Sundhedsfaglig hj√¶lp ved k√łnsidentitetsforhold. VEJ nr. 9660 af 16. august 2018.

Vist 235 gange.

Vejledning om sundhedsfaglig hj√¶lp ved k√łnsidentitetsforhold
Vejledning om sundhedsfaglig hj√¶lp ved k√łnsidentitetsforhold

Titel Sundhedsfaglig hjælp
ved k√łnsidentitetsforhold
Udfærdiget
og udgivet af
Sundhedsstyrelsen
Udgivet 16. august 2018
Sprog Dansk
Antal sider 29
Elektronisk ISBN 978-87-7014-021-8
Sprog Engelsk
Antal sider 30
Elektronisk ISBN 978-87-7014-034-8

Sundhedsstyrelsen udstedte den 16. august 2018 ‚ÄúVejledning om sundhedsfaglig hj√¶lp ved k√łnsidentitetsforhold ‚Äď VEJ nr. 9060 af 16. august 2018‚Äú.
Som noget nyt blev vejledningen også udgivet i en engelsksproget udgave.

√Ündringerne best√•r af √¶ndring af bestemmelserne om kastration foranlediget af, at Sundhedsstyrelsen som hovedregel ikke mere skal give tilladelse til kastration i forbindelse med k√łnsskifte, og nogle grammatiske √¶ndringer. Der er ikke √¶ndringer, som vil have betydning for administrationen af vejledningen.

Den 17. august 2018 udsendte Sundhedsstyrelsen en meddelelse om den nye vejledning.
Denne nye vejledning afl√łser ‚ÄúVejledning om udredning og behandling af transk√łnnede. VEJ nr. 9921 af 22. september 2017‚Äú.

Herunder gengives først den nye vejledning i sin helhed og derefter meddelelsen fra Sundhedsstyrelsen om vejledningen.
Da vejledningen indeholder en ordliste, er der ikke indsat links til Vidensbankens ordbog.

* * *
Direkte til vejledningen
Direkte til meddelelsen om vejledningen

* * *

[Indhold] Vejledning om sundhedsfaglig hj√¶lp ved k√łnsidentitetsforhold
1. Indledning
2. Anvendelsesområde
3. Generelt
  3.1. Respekt og inddragelse
  3.2. Information og samtykke
4. Faglige rammer
  4.1. Det multidisciplinære team (MDT)
5. R√•dgivning og st√łtte ved k√łnsidentitetsforhold
6. Vurdering f√łr behandling
7. K√łnsmodificerende medicinsk behandling hos voksne
  7.1. Krav til udredning
  7.2. Krav til igangs√¶ttelse af behandling
8. K√łnsmodificerende kirurgi hos voksne
  8.1. K√łnsmodificerende kirurgi p√• bryst eller brystkasse
  8.2. K√łnsmodificerende kirurgi p√• k√łnsorganer
9. Behandling hos personer under 18 år
10. Øvrige tilbud
11. Rettigheder
12. Registrering
13. Om kastration
  13.1. S√¶rlige forhold hvor kastration kr√¶ver tilladelse
14. Ordliste
15. Referencer

1. Indledning
Det enkelte menneskes k√łnsidentitet kan v√¶re forskelligt fra det k√łn, der konstateres ved f√łdslen ud fra de medf√łdte k√łnskarakteristika, og fra de samfundsm√¶ssige og kulturelle normer forbundet med det f√łdselstildelte k√łn.

Uoverensstemmelse mellem k√łnsidentitet og f√łdselstildelt k√łn kan hos den enkelte medf√łre et k√łnsligt ubehag med √łnske om sundhedsfaglig hj√¶lp til behandling, der tilsigter at stoppe udviklingen af eller √¶ndre eksisterende k√łnskarakteristika.

Der er sundhedsfaglige opgaver forbundet med at hj√¶lpe og underst√łtte den enkeltes k√łnsidentitet og k√łnsudtryk, herunder ved r√•dgivning og afklaring af k√łnsidentitetssp√łrgsm√•l samt ved afhj√¶lpning af k√łnsligt ubehag gennem tilbud om behandling. Det er samtidig en sundhedsfaglig opgave at sikre lighed i sundhed ved at sikre hj√¶lp til udredning og behandling af evt. somatisk eller psykisk lidelse, b√•de generelt i sundhedsv√¶senet og specifikt ved k√łnsmodificerende behandling.

