Unders√łgelses- og behandlingsprocedure ved √łnske om k√łnsskifte. Sexologiske Klinik den 31. juli 2004. Historisk – Ikke g√¶ldende.

Vist 174 gange.
Rigshospitalet
Hovedstadens Sygehusfællesskab
Sexologisk Klinik

31. juli 2004

Unders√łgelses- og behandingsprocedure vedr√łrende patienter, der s√łger Rigshospitalets Sexologiske Klinik med √łnske om k√łnsskifte
Der findes i Danmark ikke nogen lov, der direkte vedr√łrer k√łnsskifte, s√• tilladelse til k√łnsmodificerende indgreb gives i henhold til lov om sterilisation og kastration. Det er Justitsministeriets Civilretsdirektorat, der giver tilladelse til kastration.

Der er fra Sexologisk Klinik flere gange blevet opfordret til, at Civilretsdirektoratet tager skridt til at s√¶tte et udvalgsarbejde i gang mhp. udarbejdelse af en lovgivning vedr√łrende behandlingen af denne gruppe patienter.

Patienten m√• skriftligt og personligt ans√łge Justitsministeriets Civilretsdirektorat, om tilladelse til kastration i forbindelse med k√łnsskifte. Patienten kan fra Sexologisk Klinik f√• udleveret en paradigme p√• en ans√łgning.

Civilretsdirektoratet indhenter derefter en erkl√¶ring fra Sexologisk Klinik, hvis patienten forudg√•ende er blevet unders√łgt her. Denne erkl√¶ring forel√¶gges af Civilretsdirektoratet for Resl√¶ger√•det til udtalelse.

Hvis Civilretsdirektoratet efterf√łlgende giver tilladelse, bliver indgrebet for biologiske m√¶nds vedkommende foretaget p√• Plastikkirurgisk afd. S, Rigshospitalet.

For biologiske kvinders vedkommende bliver selve kastrationen foretaget p√• en gyn√¶kologisk afdeling Rigshospitalet. Senere operation p√• ydre k√łnsorganer (tildannelse af penis, scrotum og indl√¶ggelse af testisproteser) forg√•r p√• plastikkirurgisk afdeling S, Rigshospitalet, hvis patienten √łnsker denne operation foretaget.

Efter operation skal patienten selv s√łge Civilretsdirektoratet om √¶ndring af cpr. nummer og evt. navn(e), hvis det ikke allerede er sket J√¶vnf. Lov om personnavne.

Sexologisk Klinik p√•tager sig det koordinerende arbejde vedr√łrende disse patienter, hvis observation og behandling kr√¶ver mange instansers n√¶re samarbejde. Herv√¶rende unders√łgers√łgelses- og behandlingsprocedure er udarbejdet p√• grundlag af hidtidige erfaringer med disse patienter p√• de involverede afdelinger.

De senere √•rs besparelser i sygehusv√¶snet har vanskeliggjort f√¶rdigbehandlingen af patienterne, idet s√•vel foniatrisk behandling som epilering er oph√łrt p√• sygehusene i mange amter. Det har vist sig vanskeligt at f√• behandling i privat regi d√¶kket via socialv√¶snet.

Fra 2002 har Civilretsdirektoratet efter forslag fra Sexologisk Klinik indf√łrt en fors√łgsordning omhandlende mulighed for fornavn√¶ndring for transseksuelle, selvom et egentligt k√łnsskifte ikke/endnu ikke har fundet sted. Civilretsdirektoratet beskriver de to grupper s√•ledes:

  1. Ans√łgere, der g√•r i et observationsforl√łb p√• Sexologisk Klinik med henblik p√• senere at s√łge tilladelse til k√łnsskifte.
    Sexologisk Klinik bekr√¶fter, at ans√łgere, der g√•r i et observationsforl√łb p√• Sexologisk Klinik, er blevet henvist til k√łnshormonbehandling med hormoner fra det √łnskede k√łn.
  2. Ans√łgere, der ikke aktuelt √łnsker k√łnsskifte, men som gennem l√¶ngere tid har levet som det andet k√łn.
    Sexologisk Klinik afgiver en udtalelse om, at der er tale om en transseksuel, der gennem l√¶ngere tid har levet fuldtids som det andet k√łn, men ikke √łnsker at gennemg√• k√łnsskifte. √ėnsket om at leve som det andet k√łn skal v√¶re stabilt, og det er en betingelse, at ans√łgerens livskvalitet sk√łnnes at blive v√¶sentligt forbedret ved et fornavn, der svarer til den k√łnslige fremtoning.

