Vejledning om indf√łrelse af nye behandlinger i sundhedsv√¶senet. VEJ nr. 11052 af 2. juli 1999

Vist 134 gange.
Vejledning om indf√łrelse af nye behandlinger i sundhedsv√¶senet – VEJ nr. 11052 af 2. juli 1999 – er udarbejdet af Sundhedsstyrelsen.
Herunder gengives vejledningen.

I. Indledning
Sundhedsstyrelsen finder anledning til at redeg√łre for lovgivningens bestemmelser i relation til ibrugtagning af nye behandlinger, herunder hvorn√•r der b√łr foreligge en formaliseret videnskabelig fors√łgsplan og ske anmeldelse til det videnskabsetiske komit√©system.

Af L√¶gelovens [Retur] krav om omhu og samvittighedsfuldhed kan udledes, at evt. √¶ndringer i behandlingsprincipper skal ske p√• et fagligt forsvarligt grundlag og p√• baggrund af forn√łden information til patienterne og disses samtykke. Hensynet til den enkelte patient kan ikke i en konkret behandlingssituation tilsides√¶ttes af andre hensyn, heller ikke videnskabelige hensyn til at opn√• ny viden til gavn for fremtidens patienter. Lov om et videnskabsetisk komit√©system m.v. [2] fasts√¶tter, at der skal ske en videnskabsetisk komit√©vurdering af forskning/fors√łg, hvori mennesker indg√•r, f√łr forskning/fors√łg kan iv√¶rks√¶ttes. For l√¶gemiddel-afpr√łvninger g√¶lder herudover s√¶rlige regler efter L√¶gemiddelloven, hvilket falder uden for denne vejlednings rammer.

Sundhedsv√¶senet befinder sig i en konstant omstillingsproces pga. den videnskabelige og teknologiske udvikling. I den kliniske enhed (sygehusafdeling, praksis m.v.) afspejler dette sig bl.a. i, at behandlingsprincipper justeres eller at nye behandlinger indf√łres. Dette foruds√¶tter en ofte kompliceret afvejning af teoretisk rationale, kontrollerede videnskabelige unders√łgelser og kliniske erfaringer, set i lyset af de faglige og teknologiske ressourcer man r√•der over i den kliniske enhed. Det er bl.a. kendetegnende for god klinisk praksis, at etablerede behandlingsmetoder l√łbende underkastes en kritisk vurdering og erstattes af andre i de tilf√¶lde, hvor fagligt veldokumenterede og bedre alternativer findes. S√•danne overvejelser kan falde forskelligt ud, afh√¶ngig af faglig fortolkning og v√¶gtning af videnskabelig dokumentation og kliniske erfaringer. Endvidere vil overvejelsen ofte g√• p√• at indf√łre noget nyt, som endnu ikke er dokumenteret at v√¶re bedre, men hvor den foreliggende dokumentation med varierende styrke indicerer, at dette er tilf√¶ldet. En evt. ibrugtagning f√•r herved et vist, uundg√•eligt fors√łgsm√¶ssigt isl√¶t. Hvor der er tale om v√¶sentlige, principielle √¶ndringer i behandlingspraksis, b√łr der i s√•danne situationer ske en videnskabelig formalisering af fremgangsm√•den.

Sundhedsstyrelsen har udarbejdet nedenst√•ende retningslinjer for, hvorledes nye behandlinger kan tages i brug under overholdelse af lovgivningens krav. Dette sker p√• baggrund af dr√łftelser med Den Centrale Videnskabsetiske Komit√© [Retur] , Sundhedsministeriet og Forskningsministeriet.

II. Hvorn√•r indf√łrelse af en ny behandling b√łr ske i et formaliseret forsknings-/fors√łgsregi og anmeldes til det videnskabsetiske komit√©-system
II.a Problemstilling med eksempler
Ved indf√łrelse af en behandling, hvor man √łnsker at opn√• ny viden om behandlingens v√¶rdi – viden som vil kunne generaliseres uden for den kliniske enheds eget regi – tales om et hypoteseafpr√łvende og generelt videnserhvervende form√•l. Aktiviteten falder dermed ind under lovgivningens fors√łgsbegreb.

Det vil i de fleste tilf√¶lde ikke volde vanskelighed at afg√łre, om ibrugtagning af en ny behandling falder ind under det videnskabelige fors√łgsbegreb med anmeldelsespligt til den videnskabsetiske komit√©, eksempelvis, hvor det drejer sig om et helt nyt behandlingsprincip, som ikke er klinisk pr√łvet af andre, men st√łttes af resultater fra grundforskning eller teknologisk udvikling. Eller hvor en behandling er pr√łvet og dokumenteret af andre, men hvor der alligevel for at belyse s√¶rlige problemstillinger g√•s frem efter en p√• forh√•nd udarbejdet protokol for p√• systematisk m√•de at sammenligne behandlingen med en anden behandling.