Sigtet med denne vejledning er at sikre h√łj kvalitet og lige adgang til sundhedsfaglig hj√¶lp ved k√łnsidentitetsforhold. Sundhedsfaglig hj√¶lp kan v√¶re r√•dgivning og st√łttende samtaler ved afklaring af k√łnsidentitet samt behandling, der hindrer udvikling af k√łnskarakteristika (stophormoner) eller √¶ndrer disse (k√łnsmodificerende behandling med hormoner eller kirurgi). Psykosocial st√łtte er desuden en naturlig del af den samlede sundhedsfaglige indsats.

Det samlede sundhedsfaglige tilbud skal være helhedsorienteret, sammenhængende og tværfagligt.

2. Anvendelsesområde
Vejledningen pr√¶ciserer den omhu og samvittighedsfuldhed, som l√¶ger og andet sundhedspersonale skal udvise i deres virke ved k√łnsidentitetsforhold som beskrevet i denne vejledning1). Vejledningen fastl√¶gger rammerne for den samlede sundhedsfaglige indsats samt ansvarsfordelingen imellem de involverede sundhedspersoner2). Forhold vedr. Sundhedsstyrelsens specialeplanl√¶gning ber√łres, men der henvises i den forbindelse til de til enhver tid g√¶ldende specialevejledninger, der kan findes p√• Sundhedsstyrelsens hjemmeside3). Vejledningen pr√¶ciserer ogs√• den l√¶gefaglige udredning og indstilling, der skal ligge til grund ved Sundhedsstyrelsens behandling af ans√łgninger om kastration efter Sundhedslovens ¬ß 116. Denne vejledning omfatter ikke juridisk k√łnsskifte, som er reguleret i lov om Det Centrale Personregister4). Der henvises til en r√¶kke √łvrige regler og vejledninger, som kan v√¶re √¶ndrede efter udstedelsen af denne vejledning, hvorfor disse b√łr tilg√•s direkte for afklaring af forhold beskrevet deri.

3. Generelt
Sundhedsfaglig hj√¶lp ved k√łnsidentitetsforhold er generelt omfattet af sundhedslovens bestemmelser om regionsr√•dets ansvar for sundhedsydelser. I det omfang behandlingen, herunder kirurgi, har som hovedform√•l at afhj√¶lpe k√łnsligt ubehag ved uoverensstemmelse mellem f√łdselstildelt k√łn og k√łnsidentitet, er der ikke i juridisk forstand tale om kosmetisk behandling, som er defineret som behandling, hvor hovedform√•let er at forandre eller forbedre udseendet.

Personer, der s√łger sundhedsfaglig hj√¶lp ved k√łnsidentitetsforhold, skal behandles p√• lige fod med andre. Det betyder let og lige adgang til sundhedsv√¶senet, behandling af h√łj kvalitet, sammenh√¶ng mellem ydelserne, valgfrihed, let adgang til information, et gennemsigtigt sundhedsv√¶sen og kort ventetid p√• behandling.

3.1. Respekt og inddragelse
Sundhedspersoner skal v√¶re s√¶rligt opm√¶rksomme p√•, at mennesker med uoverensstemmelse mellem f√łdselstildelt k√łn og k√łnsidentitet kan v√¶re udsat for stigmatisering b√•de i samfundet og ved kontakter med sundhedsv√¶senet. Generelt i sundhedsv√¶senet b√łr personalet undg√• at fokusere p√• k√łnsidentitet, n√•r den p√•g√¶ldende s√łger hj√¶lp og behandling for andre forhold end k√łnsligt ubehag. Konkret skal det sundhedsfaglige personale vise hensyn og forhindre stigmatisering ved at bruge det kaldenavn og stedord, som personen selv √łnsker anvendt, ligesom personens pr√¶ferencer vedr. betegnelse af kropsdele m.v. skal respekteres.

I forbindelse med sundhedsfaglig hj√¶lp ved k√łnsidentitetsforhold skal personalet v√¶re s√¶rligt opm√¶rksom p√•, at hj√¶lpen gives med respekt for den enkeltes situation og pr√¶ferencer og p√• en m√•de, der ikke stigmatiserer.

