisa Andersen, Prof. Emeritus
K√łbenhavn 2017

Sammenfatning
Kommentarerne til udkast til “Vejledning om sundhedsfaglig hj√¶lp ved k√łnsidentitetsforhold og k√łnsmodificerende behandling” fokuserer p√• to centrale forhold, som ogs√• tidligere er blevet kritiseret fra flere sider: gr√¶nsebetingelserne for at komme i behandling og sp√łrgsm√•let om hvor specialiseret behandlingen b√łr anses at v√¶re.

I begge tilf√¶lde kritiseres vejledningen for ikke at tage seri√łst afs√¶t i beslutningen om at fjerne de transk√łnnede fra de psykiatriske diagnoselister og fremstille en vejledning der tager afs√¶t i, at der er tale om psykisk set sunde personer der s√łger hj√¶lp til udbedring af vise prim√¶rt fysiske egenskaber, s√•ledes at der kan opst√• bedre harmoni mellem krop og sj√¶l. Manglende kongruens eller konvergens mellem det subjektive k√łn og kroppens fremtoning er heller ikke i sig selv udtryk for ubehag eller ulyst, men kan v√¶re det, og er derfor ikke en foruds√¶tning for behandling, i mods√¶tning af hvad der fremg√•r af udkastet til vejledning.

I stedet pr√¶senteres en vejledning, der langt hen ad vejen er en sproglig revidering og pr√¶cisering af den tidligere vejledning, men hvor substansen er den samme: man fastholder i det skjulte, at personen anses for psykisk syg, man anvender skjult psykiatriske diagnoser og man fremstiller behandlingen som uhyre kompliceret og indviklet, s√•ledes at kun ganske f√• kan varetage den. Den centrale behandler er derfor fortsat en psykiater, der sammen med psykologer skal foretage udredninger og vurdering af behandlingsbehov og hvor princippet om informeret samtykke reelt ignoreres. I mods√¶tning til den eneste internationale vedledning, Standards of Care, som SST √•benbart har orienteret sig i med det ene √łje lukket.

Der er behov for et paradigmeskift i Sundhedsstyrelsens syn p√• behandlingen af transk√łnnede og at dette f√łlges op med, at behandlingen bredes ud til flere klinikker. Behandlingen b√łr betragtes som almen/specialiseret og man b√łr informere bredt om behandlingsforuds√¶tninger og procedurer i lighed med hvad man ser i andre lande som er l√¶ngere fremme end Danmark.

Baggrund
Dette udkast til en ny vejledning til behandling af transk√łnnede kommer kun godt 2 √•r efter den seneste vejledning fra 2014-15. N√•r man allerede efter to √•r finder det n√łdvendigt med en ny version af vejledningen, m√• det prim√¶rt skyldes to forhold: at den tidligere var d√•rlig/forkert/ufuldst√¶ndig og at der i mellemtiden er sket det, at diagnoserne for transseksualitet er blevet fjernet, p√• baggrund af en politisk beslutning, for at give det signal, at transk√łnnethed ikke skal betragtes som en psykiatrisk lidelse som de traditionelle diagnoser angav (den i Danmark anvendte ICD10 og den amerikanske DSM5).

At den tidligere vejledning både var dårlig og forkert er blevet påvist af flere gennem de sidste år, og selv har jeg ved flere tilfælde i henvendelser til Sundhedsudvalget og ministeren i detalje redegjort herfor [1].

At transk√łnnethed ikke l√¶ngere skal betragtes som en psykiatrisk diagnose burde i sig selv f√• afg√łrende konsekvenser for vejledningen, men man skal dog v√¶re opm√¶rksom p√•, at ogs√• den tidligere vejledning understregede dette forhold, hvorfor man i princippet vel ikke skulle forvente de store √¶ndringer ‚Äď hvad man da heller ikke bliver pr√¶senteret for.