For eksempel vil en kirurgisk afdeling ibrugtage en ny teknik, som andre har udviklet, til operation for lyskebrok. Det er allerede videnskabeligt dokumenteret, at metoden er forbundet med en meget lav hyppighed af brokrecidiv. Der foreligger imidlertid ikke en direkte videnskabelig sammenligning mellem den nye metode og den, der hidtil har v√¶ret i brug i afdelingen. Man beslutter at foretage sin egen prospektive sammenligning som et led i indf√łrelse af den nye metode. Fordelingen sker eksempelvis ved lodtr√¶kning, og der foretages p√• systematisk m√•de observationer med henblik p√• at henf√łre behandlingsforskelle til de opn√•ede resultater. Det planlagte fors√łg er begrundet i kravene til at teste en hypotese og s√•ledes ikke i hensynet til den konkrete patient. Her er det indiskutabelt, at dette f√łrst skal vurderes og godkendes af den videnskabsetiske komit√©.

Der vil imidlertid ogs√• forekomme mindre klare situationer. Dette problem illustreres af, at nogle taler om en “gr√•zone”: Der indf√łres noget nyt, fordi dette fagligt vurderes som formentligt bedre end den hidtidige praksis, men der er utilstr√¶kkelig klinisk dokumentation – reelt lader man det komme an p√• en pr√łve. Ibrugtagningen sker uden for et formaliseret fors√łgsregi og anmeldes derfor ikke. I s√•danne situationer tilsiger fors√łgsbegrebet efter Sundhedsstyrelsens opfattelse, at afdelingen burde have anvendt et formaliseret og dermed anmeldelsespligtigt forskningsregi.

Eksempelvis sker der en v√¶sentlig udvidelse af indikationen for en bestemt endoskopisk teknik. Man har hidtil undg√•et at anvende den hos en bestemt patientkategori af begrundet frygt for v√¶sentligt √łget komplikationsrisiko hos disse patienter. Det vurderes efter n√łje overvejelse, at indgrebet nu i kraft af bedre rutine kan udf√łres p√• en s√•dan m√•de, at grundlaget for den hidtidige reservation formentlig ikke l√¶ngere er til stede. Man t√¶nker sig p√• et senere tidspunkt at foretage en retrospektiv opg√łrelse, som kan bekr√¶fte eller afkr√¶fte dette, og publicere resultaterne heraf. Men man iv√¶rks√¶tter ikke et prospektivt fors√łgsregi og finder derfor ikke grundlag for at anmelde fremgangsm√•den.

Reelt tester man her en hypotese, og opn√•r en ny viden, som ville kunne generaliseres ud over afdelingens eget regi. Det afg√łrende er ikke, at det prospektive forskningsdesign kan undv√¶res, men at der er et v√¶sentligt element af faglig usikkerhed ang√•ende behandlingens fordele og ulemper sammenlignet med det alternativ, man ellers ville have tilbudt patienten. Hvis der er et s√•dant v√¶sentligt usikkerhedselement, sker der reelt ved den nye metodes anvendelse en hypotesetestning, og erfaringerne vil v√¶re generaliserbare uden for afdelingens regi. Dette kan efterf√łlgende f√łre til berettiget kritik af fremgangsm√•den. En patient vil forst√•eligt kunne f√łle at have v√¶ret genstand for fors√łg. Der b√łr i s√•danne situationer altid fra starten ske en videnskabelig formalisering af fremgangsm√•den og dermed anmeldelse til den videnskabsetiske komit√©.

I fortolkningen af publicerede kliniske unders√łgelser vil der n√¶sten altid indg√• et induktivt element, d.v.s. unders√łgelsens resultater overf√łres i et vist omfang fra √©t k√łn til det andet, fra √©n etnisk gruppe til andre, fra √©n aldersgruppe til en anden (eksempelvis fra voksne til store b√łrn), etc. Uden dette element af generalisering ville der ikke kunne ske reel praktisk udnyttelse af andres erfaringer. Omvendt b√łr man, som ovenst√•ende eksempel viser, v√¶re opm√¶rksom p√•, om generaliseringen evt. er s√• vidtg√•ende, at den reelt f√łrer til testning af en ny hypotese. Man m√• s√•ledes g√łre sig klart, om det i princippet kunne v√¶re en publikationsv√¶rdig nyhed, hvis den anlagte fortolkning (generalisering af andres fund) efterf√łlgende i lyset af de kliniske erfaringer blev underbygget.