De sundhedsfaglige indsatser skal bygge p√• respekt, lydh√łrhed, rummelighed og fleksibilitet. Den enkelte skal betragtes som den bedste kilde til forst√•else af personens st√•sted og livssituation. Den sundhedsfaglige indsats skal gives i en ramme og atmosf√¶re, hvor personen f√łler sig velkommen. Personalet skal v√¶re tilg√¶ngeligt, og det skal v√¶re muligt at f√• hj√¶lp og st√łtte, n√•r det er relevant.

Det enkelte menneskes v√¶rdier og perspektiv skal inddrages, s√• det samlede behandlingstilbud s√• vidt muligt tilrettel√¶gges efter personens √łnsker og foruds√¶tninger. Personen skal sammen med de ansvarlige sundhedspersoner ops√¶tte m√•l for det samlede udrednings- og behandlingsforl√łb, og tilbud b√łr forklares i et forst√•eligt, neutralt og respektfuldt sprog.

K√łnsmodificerende behandling kan medf√łre betydelige fysiske og psykiske √¶ndringer med b√•de positive og negative sociale konsekvenser. Nogle √¶ndringer kan v√¶re irreversible. Ved tilbud om k√łnsmodificerende behandling skal den sundhedsfaglige vurdering af behandlingsbehov (indikation) inddrage b√•de den enkeltes √łnsker og behov samt potentielle skadevirkninger ved behandlingen. Der skal gives information b√•de om fordele og ulemper ved den tilbudte behandling. Herudover skal der gives information om andre behandlingsmuligheder, ligesom der skal tilbydes tid til refleksion.

3.2. Information og samtykke
Ved sundhedsfaglig hj√¶lp til afklaring og udvikling af k√łnsidentitet samt til afhj√¶lpning af k√łnsligt ubehag med stophormoner eller k√łnsmodificerende behandling, g√¶lder de generelle regler om information og samtykke5). Det f√łlger bl.a. heraf, at en behandling ikke m√• indledes eller forts√¶ttes uden, at den p√•g√¶ldende har givet sit informerede samtykke, medmindre andet f√łlger af lov eller bestemmelser fastsat i henhold til lov. Samtykkekravet understreger den enkeltes selvbestemmelsesret, og et samtykke til behandling er s√•ledes personens frivillige accept af at ville modtage en bestemt tilbudt behandling.

Samtykket skal v√¶re baseret p√• fyldestg√łrende information og kr√¶ver derfor, at den enkelte forud for sin stillingtagen har modtaget den n√łdvendige og tilstr√¶kkelige information om behandlingsmuligheder, risici m.v., og er i stand til at overskue konsekvenserne af sit samtykke. En person kan p√• ethvert tidspunkt tilbagekalde sit samtykke til behandling. Samtykket skal v√¶re givet til en konkret behandling, hvilket indeb√¶rer, at det skal v√¶re klart og utvetydigt, hvad samtykket omfatter, b√•de ift. type af behandling, herunder behandlingsmetode og ift. form√•let med behandlingen.

Informeret samtykke er et n√łdvendigt, men ikke tilstr√¶kkeligt krav ved et sundhedsfagligt behandlingstilbud. Den l√¶ge, der er ansvarlig for behandlingen, har et selvst√¶ndigt fagligt ansvar for, at tilbuddet gives p√• baggrund af en konkret faglig vurdering af bl.a. den enkeltes behandlingsbehov (indikation), forventet gavn, mulige skadevirkninger og den aktuelle faglige viden og praksis p√• omr√•det. L√¶gen skal altid lade den enkeltes √łnsker og pr√¶ferencer indg√• i sin vurdering, men den enkelte har ikke krav p√• specifikke behandlingstilbud, der ikke findes l√¶gefagligt velbegrundede.

4. Faglige rammer
For regionale sygehuse og for offentligt finansierede sygehusydelser ved private akt√łrer, fasts√¶tter Sundhedsstyrelsen kriterier for og godkender varetagelse af specialfunktioner, som er beskrevet i de til enhver tid g√¶ldende specialevejledninger. Generelt udbyder speciall√¶gepraksis kun offentligt finansierede sygehusydelser, n√•r det specifikt er aftalt med regionerne.

Autorisationslovens bestemmelser om omhu og samvittighedsfuldhed, som præciseret i nærværende vejledning, gælder generelt, både for offentligt finansierede sygehusydelser, for sygesikringsfinansierede ydelser og for privatfinansierede ydelser ved speciallæge, privathospital, klinik m.v.