Men man kunne have forventet, at Sundhedsstyrelsen i h√łjere grad tr√•dte i karakter og efterlevede den politiske beslutning og de sundhedsfaglige eksperter der seri√łst mener, at transk√łnnethed ikke i sig selv er en psykisk sygdom, og havde udarbejdet en ny vejledning med dette udgangspunkt. Hvor psykiatriske og psykologiske udredninger kun er n√łdvendige, i de tilf√¶lde hvor klientens √łnsker om k√łnsmodificerende behandling, √•benbart optr√¶der samtidigt med psykiske problemer. Dette er ikke sket, og dette synspunkt har tydeligt nok ikke fundet genklang blandt de psykiatere som har f√łrt pennen i den ‚Äônye‚Äô vejledning som kun er en omskrivning af den gamle.

Fastholdelse af, at transk√łnnethed er en psykisk sygdom
Enhver behandlingsvejledning rummer i sagens natur henvisninger til hvilke behandlingskriterier der skal opstilles ‚Äď kriterier der for brugeren/klienten i sundhedssystemet er alt afg√łrende: kan jeg f√• den behandling jeg har brug for, eller bliver jeg afvist. Gennem √•rene har dette v√¶ret det forhold de transk√łnnede har v√¶ret mest utilfredse med ved m√łdet med sundhedssystemet: hj√¶lp var betinget af en r√¶kke ugennemskuelige forhold som skulle kortl√¶gges i √•relange udrednings- og observationsforl√łb med urimeligt mange samtaler og psykologiske test, inddragelse af p√•r√łrende osv. osv. Behandlingstiderne varede i gennemsnit 5-6-7 √•r og mange slap ikke gennem det oplevede n√•le√łje.

Ved at fjerne de psykiatriske diagnoser kunne man have håbet på, at behandlingen omsider ville blive klientorienteret og med udgangspunkt i SOC, at tage afsæt i, at det er .. important for mental health
professionals to recognize that decisions about hormones are first and foremost the client’s decisions
.
(SOC, si. 25) [2].

Men ikke if√łlge SST. Til trods for alle angivelser af det modsatte, fremg√•r det umiskendeligt, at man stadig anser transk√łnnethed som en psykisk sygdom, som skal udredes og behandles af de tilsvarende specialister: psykiatere og kliniske psykologer.

Dette fremg√•r med al √łnskelig tydelighed n√•r man l√¶ser hvilke kriterier der opstilles forud for behandling. Af afsnit 7,1 fremg√•r det, at “speciall√¶gen skal sikre f√łlgende – At der er tale om k√łnsligt ubehag med √łnske om k√łnsmodificerende medicinsk behandling“. (si. 6). Sammenholdes udkastet fra 2017 med den tidligere og g√¶ldende vejledning fra 2014 og “Vejledning om kastration med henblik p√• k√łnsskifte” fra 2006 er lighederne ikke til at tage fejl af. At de alle ogs√• har rod i dag√¶ldende diagnostiske kriterier for ‚Äôgender dysphoria‚Äô (DSM5), ‚Äôtransseksualisme (ICD10) og ‚Äôk√łnsidentitetsforstyrrelse‚Äô (DSM4) fremg√•r liges√• klart.

Udkast til Vejledning, 2017 G√¶ldende vejledning, 2014 Vejledning om kastration med henblik p√• k√łnsskifte, 2006
At der er tale om k√łnsligt ubehag med √łnske om k√łnsmodificerende medicinsk behandling.
Svarende til:
DSM 5: For at en person kan blive diagnosticeret som havende k√łnsubehag (gender dysphoria) m√• der v√¶re en markant forskel mellem individets udtrykte/oplevede k√łn og det k√łn som andre tilskriver ham eller hende og m√• have varet mindst 6 m√•neder. [3]
En vurdering af, om patienten opfylder kriterierne for diagnosen transseksuel.
Svarende til:
ICD10: Transseksualisme ‚Äď √łnske om at leve og blive accepteret som et medlem af det modsatte k√łn, s√¶dvanligvis ledsaget af en f√łlelse af ubehag med eller utilstr√¶kkelighed med ens anatomiske k√łn. [4]
Efter sundhedslovens ¬ß 115 kan der gives tilladelse til kastration herunder med henblik p√• k√łnsskifte, s√•fremt ans√łgerens k√łnsdrift medf√łrer betydelige sj√¶lelige lidelser eller social forringelse.