II.b Patienten som “m√•l” og som “middel”
Hvor der foreligger et – implicit eller eksplicit – hypoteseafpr√łvende og vidensgenererende element i relation til valg af behandlingsmetode, bliver patienten i relation til behandlingen ikke blot et “m√•l”, men ogs√• et “middel”, nemlig et middel til opn√•else af ny viden. Der er s√•ledes ikke – specielt ikke set med patientens √łjne – et klart og entydigt sammenfald mellem patientens konkrete interesse i et godt behandlingsresulat og l√¶gens interesse i behandlingens anvendelse. Det er dette, som n√łdvendigg√łr en videnskabsetisk vurdering af fremgangsm√•den, og dermed at fremgangsm√•den formaliseres og anmeldes.

II.c Kriterier for indf√łrelse af ny behandling i formelt fors√łgsregi
P√• baggrund af ovenst√•ende principielle overvejelser, som man i den kliniske enhed altid b√łr g√łre sig i relation til indf√łrelse af ny behandling, kan der peges p√• nogle enkle regler for, hvorn√•r man b√łr formalisere ibrugtagningen af en ny behandling i en videnskabelig protokol, som skal anmeldes til det videnskabsetiske komit√©system:
  • Hvor der ikke foreligger kontrollerede unders√łgelser eller overbevisende kliniske erfaringer, som f√łrer til, at behandlingen fagligt m√• anses for dokumenteret bedre end det eksisterende alternativ.
Hvis s√•danne unders√łgelser eller kliniske erfaringer ikke foreligger, vil erfaringerne i den kliniske enhed med den nye behandling p√• de valgte indikationer, s√•fremt de blev gjort systematisk op, selvsagt repr√¶sentere original ny viden, som kan generaliseres ud over afdelingens egne rammer.
  • Hvor der i relation til den nye behandlings indf√łrelse iv√¶rks√¶ttes andre unders√łgelser eller procedurer, end det fagligt sk√łnnes indiceret for opn√•else af det bedst mulige behandlingsresultat og forsvarlig efterkontrol af helbredstilstanden

    Eksempelvis hvor patienter indkaldes til ekstra kontrolunders√łgelser herunder pr√łvetagning eller udfyldelse af skemaer, uden at der findes indikation for dette i patientens egen situation.

  • I tvivlstilf√¶lde kan der rettes henvendelse til den lokale videnskabsetiske komit√©.

III. Hvorn√•r indf√łrelse af en ny behandling ikke kr√¶ver et formaliseret forsknings-/fors√łgsregi og derfor ikke skal anmeldes til det videnskabsetiske komit√©system
III.a Problemstilling
Hvor et velbegrundet fagligt sk√łn tilsiger, at en ny behandling er dokumenteret bedre end det eksisterende alternativ, repr√¶senterer behandlingens ibrugtagning hverken implicit eller eksplicit en hypoteseafpr√łvning, og der genereres ikke original ny viden. Der er derfor ikke grund til at formalisere indf√łrelsen af den nye behandling i et videnskabeligt regi.

Det faglige valg og den tilgrundliggende faglige sk√łnsud√łvelse bygger p√• afvejning af foreliggende videnskabelig o.a. evidens. Dette sker under ansvar for l√¶gelovens bestemmelser om omhu og samvittighedsfuldhed, og det faglige sk√łn vil kunne efterpr√łves efter sundhedsfaglige kriterier

Valg af behandling kan – ogs√• selvom den faglige begrundelse er i orden – i nogle tilf√¶lde efterf√łlgende vise sig uhensigtsm√¶ssig fx p√• grund af uforudset mange komplikationer eller mindre succesrate, end det m√•tte forventes. Heraf f√łlger n√łdvendigheden af en god kvalitetskontrol

To v√¶sentlige elementer er derfor: det faglige beslutningsgrundlag og den faglige opf√łlgning (kvalitetskontrol).