Behandling med stophormoner og k√łnsmodificerende behandling skal varetages af sundhedspersoner med erfaring og s√¶rlige kompetencer ift. r√•dgivning, udredning og behandling af k√łnsidentitetsforhold eller under supervision af sundhedspersoner med disse kompetencer.

Kompetencer ift. b√•de somatiske, psykiske og sociale forhold er vigtige og b√•de sygeplejersker, psykologer og speciall√¶ger indenfor somatiske og psykiatriske specialer kan v√¶re relevante at inddrage i et tv√¶rfagligt team. Deltagelse af psykologer eller psykiatere i udredning og behandling betyder ikke, at de mennesker, der s√łger hj√¶lp, opfattes som psykisk syge, ligesom deltagelse af l√¶ger fra somatiske specialer ikke betyder, at den, der s√łger hj√¶lp, opfattes som somatisk syg.

De involverede sundhedspersoner skal have opdateret efteruddannelse i k√łnsidentitetsforhold og k√łnsmodificerende behandling, deltage i l√łbende sparring med andre sundhedspersoner med betydelig erfaring p√• omr√•det, deltage i faglige netv√¶rk, konferencer m.v. p√• b√•de nationalt og internationalt niveau. Derudover skal de involverede sundhedspersoner deltage i kvalitetsudvikling og forskning p√• omr√•det. De involverede sundhedspersoner b√łr desuden l√łbende udbygge en bredere forst√•else af k√łnsidentitetsforhold gennem bl.a. dialog med brugerrepr√¶sentanter og orientering i den generelle samfundsm√¶ssige debat.

4.1. Det multidisciplinære team (MDT)
Det samlede sundhedsfaglige tilbud skal være helhedsorienteret og sammenhængende, og forudsætter et stærkt tværfagligt samarbejde. Det tværfaglige team skal have veletablerede rammer for samarbejde, med klar ansvarsfordeling imellem de involverede sundhedspersoner og være forankret i et fast multidisciplinært team (MDT) med jævnlige konferencer.

En af speciall√¶gerne i MDT skal have det overordnede ansvar for udrednings- og behandlingsforl√łb, men kan uddelegere dele af forl√łb til andet sundhedsfagligt personale, herunder sygeplejersker, psykologer og l√¶ger. Den forl√łbsansvarlige speciall√¶ge skal sikre, at det samlede udrednings- og behandlingsprogram er helhedsorienteret og sammenh√¶ngende, at alle n√łdvendige dele udf√łres kompetent, og at det samlede forl√łb ikke forl√¶nges un√łdigt.

Den forl√łbsansvarlige speciall√¶ge skal sikre, at der l√łbende og ved behov afholdes MDT-konferencer med deltagelse af de involverede speciall√¶ger og andet personale. I tilslutning hertil skal der l√łbende udarbejdes status over udrednings- og behandlingsforl√łbet. Da den v√¶sentlige del af behandlingsindsatsen anvender somatiske behandlingsprincipper, vil det oftest v√¶re en speciall√¶ge i p√¶diatri eller gyn√¶kologi og obstetrik, der varetager forl√łbsansvaret.

De organisatoriske og fysiske rammer skal underst√łtte en sammenh√¶ngende og helhedsorienteret indsats, der ikke stigmatiserer, f.eks. ved etablering af fysiske eller murstensl√łse tv√¶rfaglige k√łnsidentitetsklinikker. Med udgangspunkt i ovenst√•ende kan k√łnsidentitetskliniker med fordel placeres i t√¶t relation til de relevante somatiske behandlingstilbud.

Ansvarsfordeling og specialkompetencer i teamet skal tilpasses efter indhold og kompleksitet. Ved udredning mhp. k√łnsmodificerende medicinsk behandling hos voksne og ved varetagelsen af denne skal teamet indeholde relevante speciall√¶gekompetencer, herunder speciall√¶ger i gyn√¶kologi og obstetrik eller intern medicin: endokrinologi. Det tv√¶rfaglige team skal desuden inddrage relevante kompetencer indenfor vurdering af psykosociale forhold, herunder psykologer og speciall√¶ger i psykiatri med s√¶rlig erfaring og kompetencer.