Civilretsdirektoratet forel√¶gger evt. de konkrete sager for Resl√¶ger√•det. Hvis patienten s√łger Civilretsdirektoratet om navneskifte, udf√¶rdiger Sexologisk Klinik p√• anmodning fra Civilretsdirektoratet en kort udtalelse/erkl√¶ring.

Unders√łgelsesforl√łb:
Observation/behandling forud for tilladelse til kastration/k√łnsmodificerende operation foreg√•r p√• Sexologisk Klinik og str√¶kker sig over minimum 2 √•r, i hvilken periode patienten skal v√¶re i hormonbehandling i minimum 1 √•r og have levet i den modsatte k√łnsrolle full-time, i det meste af perioden. Sexologisk Klinik henholder sig til HBIGDA‘s internationale retningslinier for behandling af transseksuelle. √ėvrige kriterier er f√łlgende:

Kriterier for kastration i forbindelse med k√łnsmodificerende indgreb

  1. Formelle kriterier, der skal være opfyldt:
    1. Tilladelse til kastration (via Justitsministeriet/Reslægerådet) gives kun til personer med fast ophold i Danmark.
    2. Personen er personlig myndig og skal være fyldt 21 år.
    3. Personen er gift eller lovformelig skilt, s√•fremt √¶gtef√¶llen lever. I specielle tilf√¶lde, hvor √¶gtef√¶lde/registreret partner √łnsker dette, er der √•bnet for muligheden for omformning af √¶gteskab til registreret partnerskab, og omvendt, hvis √¶gtef√¶llen er indforst√•et.
  2. Andre absolutte kriterier:
    1. Alle andre former for behandling sk√łnnes uden effekt (cave bl.a. temporallapsepilepsi).
    2. Patienten er apsykotisk og normalt begavet
    3. Patienten er tilstr√¶kkelig psykisk integreret og social stabil til, at man sk√łnner patienten kan klare belastningen.
    4. Patienten skal have haft et langvarigt, stabilt √łnske om at underg√• operation.
  3. √ėvrige kriterier:
    1. Patienten skal forinden have levet i det andet k√łns rolle i l√¶ngere tid (mere end et √•r).
    2. For m√¶nds vedkommende: Genitalier skal f√łles uden attraktion og virke generende eller v√¶kke direkte aversion.
    3. For kvinders vedkommende: Is√¶r mammae skal f√łles generende eller v√¶kke direkte aversion.
    4. Der m√• ikke foreligge overv√¶gt, idet dette kan udg√łre en medicinsk risiko i forbindelse med s√•vel hormonbehandling som operation.
    5. Patienten skal forinden have undergået hormonbehandling i mindst et år og have befundet sig vel herved.
    6. P√•r√łrende (helst for√¶ldre og/eller s√łskende, der har kendt patienten siden barndommen -endvidere helst evt. samlever) skal have givet oplysninger nogenlunde samstemmende med patientens oplysninger.
    7. En n√¶rtst√•ende person (samlever, familiemedlem etc.) m√• s√• vidt muligt kunne tjene som en effektiv st√łtteperson f√łr, under og efter operationsfasen.
    8. Patienten må være indstillet på at blive fulgt af behandleren også efter operationen.

1. F√łrste observationsfase.
Denne fase, som varer minimum 1 √•r, bruges til at l√¶re patienten grundigt at kende og til at f√• indsamlet n√łdvendige oplysninger.

Patienten m√•, s√• vidt det er ham/hende muligt, bruge observationsfasen som en periode, hvor han/hun endnu engang overvejer om l√łsningen p√• hans/hendes konflikt ligger i et k√łnsmodificerende indgreb, og man m√• understrege, at han/hun n√•r som helst kan frag√• sit √łnske om k√łnsmodificerende indgreb.

I l√łbet af observationsfasen foranlediger Sexologisk Klinik f√łlgende unders√łgelser oftest foretaget i n√¶vnte r√¶kkef√łlge:

  1. Klinisk psykiatrisk unders√łgelse ved den prim√¶re behandler (ofte flere samtaler).
  2. Indhentning af epikriser fra tidligere indl√¶ggelser/ambulante kontakter, s√•vel psykiatriske som somatiske. Eventuelt ogs√• foresp√łrgsel til egen l√¶ge.
  3. Indkaldelse af eventuel pensionserklæring, eller andre akter fra social- og sundhedsforvaltninger.
  4. Patienten udarbejder en selvbiografi og denne suppleres af primærbehandler i samråd med patienten.
  5. Udvalgte fotografier fra barndommen kopieres til journalen.
  6. Samtaler med p√•r√łrende (for√¶ldre, s√łskende, samlever), dvs. personer vi vurderer som vigtige oplysere, og som er villige til at tale med os, helst ved personligt fremm√łde ellers telefonisk.
  7. Henvisning til samtale p√• Plastikkirurgisk afdeling S, RH (overl√¶ge S√łren Partoft), for information om det operative indgreb; hvad er muligt for den p√•g√¶ldende.
  8. Social anamneseoptagelse (uddannelse, erhverv, √łkonomi, bolig m.m.) ved socialr√•dgiver.
  9. Psykologisk testning, der belyser personlighed og intelligens.
  10. Somatisk unders√łgelse ved l√¶ge, patienten helt afkl√¶dt, inklusive almindelig neurologisk
  11. Eventuel kromosomunders√łgelse (karyotype) (Kromosomlab. Y 4052, lokalnr. 5683).
  12. Eventuelt EEG (NF 3064, neurofys. tidsbest. lokalnr. 53069).
  13. Ved stemmeproblemer eventuel henvisning til foniatrisk ambulatorium eller lokalt taleinstitut. Henvisning fremsendes til overl√¶ge Niels Rasmussen, √ėre-n√¶se-halskirurgisk Klinik F, afsnit 2072, RH.

2. Forel√łbig bestutningsfase
Forel√łbig beslutningskonference med deltagelse af involveret personale og overl√¶gen afslutter observationsfasens f√łrste del. Resultatet af konferencen anf√łres i Journalen med angivelse af, hvem der har deltaget i konferencen. Hvis vi fortsat ikke vil afvise k√łnsmodificerende operation g√•r vi videre til n√¶ste fase.

Det kan ske, at der er brug for en l√¶ngere observationsperiode, indhentning af flere oplysninger eller unders√łgelser, f√łr beslutning kan tages.

3. Anden observationsfase – med hormonbehandling
Hvis den forel√łbig status munder ud i, at patienten tilbydes hormonbehandling (og mastektomi for biologiske kvinder), henvises patienten, b√•de biologiske m√¶nd og kvinder, til afdelingsl√¶ge Dorthe Hartwell, Gyn√¶kologisk afd. Y 4032, RH, der foretager de laboratorieunders√łgelser, der findes n√łdvendige, herunder hormonanalyse. Afd. Y har ansvaret for denne del af unders√łgelsesproceduren. Endvidere forest√•r afd. Y den hormonelle behandling.

Den psykiatriske unders√łgelse samt et afsluttende notat bil√¶gges henvisningen til afd. Y. Af henvisningsnotatet i journalen m√• fremg√•, om vi henviser mhp. forunders√łgelser f√łr eventuel hormonbehandling, eller mhp. iv√¶rks√¶ttelse af hormonbehandling eller mhp. kontrol af allerede iv√¶rksat hormonbehandling.

Afd. Y sender l√łbende kopi af journalnotater til Sexologisk Klinik.

Observationstiden forts√¶tter minimum 1 √•r, hvor patienten sidel√łbende f√•r hormonbehandling. Patienten skal have levet i den modsatte k√łnsrolle full-time over 1 √•r inden eventuel operation. I denne fase observeres hvorledes patienten konsoliderer sig i den nye k√łnsrolle.

Der kan v√¶re behov for yderligere eller gentagne unders√łgelser og indhentning af yderligere oplysninger jvf. den indledende observationsfase.

4. Beslutningsfasen
Der afholdes en beslutningskonference med deltagelse af involveret personale og overl√¶gen, hvor der tages stilling til, hvor vidt der i henhold til tidligere n√¶vnte kriterier findes grund til at g√• imod patientens √łnske om k√łnsmodificerende operation eller ikke. Resultatet og deltagere i konferencen noteres i journalen. Patienten meddeles denne konklusion.

Hvis patienten ikke allerede forinden selv har fremsendt ans√łgning til Justitsministeriets Civilretsdirektorat om tilladelse til kastration mhp. k√łnsskifte, m√• han/hun fremsende denne ans√łgning nu. I denne ans√łgning er det praktisk, at patienten samtidig oplyser, at han/hun har g√•et til observation her, og at vi er villige til at udstede en erkl√¶ring derom samt giver sin tilladelse til, at Civilretsdirektoratet indhenter oplysninger, og forel√¶gger sagen for Resl√¶ger√•det. Endvidere p√• hvilket hospital indgrebet √łnskes foretaget, og at han/hun anmoder om opf√łlgende √¶ndring af cpr.nr., fornavn(e) og eventuelt efternavn. Ans√łgningen skal vedl√¶gges kopi af d√•bs/navneattest. Patienten kan f√• hj√¶lp til udformning af ans√łgningen af sin behandler.

5. Udfærdigelse af erklæring
F√łrst n√•r Civilretsdirektoratet anmoder derom, udsteder vi en omfattende erkl√¶ring, der skrives af patientens behandler p√• Sexologisk Klinik.