III.b Vedr. beslutningsgrundlaget
God klinisk praksis omkring ibrugtagning af nye behandlinger uden for forskningsregi er bl.a. kendetegnet ved, at en r√¶kke elementer i varierende grad indg√•r i grundlaget for og proceduren omkring en behandlings indf√łrelse. Det drejer sig om
  • En faglig afvejning, p√• baggrund af foreliggende dokumentation, af den p√•t√¶nkte nye behandlings forudseelige fordele og ulemper/risici for patienterne sammenlignet med fordele og ulemper/risici ved afdelingens hidtidige behandling
  • En afklaring af indikationerne for den nye behandling (fx in- og/eller eksklusionskriterier)
  • En vurdering af den kliniske enheds faglige, ressourcem√¶ssige og organisatoriske foruds√¶tninger i relation til de krav, som den nye behandling stiller
  • En vurdering af, om der er behov for at iv√¶rks√¶tte s√¶rlige foranstaltninger i den kliniske enhed, eksempelvis uddannelse/praktisk tr√¶ning af sundhedspersoner, justering af arbejdsgange, eller om der er behov for justeringer i samarbejdet med andre afdelinger/specialer omkring behandlingen
  • En vurdering af hvilke kliniske parametre der ville v√¶re egnede til at belyse, om det g√•r patienterne, som det forventes i den kliniske enhed
  • En stillingtagen til, i hvilket omfang der skal ske systematisk opf√łlgning/kontrol af tilstanden hos patienterne (intern kvalitetskontrol)

Eksempel: P√• et sygehus har man hidtil opereret for cerebronasale fistler med rhinolikvorr√© (for√•rsaget af defekter i basis cranii) via frontobasal kraniotomi. Der er bl.a. risiko for infektion, postoperativ bl√łdning, beskadigelse af hjernens pandelap og betydelig risiko for samsidigt evt. dobbeltsidigt tab af lugtesans. I de seneste √•r har flere udenlandske afdelinger publiceret resultater af et langt mindre omfattende indgreb, som anvender ekstrakraniel, endonasal adgang med en h√łj succesrate og minimal komplikationsfrekvens. Fagligt vurderes det nye alternativ p√• den baggrund at v√¶re dokumenteret bedre end afdelingens hidtidige praksis.

Det vurderes endvidere, at den forn√łdne tekniske rutine er tilstede, idet man gennem flere √•r har anvendt endoskopisk endonasal teknik ved operation for bihulelidelser.

Overgangen til den nye behandling forudsætter endvidere et nært samarbejde mellem den neurokirurgiske og den oto-rhino-laryngologiske afdeling, hvorfor behandlingsprincipper og praktiske rutiner udformes og planlægges i en arbejdsgruppe med repræsentanter for begge afdelinger.

Endelig besluttes det at kontrollere operationsresultatet endoskopisk flere gange postoperativt indtil 12 m√•neder efter operationen, herunder med komplikations-registrering. Som standard for vurdering af resultater og komplikationer v√¶lges resultaterne af en st√łrre publiceret serie, hvor de faglige og ressourcem√¶ssige foruds√¶tninger og indikationsstillelsen vurderes at ligne afdelingens egne foruds√¶tninger og valg af indikationer.

Efter Sundhedsstyrelsens opfattelse tilsiger god klinisk praksis, at de faglige overvejelser angående sådanne væsentlige og principielle ændringer i behandlingspraksis nedfældes i et beslutningsnotat, som opbevares i den kliniske enhed (afdeling, praksis m.v.).

III.c Vedr. kontrol af behandlingens kvalitet
En kvalitetskontrol sigter ikke p√• at opn√• ny viden om behandlingens v√¶rdi, men afpr√łver den kliniske enheds funktion. Dette betyder, at den opn√•ede viden som hovedregel ikke vil v√¶re generaliserbar ud over den kliniske enheds egne rammer. Hvis den faglige vurdering af metodens fordele bekr√¶ftes, er dette ikke i sig selv original ny viden. Der b√łr i relation til v√¶sentlige, principielle √¶ndringer i behandlingspraksis altid iv√¶rks√¶ttes en kvalitetskontrol.

En god kvalitetskontrol bygger på:
  • Et valg af egnede m√•lbare standarder for kvalitet (resultatparametre, komplikationsparametre)
  • En opf√łlgning af den enkelte patient, hvor de valgte kvalitetsm√•l afspejles
  • En systematik for dataregistrering, som muligg√łr evaluering af resultater for hele gruppen af patienter
  • En l√łbende sammenligning mellem den kliniske enheds resultater og de opstillede kvalitetsm√•l fx hyppighed af en bestemt komplikation
  • En analyse af √•rsagerne til evt. fundne afvigelser mellem egne erfaringer og de opstillede m√•l
  • En relevant reaktion. Hvis resultaterne er d√•rligere end forventet, drages de relevante faglige konsekvenser – om forn√łdent oph√łres med behandlingen

Som hovedregel kr√¶ver kvalitetskontrol ikke, at der i relation til den enkelte patient foretages andre unders√łgelser m.v., end det der alene tilsiges ud fra et hensyn til god behandling, opf√łlgning og efterbehandling af patienten.