Ved varetagelse af k√łnsmodificerende kirurgisk behandling hos voksne suppleres teamet med speciall√¶ger i plastikkirurgi med s√¶rlige kompetencer samt i gyn√¶kologi og obstetrik m.v.

Ved varetagelse af udredning og behandling af k√łnsidentitetsforhold hos mennesker under 18 √•r skal teamet omfatte relevante speciall√¶gekompetencer indenfor p√¶diatri (p√¶diatrisk endokrinologi, v√¶kst og reproduktion) samt b√łrne- og ungdomspsykiatri, idet varetagelse af denne m√•lgruppe kr√¶ver helt s√¶rlige kompetencer og erfaring med b√łrn og unges v√¶kst og udvikling samt familiem√¶ssige og sociale forhold m.v.

B√•de det samlede team og de enkelte sundhedspersoner skal opbygge og vedligeholde s√¶rlige kompetencer p√• omr√•det. Ud fra en generel betragtning af omr√•dets kompleksitet og hensynet til faglig robusthed i teamet b√łr speciall√¶ger, der varetager enten medicinsk eller kirurgisk behandling ved k√łnsidentitetsforhold, opstarte nye behandlingsforl√łb med en hyppighed, der sikrer, at der i gennemsnit ses mere end √©n enkelt ny patient pr. m√•ned, hvilket svarer til et niveau p√• mindst 20 nye forl√łb om √•ret. Sundhedsstyrelsen vil f√łlge den faglige udvikling p√• omr√•det mhp., om der kan fasts√¶ttes mere pr√¶cise krav. For de offentligt finansierede sygehusydelser kan yderligere specifikke kriterier og krav til varetagelse indg√• i Sundhedsstyrelsens sagsbehandling ved specialeplanl√¶gning.

5. R√•dgivning og st√łtte ved k√łnsidentitetsforhold
Den enkelte kan v√¶re uafklaret om egen k√łnsidentitet og behandlings√łnske og derfor have behov for r√•dgivning og st√łtte fra de regionale k√łnsidentitetsklinikker, f√łr der indledes et udrednings- og behandlingsforl√łb. I denne del af forl√łbet er det ikke en foruds√¶tning, at den enkelte ses af en speciall√¶ge, ligesom omfattende udredning af evt. somatisk og psykisk lidelse ikke er relevant. S√•fremt afklaringen viser, at den p√•g√¶ldende har √łnske om k√łnsmodificerende behandling, skal den videre udredning og behandling ikke forsinkes.

R√•dgivning og st√łtte i den afklarende fase kan gives af b√•de sundhedsfagligt og andet personale, herunder psykologer, socialr√•dgivere, l√¶ger og sygeplejersker m.v. og b√łr varetages af personale, der ikke er direkte involveret i evt. senere beslutningstagen om behandlingstilbud.

K√łnsidentitetsklinikkerne skal tilbyde offentligt tilg√¶ngelig og opdateret information om b√•de medicinske og kirurgiske behandlingsmuligheder ved k√łnsligt ubehag og om muligheder for r√•dgivning om psykosociale aspekter af k√łnsidentitetsforhold. Klinikkerne kan med fordel afholde regelm√¶ssige √•bne informationsm√łder m.v.

6. Vurdering f√łr behandling
Storhormoner og k√łnsmodificerende behandling er generelt en effektiv behandling af k√łnsligt ubehag, som f√• patienter fortryder. Som ved al behandling kan der v√¶re skadevirkninger. F√łr l√¶gen kan iv√¶rks√¶tte behandling, skal der foreligge en klar sundhedsfaglig vurdering og begrundelse (indikation). Derudover skal l√¶gen afklare evt. sundhedsfaglige forbehold ved behandlingen (kontraindikationer), herunder faktorer der kan √łge risikoen ved behandlingen eller g√łre, at denne helt m√• frar√•des.

Form√•let med udredning er at afklare indikationer og kontraindikationer. Den l√¶gefaglige vurdering af indikationer, f.eks. karakteren af k√łnsligt ubehag, skal beskrives i journalen, ligesom evt. tilstande og lidelser, der kan udg√łre kontraindikationer, skal journalf√łres.

Om den p√•g√¶ldende har f√•et eller √łnsker juridisk k√łnsskifte, er ikke en betingelse for at tilbyde relevant sundhedsfaglig behandling.