Vi kan aldrig direkte anbefale et k√łnsmodificerende indgreb, kun udtale os om, hvor vidt vi vurderer, at de tidligere n√¶vnte kriterier er indfriet, og man s√•ledes ikke kan mods√¶tte sig patientens √łnsker. I vores erkl√¶ring har vi pligt til at give direkte udtryk for, om vi p√• denne baggrund kan g√• imod patientens √łnske eller ikke, og klart begrunde hvorfor.

Erklæringen skal altid (med)underskrives af en speciallæge i psykiatri. Erklæringen forelægges overlægen inden afsendelse til Justitsministeriets Civilretsdirektorat.

Der sendes kopi af erklæringen til gynækologisk afdeling Y og patienten.

6. Operationsfasen
Selvom denne fase overvejende foreg√•r p√• Rigshospitalets plastikkirurgiske afd. S, er det v√¶sentligt, at patienten fortsat kan f√• den st√łtte fra Sexologisk Klinik som er n√łdvendig.

Den kirurgiske afd. bedes underrette Sexologisk Klinik om, hvornår patienten kan modtages til operation, således at den primære behandler, kan holde kontakten ved lige med patienten under indlæggelsen på kirurgisk afd. og træffe aftaler mht. efterbehandling.

  1. Fra mand til kvinde:
    Patienten opereres på rekonstruktionskirurgisk afd./plastik kirurgisk afd.
  2. Fra kvinde til mand:
    Der gælder specielle forhold afhængig af indgrebets art og omfang. Underlivsindgreb foretages på gynækologisk afd.
    Mastektomi og eventuel konstruktion af penis foretages på plastikkirurgisk afdeling
    (Mastektomi vil dog oftest være foretaget på plastikkirurgisk afdeling i observationsfasen).

7. Efterbehandlingsfasen
Patienten vil i denne nye livsfase ofte st√łde p√• st√łrre problemer end han/hun foruds√•.

En effektiv st√łtte i denne fase kan v√¶re afg√łrende for det endelige resultat.

I denne fase b√łr patienten have kontakt med:

  1. Den kirurgiske afd., der varetager den kirurgiske efterbehandling og holder Sexologisk Klinik orienteret om forl√łbet.
  2. Gynækologisk afd. Y, der fortsat varetager den hormonelle behandling og anden somatisk behandling, der naturligt kan henlægges til denne afd.
  3. Sexologisk Klinik, der vil bistå patienten med de psykologiske/psykiatriske og sociale problemer der kan opstå.
  4. Klinik, der tager sig af skæg/hårproblemer, hvis patienten har brug for dette.
  5. Eventuelt foniatrisk laboratorium, afd. F, eller taleinstitut mhp. skoling af tale og sprog i relation til den nye k√łnsrolle.

Retningslinier for behandling af k√łnsskiftesager ved operation foretaget i udlandet
Patienten m√• ans√łge Civilretsdirektoratet om √¶ndring af navn og cpr.nr., hvorefter Civilretsdirektoratet anmoder Sexologisk Klinik eller anden speciall√¶ge om erkl√¶ring vedr√łrende k√łnsskifteoperationen.

  1. Operativt k√łnsskifte fra mand til kvinde
    Foruds√¶tningen for, at k√łnsskifte umiddelbart kan bekr√¶ftes er:

    1. Gonaderne er fjernet (orchidektomi)
    2. Penis er fjernet (penektomi)
    3. Vaginoplastik og tildannelse af k√łnsl√¶ber.
      Det er √łnskeligt, at der foreligger en erkl√¶ring fra den opererende l√¶ge i udlandet, hvoraf det fremg√•r, hvor, hvorn√•r og hvor vidt ovenn√¶vte indgreb er foretaget. Operationen verificeres ved objektiv unders√łgelse, eventuelt suppleret med speciall√¶geunders√łgelse ved gyn√¶kolog og/eller urolog.

      Det er √łnskeligt, men ikke afg√łrende, at der foreligger oplysninger om hormonel status, behandling med k√łnshormoner m.m.

  2. Operativt k√łnsskifte fra kvinde til mand
    Forholdene varierer en del, herunder b√•de hvilke indre k√łnsorganer, der er fjernet og hvilke √¶ndringer, der i √łvrigt er sket, herunder mastektomi (fjernelse af begge bryster) og phalloplastik, (tildannelse af penis). Civilretsdirektoratet beder derfor oftest Sexologisk Klinik om udtalelse vedr√łrende k√łnsskifteoperationer fra kvinde til mand.


Unders√łgelsesprocedure vedr. transseksuelle
Sexologisk Klinik, Rigshospitalet. Juli 2004/EK


Unders√łgelses- og behandingsproceduren af 2004 i pdf-format.