Der er i alle tilf√¶lde tale om psykiatriske diagnoser som f√łlgelig skal udredes af psykiatere og psykologer som foruds√¶tning for behandling. Dette pr√łver man at bortforklare med f√łlgende forvr√łvlede argumentation: “Deltagelse af psykologer eller psykiatere i udredninger og behandling betyder ikke, at de mennesker, der s√łger hj√¶lp, opfattes som psykisk syge, ligesom deltagelse af l√¶ger fra somatiske specialer ikke betyder at den, der s√łger hj√¶lp, opfattes som somatisk syg” (si. 4) ‚Äď man kunne i s√• fald ogs√• argumentere for at kvinder der √łnsker p-piller eller hormoner i overgangsfasen ogs√• skulle udredes af en psykiater ‚Äď for de er jo heller ikke psykisk syge! Eller omvendt: hvis en skizofren mener han er Dronning Victoria, skal der s√• ogs√• i behandlingen inddrages en gyn√¶kolog?

Hele udkastet til ny vejledning er gennemsyret af dette synspunkt, hvilket ogs√• afspejles i fastholdelsen af behandlingen som h√łjt specialiseret.

H√łjt specialiseringsniveau og faglige kvalifikationer
Den tidligere vejledning er blevet kritiseret for at placere behandlingen af transk√łnnede p√• det h√łjeste specialisering niveau i Danmark. Bagsiden ved dette er, at man ikke muligg√łr behandling andre steder (f.eks. gyn√¶kologer til behandling med hormoner) og at transk√łnnede kun kan f√• behandling to steder i landet. Dette er igen og igen er blevet kritiseret af mange (mit eget bidrag, se note [5]), hvor det blev p√•vist, at SST fastholdt behandlingen som h√łjt specialiseret uden nogen som helst faglig dokumentation hverken i den tidligere vejledning eller udkastet til den nye. Ej heller i svar til Sundhedsministeren og Sundhedsudvalg, hvor man lakonisk og helt uden faglige begrundelser fastholder, at ‚Äôman synes‚Äô at ‚ÄĚ det v√¶sentligste ifm med udredning og k√łnsmodificerende behandling, b√•de medicinsk og kirurgisk, er, at indsatsen forankres i et tv√¶rfagligt team med de n√łdvendige faglige kompetencer, som inddrager b√•de fysiske og psykosociale aspekter. Det betyder bl.a., at der i teamet b√łr indg√• speciall√¶ger i gyn√¶kologi og psykiatri, psykologer m.v., og at teamet ‚Äď ved kirurgisk behandling ‚Äď suppleres med speciall√¶ge i plastikkirurgi.”

Hvis man fagligt skal begrunde, at behandling af normale (ikke psykisk syge) transpersoner er s√• kompliceret, at den m√• kategoriseres som ‚Äôh√łjt specialiseret‚Äô, alts√• det h√łjeste specialiseringsniveau i Danmark, m√• det bero p√•:
  • At “diagnosticeringen” er meget kompliceret og omfatter flere fagomr√•der
  • At behandlingen er meget risikabel og vanskelig
  • At den fortsatte monitorering er kompliceret og omfatter flere faglige specialer

‚ÄĚDiagnose‚ÄĚ. Eftersom personen √° priori ikke er psykisk syg eller i √łvrigt lider af en sygdom if√łlge SST egen fremstilling, er der ikke behov overhovedet for at stille en diagnose. Opgaven best√•r i at unders√łge om personen der henvender sig, skulle lide af en psykisk sygdom som kunne medf√łre √łnsket om behandling rettet mod en √¶ndring af den fysiske fremtoning ‚Äď sp√łrgsm√•let om forekomsten af comorbiditet.