Psykiatrisk udredning er ikke en generel betingelse for sundhedsfaglig behandling ved k√łnsidentitetsforhold og skal kun foretages, n√•r det er relevant og ud fra en konkret og individuel faglig vurdering. Standardiserede testmetoder af b√•de somatiske og psykosociale forhold kan anvendes ud fra en konkret og individuel vurdering, i det omfang de er relevante og valide ift. form√•let med udredningen, og anvendelsen ikke bidrager til √łget stigmatisering.

7. K√łnsmodificerende medicinsk behandling hos voksne
Ved udredning og k√łnsmodificerende medicinsk behandling af voksne skal der i det multidisciplin√¶re team indg√• en eller flere speciall√¶ger i gyn√¶kologi og obstetrik samt i psykiatri. Afh√¶ngigt af lokale forhold kan en speciall√¶ge i intern medicin: endokrinologi erstatte gyn√¶kologens funktion. Disse speciall√¶ger skal have s√¶rlig erfaring og kompetencer p√• omr√•det. En af dem skal have det overordnede ansvar for udrednings- og behandlingsforl√łbet, men kan uddelegere dele af forl√łbet til andet sundhedsfagligt personale, herunder sygeplejersker, psykologer og l√¶ger.

7.1. Krav til udredning
Udredningsprogrammet skal omfatte en vurdering af den p√•g√¶ldendes k√łnsidentitetsforhold, herunder karakteren af k√łnsligt ubehag, samt en vurdering af, om der foreligger somatiske eller psykiske tilstande og lidelser, som kr√¶ver behandling forud for k√łnsmodificerende behandling eller kan kontraindicere hele eller dele af behandlingen. Indholdet af udredningsprogrammet tilrettel√¶gges af den forl√łbsansvarlige speciall√¶ge med udgangspunkt i den enkeltes situation og pr√¶ferencer under hensyntagen til etableret faglig praksis, nationale og internationale faglige retningslinjer m.v.

B√•de den somatiske og den psykosociale del af udredningen skal st√• i rimeligt forhold til form√•let med udredningen og det √łnskede behandlingsniveau. K√łnsmodificerende medicinsk behandling hos voksne med afklaret k√łnsidentitet og uden kontraindikationer vil typisk ikke kr√¶ve et l√¶ngere eller omfattende udredningsprogram.

Omfanget af det samlede udredningsprogram og de enkelte dele heraf skal i alle tilf√¶lde tilpasses den enkeltes situation og pr√¶ferencer, uden un√łdvendigt lange og fagligt ubegrundede forl√łbstider.

7.2. Krav til igangsættelse af behandling
Igangs√¶ttelse af k√łnsmodificerende medicinsk behandling af voksne varetages af teamets speciall√¶ge i gyn√¶kologi og obstetrik, alternativt af speciall√¶ge i intern medicin: endokrinologi. Speciall√¶gen skal sikre f√łlgende:
  • At der er tale om k√łnsligt ubehag med √łnske om k√łnsmodificerende medicinsk behandling
  • At psykosociale forhold og psykosociale konsekvenser af potentielt irreversible forandringer er afklarede
  • At kontraindikationer er afklarede, herunder at somatiske eller psykiske lidelser er afd√¶kket og behandlet i relevant omfang
  • At den p√•g√¶ldende er velinformeret om forventede effekter og mulige skadevirkninger ved behandlingen, herunder at forandringerne kan v√¶re irreversible, samt at der kan v√¶re varig p√•virkning af reproduktion
  • At der ud fra den enkeltes pr√¶ferencer tilrettel√¶gges et individuelt tilpasset opf√łlgningsprogram med henblik p√• l√łbende justering af behandlingen og vurdering af mulige skadevirkninger m.v., herunder i relevant omfang med l√łbende billeddiagnostiske og parakliniske unders√łgelser samt st√łttende samtaler
Igangs√¶ttelse af k√łnsmodificerende medicinsk behandling er i regionalt regi omfattet af Sundhedsstyrelsens g√¶ldende specialeplan. P√• privatklinik m.v. kan igangs√¶ttelse af medicinsk behandling af voksne varetages under hensyn til autorisationslovens bestemmelser om omhu og samvittighedsfuldhed som pr√¶ciseret i n√¶rv√¶rende vejledning vedr. kompetencer, tv√¶rfagligt samarbejde, helhedsorienteret vurdering af indikationer og kontraindikationer m.v. MDT kan etableres udenfor offentligt sygehus, f.eks. som et fast murstensl√łst samarbejde mellem speciall√¶ger med relevante kompetencer.