IV. Særlige behandlingssituationer
En l√¶ge kan i en konkret situation anvende en ny behandling hos en patient, hvor form√•let er at give patienten den efter l√¶gens vurdering bedste behandling i den konkrete situation. Denne vurdering ud√łves under l√¶gens ansvar efter l√¶gelovens bestemmelser om omhu og samvittighedsfuldhed og foruds√¶tter et s√¶rligt indg√•ende informeret samtykke. Et s√•dant individuelt behandlingsfors√łg kan ogs√• omfatte behandlinger hvor det faglige og videnskabelige erfaringsgrundlag er spinkelt, hvilket eksempelvis kan komme p√• tale, hvor andre behandlinger har v√¶ret pr√łvet eller m√• undlades af s√¶rlige grunde – evt. som en sidste udvej. I disse situationer skal der ikke ske anmeldelse til den videnskabsetiske komit√©, jf. her at det af bem√¶rkningerne til Lov om et videnskabsetisk komit√©system fremg√•r, at der ikke skal ske anmeldelse af “forebyggelse, diagnostik og behandling i konkrete situationer eller over for konkrete individer/patienter, hvor form√•let alene er at opn√• en forbedring af disses livskvalitet”.

V. Information og samtykke
Ved anvendelse af nye behandlinger, s√•vel i forskningsm√¶ssigt regi, som uden for et s√•dant, er der en sk√¶rpet informationspligt. Der henvises i denne forbindelse til Sundhedsstyrelsens vejledning af 16. september 1998 om information og samtykke m.v. samt til Forskningsministeriets kommende vejledning om information og samtykke ved inddragelse af fors√łgspersoner i biomedicinske forskningsprojekter og om anmeldelse og bed√łmmelse af forskningsprojekter i det videnskabsetiske komit√©system.

VI. Sammenfatning
I relation til v√¶sentlige og principielle justeringer af behandlingsprincipper i den kliniske enhed herunder indf√łrelse af en ny behandling, b√łr der altid ske en overvejelse af f√łlgende:
  • Om dokumentationen for behandlingens v√¶rdi er tilstr√¶kkelig, eller om der tillige indg√•r et v√¶sentligt vidensgenererende og hypoteseafpr√łvende element. Hvis det sidstn√¶vnte er tilf√¶ldet, skal fremgangsm√•den formaliseres som et videnskabeligt fors√łg, der skal anmeldes til den videnskabsetiske komit√©. Afg√łrende er s√•ledes, om der foreligger kontrollerede unders√łgelser eller overbevisende kliniske erfaringer, som f√łrer til, at den nye behandling fagligt m√• anses for dokumenteret bedre end den gamle.
  • I det faglige sk√łn skal der indg√• overvejelse af den kliniske enheds faglige og ressourcem√¶ssige foruds√¶tninger for at implementere det nye og iv√¶rks√¶ttelse af forn√łdne foranstaltninger fx vedr√łrende optr√¶ning, arbejdsgange, samarbejde mellem specialer/afdelinger.
  • Ved indf√łrelse af en ny behandling skal der iv√¶rks√¶ttes hensigtsm√¶ssig kvalitetskontrol. En kvalitetskontrol sigter ikke p√• at opn√• ny viden om behandlingens v√¶rdi, men tester den kliniske enheds funktion. Der skal derfor ikke ske anmeldelse til den videnskabsetiske komit√©.
  • Hvor en kvalitetskontrol viser, at den kliniske enheds resultater afviger fra de opstillede m√•l, skal der drages de forn√łdne faglige konsekvenser heraf.
  • I konkrete, individuelle behandlingssituationer kan en upr√łvet eller utilstr√¶kkeligt dokumenteret behandling fortsat anvendes, hvor denne patients tarv tilsiger det, uden at dette kr√¶ver formaliseret fors√łgsregi. Dette sker under l√¶gens ansvar efter l√¶geloven.

Sundhedsstyrelsen, den 2. juli 1999

Einar Krag
/Michael von Magnus

* * *
Noter af Tina Thranesen

  1. [Retur] L√¶geloven blev i 2007 oph√¶vet og afl√łst af autorisation – Lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed.
  2. [Retur] Lov om et videnskabsetisk komit√©system m.v. blev den 1. januar 2012 oph√¶vet og afl√łst af Lov om videnskabsetisk behandling af sundhedsvidenskabelige forskningsprojekter
  3. [Retur] Den Centrale Videnskabsetiske Komit√©. √Ündret til: “National Videnskabsetisk Komit√© (NVK).