Dette forekommer meget sj√¶ldent, og det er ikke et h√łjtspecialiseret omr√•de indenfor sundhedsvidenskaberne, at afgr√¶nse og afg√łre om dette er tilf√¶ldet eller ej, men kan foretages af en psykiater eller en klinisk psykolog hvis der var mistanke herom.

Men som omtalt ovenfor, m√• der i det skjulte tales om k√łnsligt ubehag som foruds√¶tning for behandling, s√• for at blive i den traditionelle terminologi, m√• det konstateres, at det ikke er vanskeligt at stille ‚Äôdiagnosen‚Äô ‚Äď i dybeste forstand beror den p√• den transk√łnnedes egen oplevelse ‚Äď der findes ikke diagnostiske redskaber der kan bestemme tilstanden, som er en subjektiv selvforst√•else og erkendelse af, at den k√łnslige fremtoning ikke er kongruent med det subjektive k√łn. St√łtter man sig videre til DSM 5 skal tilstanden v√¶re vedvarende og af mindst 6 m√•neders varighed (ikke seks √•r som er behandlingstiden p√• SK). [6]

Behandlingen er heller ikke hverken vanskelig at igangs√¶tte eller monitorere n√•r det g√¶lder behandling med k√łnshormoner. Risici er efter eksisterende unders√łgelser sm√• og begr√¶nsede (se Lisa Andersen: Notat. Om Sundhedsstyrelsens behandlingsvejledning for transk√łnnede og den praksis for behandling der foreg√•r p√• Sexologisk Klinik. [7] ) Desuden er behandlingen reversibel indenfor mindst det f√łrste √•r, ogs√• i flg. SST, s√• der er god tid til at f√łlge personen og unders√łge om behandlingen underst√łtter personen i sit liv, hvilket vil g√¶lde for langt de fleste der s√łger behandling.
√ėvre kirurgi er normal behandling, der ogs√• anvendes af ikke transpersoner og kan ikke beskrives som specialiseret p√• h√łjt niveau. Dette g√¶lder alene nedre kirurgi, hvor danske l√¶ger, if√łlge udsagn fra mange transpersoner der s√łger operation i udlandet, ikke er p√• h√łjt specialist niveau.

Forsat monitorering og efterf√łlgende behandling drejer sig f√łrst og fremmest om behandlingen med k√łnshormoner, men dette er s√• enkelt, at selv SST anf√łrer at personens praktiserende l√¶ge kan varetage dette.

Det derfor vanskelig at forst√•, at SST fortsat mener at behandlingen af transpersoner skal betragtes som h√łjt specialiseret og kun kan foreg√• p√• to klinikker i landet. At fastholde dette synspunkt implicerer dels, at kun s√¶rligt kvalificerede personer kan foretage behandlingen og at udredninger m.m. kan udstr√¶kkes i √•revis fordi behandlingen betragtes som h√łjt kvalificeret og derfor m√• anses for vanskelig (cirkul√¶r argumentation).

Dette synspunkt forst√¶rkes yderligere i udkastet, hvor man yderligere opskruer kvalifikationskravene til urimelige h√łjder: “Ud fra en generel betragtning af omr√•dets kompleksitet og hensynet til faglig robusthed i teamet b√łr speciall√¶ger, der varetager k√łnsmodificerende behandling, som udgangspunkt have mindst 30 nye forl√łb om √•ret, og det samlede team b√łr have mindst 100 nye forl√łb om √•ret. For de specialiserede sygehusydelser vil kriterier og krav til varetagelse indg√• i Sundhedsstyrelsen sagsbehandling ved specialeplanl√¶gning” (si. 6) S√• har man da for alvor f√•et centraliseret behandlingen p√• SK ‚Äď fast arbejde i mange √•r og flere bevillinger. Man skyder spurve med kanoner, se nedenfor.