Ud fra det fastlagte opf√łlgningsprogram kan vedligeholdelsesbehandlingen og kontrol eller dele af denne ‚Äď ud fra en konkret og individuel vurdering ved den behandlingsansvarlige speciall√¶ge ved MDT ‚Äď varetages p√• lokalt sygehus, i speciall√¶gepraksis eller hos egen l√¶ge (‚Äôshared care‚Äô). Justeringer af behandlinger som f.eks. √¶ndring af dosis vil som regel kunne varetages decentralt i ‚Äôshared care‚Äô, men ved behov for √¶ndringer af det fastlagte behandlings- og opf√łlgningsprogram skal der henvises til eller konfereres med speciall√¶ge i MDT.

Der b√łr generelt udvises forsigtighed og anbefales tid til refleksion, hvis den p√•g√¶ldende netop er begyndt at udforske sin k√łnsidentitet, eller hvis det k√łnslige ubehag er nyopst√•et, episodisk eller kun i mindre grad p√•virker den enkeltes samlede livssituation.

I udvalgte tilf√¶lde kan det v√¶re n√łdvendigt at tilbyde k√łnsmodificerende medicinsk behandling uden at alle ovenst√•ende kriterier er opfyldt, f.eks. ved overtagelse af iv√¶rksat behandling fra udlandet eller ved substitution af selvmedicinering. I s√•danne tilf√¶lde er den behandlingsansvarlige speciall√¶ge ansvarlig for vurdering af indikationen og skal samtidig s√łrge for, at der sidel√łbende iv√¶rks√¶ttes relevant udredning og opf√łlgning.

Best√•ende psykisk eller somatisk lidelse er ikke i sig selv en kontraindikation mod k√łnsmodificerende medicinsk behandling. Afh√¶ngigt af lidelsens art og alvorlighed kan der v√¶re behov for behandling af lidelsen enten forud for eller samtidig med iv√¶rks√¶ttelsen af k√łnsmodificerende medicinsk behandling.

Somatiske kontraindikationer og forsigtighedsforhold ved k√łnsmodificerende medicinsk behandling med √łstrogener kan bl.a. v√¶re tromboembolisk risiko, cerebrovaskul√¶r sygdom inkl. migr√¶ne, sv√¶r leversygdom, brystkr√¶ft m.v. Somatiske kontraindikationer og forsigtighedsforhold ved k√łnsmodificerende medicinsk behandling med androgener kan bl.a. v√¶re graviditet, ustabil koronarkarsygdom, h√¶matokrit > 50 %, hormonf√łlsomme tumorer, meget sv√¶r akne m.v. Der er sj√¶ldent absolutte kontraindikationer ved k√łnsmodificerende medicinsk behandling.

Psykiatriske kontraindikationer og forsigtighedsforhold ved b√•de medicinsk og kirurgisk k√łnsmodificerende behandling kan f.eks. v√¶re visse psykotiske tilstande eller autisme med s√¶rinteresse af relevans for behandlingen.

8. K√łnsmodificerende kirurgi hos voksne
K√łnsmodificerende kirurgi hos voksne omfatter indgreb p√• bryster og brystkasse (‚Äô√łvre‚Äô kirurgi) samt indgreb p√• k√łnsorganer (‚Äônedre‚Äô kirurgi). Der er generelt tale om irreversible destruktive og konstruktive kirurgiske indgreb p√• raske organer med betydelige b√•de positive og negative, fysiske og psykiske forandringer.

Den k√łnsmodificerende kirurgiske behandling er forbundet med risiko for alvorlige og varige skadevirkninger, hvorfor kravene til l√¶gens omhu og samvittighedsfuldhed generelt er sk√¶rpede, herunder kravene til vurdering af l√¶gefaglige indikationer og kontraindikationer. Varigheden og karakteren af k√łnsligt ubehag samt resultaterne af tidligere k√łnsmodificerende behandling skal s√•ledes n√łje vurderes og sammenholdes med vurdering af evt. somatiske og psykiske lidelser og tilstande samt √łvrige risikofaktorer, der kan kontraindicere kirurgi. De kirurgiske indgreb, der tilbydes, herunder deres type, omfang, r√¶kkef√łlge og kombination m.v., skal f√łlge etableret faglig praksis samt nationale og internationale faglige retningslinjer m.v. Ved anvendelse af nye behandlingsprincipper skal der sikres relevant og systematisk erfaringsopsamling og kvalitetssikring6).