Dette synspunkt kan heller ikke begrundes sundhedsfagligt udfra hverken den videnskabelige litteratur eller anerkendte behandlingsformer andre steder i verdenen. Tv√¶rtimod ses en bev√¶gelse v√¶k fra centraliserede og specialiserede enheder i kontrast til den danske specialel√¶gning og SST‚Äôs insisteren p√•, at kun ganske f√• sundhedsfaglige personer, samlet i et team, er i stand til at l√łse denne opgave. [8]

Man kan ikke i Standards of Care, som er eneste eksterne fagligt relevante kilde SST betjener sig af, hente d√¶kning for hverken de h√łjt specialiserede krav eller den tid man bruger til udredninger og behandling p√• SK. SOC anviser dels en mere bred tilgang til behandlingen som har rod i √łget vejledning, et forhold som SK aldrig if√łlge manges erfaringer ikke har exeleret i, dels en mere sn√¶ver behandlingsprotokol, som er i overensstemmelse med SOC, og betegnes som ‚ÄĚInformed Consent Model Protocols”, der beskrives som fleksible kliniske guidelines.

Det anf√łres s√•ledes, at ‚ÄĚThe difference between the Informed Consent Model and SOC, Version 7 is that the SOC puts greater emphasis on the important role that mental health professionals can play in alleviating gender dysphoria and facilitating changes in gender role and psychosocial adjustment.
… In the Informed Consent Model, the focus is on obtaining informed consent as the threshold for the initiation of hormone therapy in a multidisciplinary, harm-reduction environment. Less emphasis is placed on the provision of mental health care until the patient requests it, unless significant mental health concerns are identified that would need to be addressed before hormone prescription
‚ÄĚ.

Som eksempel kan n√¶vnes at Callen Lorde Community Health Center [9] der p√• baggrund af 2-3 m√łder udreder og unders√łger transpersoner og igangs√¶tter hormonbehandling baseret p√• informeret samtykke ‚Äď alts√• behandlingsprotokoller under SOC, men som i l√łbet af en m√•neds tid i normale tilf√¶lde vil kunne udskrive hormoner ‚Äď og hvis klienten allerede har brugt/bruger hormoner forts√¶ttes behandlingen samtidigt med udredningen.

Andre eksempler kan n√¶vnes son f.eks. “Guidance for GPs, other clinicians and health professionals on the care of gender variant people‚ÄĚ (NHS 2008) hvor det engelske sundhedsministerium udgav en vejledning [10] om behandling af transk√łnnede personer rettet mod den alment praktiserende l√¶ge hvoraf det bl.a. fremg√•r, at den privatpraktiserende l√¶ge anses som central i behandlingen og selv kan selv igangs√¶tte behandling med k√łnshormoner. Det fremg√•r videre, at klinikker rettet mod behandling af transk√łnnede, med multifaglige teams fungerer fint for mange, man at de ikke passer alle, hvorfor mindre centraliserede tilbud er en mulighed ‚Äď dette i mods√¶tning til holdningen i SST.

I Canada har Vancouver Coastal Health i 2017 udgivet “Caring for Trans and Gender Diverse Clients in BC: A Primary Care Toolkit” som fremh√¶ver, at den traditionelle psykiatriske tilgang til behandling af transk√łnnede, og som andre steder i verdenen har v√¶ret p√• retur i de sidste √•rtier:

Historically, transgender care was provided in highly specialized gender clinics, but in the last decade there has been a shift toward distributed care models. In Canada and the US, there is increasing recognition that trans people can be well-served in primary care settings and that with some additional training family physicians and nurse practitioners can provide many aspects of gender affirming care.

Her kunne SST lære noget.

Som det fremg√•r, er der internationalt flere eksempler p√•, at behandlingen af transpersoner med baggrund i SOC kan foreg√• lokalt og kan varetages af det almindelige eller let specialiseret sundhedspersonale. Med st√łrre v√¶gt p√• patientens samtykke som t√¶rskel for igangs√¶ttelse af behandlingen end p√• √•relange udrednings- og observationstider, som er s√¶dvanen p√• SK.

Desv√¶rre til skade for de transk√łnnede som un√łdvendigt uds√¶ttes for diskriminerende og √•relange udrednings- og behandlingsforl√łb (-fors√łg?).

Holdningen til de transk√łnnede
Udkastet er rigt p√• gentagelser af temmelig banal karakter s√• som at der skal udvises respekt: “Det sundhedsfaglige personale skal i sit m√łde med mennesker, der s√łger sundhedsfaglig hj√¶lp ved k√łnsidentitetsforhold, optr√¶de professionelt, med respekt for den enkeltes situation og pr√¶ferencer, og p√• en m√•de, der bidrager til at mindske stigmatisering og ubehag for den enkelte. (si. 3)

Hvad ellers kunne man med rette sp√łrge ‚Äď og n√•r man nu flere steder parafraserer over dette tema kunne man omvendt sp√łrge: har dette da ikke v√¶ret tilf√¶lde tidligere p√• SK? If√łlge flere beretninger fra transk√łnnede, har det ikke v√¶ret tilf√¶lde ‚Äď men kunne en intern instruks ikke v√¶re det der skulle til? SST f√łrer, og har i √•revis, f√łrt tilsyn med SK uden at have skredet ind. Men bedre sent end aldrig.

P√• den anden side savnes positive angivelser af hvad den transk√łnnede kan forvente af behandlingen, i stedet for den negative karakteristik af behandlingen som kan udl√¶ses mellem linjerne i vejledningen. Som eks. flg. afsnit: “Den l√¶ge, der er ansvarlig for behandlingen, har et selvst√¶ndigt fagligt ansvar for at tilbuddet gives p√• baggrund af en konkret faglig vurdering, under hensyntagen til bl.a. en vurdering af den enkeltes behandlingsbehov (indikation) og forventet gavn, mulige skadevirkninger, og den aktuelle faglige viden og praksis p√• omr√•det. L√¶gen skal altid lade den enkeltes √łnsker og pr√¶ferencer indg√• i sin vurdering, men den enkelte har ikke krav p√• specifikke behandlingstilbud, der ikke findes l√¶gefagligt velbegrundede” (si 3).

Det positive fremh√¶ves svagt som de klienten kan “have gavn af” (men ikke gl√¶de osv…), omvendt fremh√¶ves u√łnskede bivirkninger dramatisk som “potentielle skader” ‚Äď og ingen steder f√•r man nogen reel viden om de begr√¶nsede risici som alle eksperter er enige i [11].

Det andet som ber√łres her, er sp√łrgsm√•let om informeret samtykke, som fylder meget i vejledningen, men, n√•r det kommer til stykket, kan koges ned til, at “… den enkelte har ikke krav p√• specifikke behandlingstilbud, der ikke findes l√¶gefagligt velbegrundede“. Alts√• informeret samtykke g√¶lder s√• l√¶nge man er enig med psykiateren. Sammenlignes med SOC‚Äôs formulering, citeret ovenfor, er forskellene store og forstemmende.

It is important for mental health professionals to recognize that decisions about hormones are first and foremost the client’s decisions. (SOC, si. 25).

Der er åbenbart langt igen.

Noter
  1. [Retur] Lisa Andersen (maj 2017). Kommentarer til Sundhedsstyrelsens svar p√• sp√łrgsm√•l vedr√łrende faglige begrundelser for behandlingsvejledningen for transk√łnnede og for at klassificere behandlingen af disse som ‚Äôh√łjt specialiseret‚Äô.
    http://www.ft.dk/samling/20161/almdel/suu/bilag/328/1758585.pdf

    Lisa Andersen (juni 2016). Notat: Om Sundhedsstyrelsens behandlingsvejledning for transk√łnnede og den praksis for behandling der foreg√•r p√• Sexologisk Klinik. K√łbenhavn 2016/juni.
    http://www.ft.dk/samling/20151/almdel/suu/bilag/570/1644881.pdf

    Lisa Andersen. Kommentarer til antallet af ans√łgere til k√łnsskifteoperationer i Danmark henholdsvis Sverige, foranlediget af Sundhedsministerens svar til SUU af 26 november 2013.
    http://www.ft.dk/samling/20131/almdel/SUU/bilag/167/index.htm

    Lisa Andersen Notat om transk√łnnedes forhold: Sygeligg√łrelse, diagnostisering og behandling,juridisk k√łnsskifte samt afledte civilretsligekonsekvenser. K√łbenhavn 2012.
    http://www.ft.dk/samling/20111/almdel/SUU/bilag/417/1147452/index.htm?/
    samling/20111/almdel/SUU/bilag/417/1147452/index.htm

  2. [Retur] World Professional Association for Transgender Health (WPATH): Standards of Care for the Health of Transsexual, Transgender, and Gender Nonconforming People. The World Professional Association for Transgender Health. 7th Version 2010. [ www.wpath.org]
  3. [Retur] Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5)
  4. [Retur] ICD-10:
  5. [Retur] Lisa Andersen (maj 2017). Kommentarer til Sundhedsstyrelsens svar p√• sp√łrgsm√•l vedr√łrende faglige begrundelser for behandlingsvejledningen for transk√łnnede og for at klassificere behandlingen af disse som ‚Äôh√łjt specialiseret‚Äô.
    http://www.ft.dk/samling/20161/almdel/suu/bilag/328/1758585.pdf
  6. [Retur] Lisa Andersen. Kommentarer til antallet af ans√łgere til k√łnsskifteoperationer i Danmark henholdsvis Sverige, foranlediget af Sundhedsministerens svar til SUU af 26 november 2013.
    http://www.ft.dk/samling/20131/almdel/SUU/bilag/167/index.htm
  7. [Retur] Lisa Andersen (juni 2016). Notat: Om Sundhedsstyrelsens behandlingsvejledning for transk√łnnede og den praksis for behandling der foreg√•r p√• Sexologisk Klinik. K√łbenhavn 2016/juni.
    http://www.ft.dk/samling/20151/almdel/suu/bilag/570/1644881.pdf
  8. [Retur] Lisa Andersen (maj 2017). Kommentarer til Sundhedsstyrelsens svar p√• sp√łrgsm√•l vedr√łrende faglige begrundelser for behandlingsvejledningen for transk√łnnede og for at klassificere behandlingen af disse som ‚Äôh√łjt specialiseret‚Äô.
    http://www.ft.dk/samling/20161/almdel/suu/bilag/328/1758585.pdf
  9. [Retur] Protocols for providing hormone therapy. http://callen-lorde.org/transhealth/
  10. [Retur] Caring for Trans and Gender Diverse Clients in BC: A Primary Care Toolkit. Vancouver Coastal Health, Canada i 2017.
    http://www.vch.ca/public-health/health-topics-a-z/topics/lgbt2q+
  11. [Retur] Se bl.a. Lisa Andersen (juni 2016). Notat: Om Sundhedsstyrelsens behandlingsvejledning for transk√łnnede og den praksis for behandling der foreg√•r p√• Sexologisk Klinik. K√łbenhavn 2016/juni.
    http://www.ft.dk/samling/20151/almdel/suu/bilag/570/1644881.pdf

* * *
Folketingets journal vedr. skrivelsen.
Skrivelsen i pdf-format hos Folketinget.