Ved varetagelse af k√łnsmodificerende kirurgisk behandling af voksne skal teamet suppleres med mindst en speciall√¶ge i plastikkirurgi med s√¶rlig erfaring og kompetencer p√• omr√•det. Der g√¶lder i √łvrigt de samme krav til forl√łbsansvarlig speciall√¶ge, MDT-konferencer m.v., som er beskrevet ovenfor vedr. iv√¶rks√¶ttelse af k√łnsmodificerende medicinsk behandling. √ėvrige specialer kan inddrages hvor relevant, f.eks. speciall√¶ger i urologi.

F√łr iv√¶rks√¶ttelse af k√łnsmodificerende kirurgisk behandling skal der foreligge en aktuel udredning og vurdering som beskrevet i afsnittet om k√łnsmodificerende medicinsk behandling. Udredningen skal i relevant omfang suppleres med fysisk unders√łgelse af bryst og k√łnsorganer, ligesom relevante fysiske og psykosociale forhold vedr. den p√•g√¶ldendes seksualitet og seksualliv skal v√¶re afd√¶kket, og evt. fremtidige reproduktive √łnsker skal v√¶re dr√łftet.

K√łnsmodificerende kirurgi, der gives som offentligt finansieret sygehusydelse, er omfattet af Sundhedsstyrelsens g√¶ldende specialeplan. Efter vurdering og indstilling fra MDT kan udvalgte dele af et kirurgisk behandlingsforl√łb hos voksne varetages p√• hovedfunktionsniveau indenfor den til enhver tid g√¶ldende specialeplans rammer, f.eks. brystkirurgi og kastration.

På privathospitaler og -klinikker kan både medicinsk og kirurgisk behandling af voksne for egenbetaling varetages under hensyn til autorisationslovens bestemmelser om omhu og samvittighedsfuld som præciseret i nærværende vejledning vedr. kompetencer, tværfagligt samarbejde, helhedsorienteret vurdering af indikationer og kontraindikationer m.v.

8.1. K√łnsmodificerende kirurgi p√• bryst eller brystkasse
Ved kvindeligt f√łdselstildelt k√łn omfatter k√łnsmodificerende kirurgi p√• bryst eller brystkasse indgreb med fjernelse af bryster (bilateral mastektomi) og tildannelse af nyt brystparti med evt. genplacering af brystvorter.

Ved mandligt f√łdselstildelt k√łn omfatter k√łnsmodificerende kirurgi p√• bryst eller brystkasse indgreb med brystforst√łrrelse, herunder indl√¶gning af implantater.

Behandlingerne varetages af speciall√¶ge i plastikkirurgi efter dr√łftelse og indstilling fra teamets MDT-konference. Speciall√¶gen skal sikre f√łlgende:

  • At der er tale om k√łnsligt ubehag med √łnske om k√łnsmodificerende kirurgi p√• bryst eller brystkasse
  • At psykosociale forhold er afklaret, herunder forhold vedr. seksualitet samt psykosociale konsekvenser af potentielt irreversible forandringer
  • At varigheden og karakteren af det k√łnslige ubehag samt resultaterne af tidligere k√łnsmodificerende behandling er vurderet i tilstr√¶kkeligt omfang og kan begrunde det kirurgiske indgreb
  • At kontraindikationer og risikofaktorer er afklarede, herunder at somatiske eller psykiske lidelser er afd√¶kket og behandlet i relevant omfang
  • At den p√•g√¶ldende er velinformeret om forventede positive effekter samt mulige skadevirkninger ved behandlingen. Forventede forandringer b√łr visualiseres
  • At den p√•g√¶ldende er velinformeret om forhold vedr. forebyggelse og opsporing af brystkr√¶ft

Hvor det er relevant, b√łr reversible og mindre indgribende behandlinger tilbydes f√łr kirurgi. Ligeledes skal der foretages en grundig l√¶gefaglig vurdering af indikationer og kontraindikationer i de s√¶rlige tilf√¶lde, hvor dette princip fraviges.

For personer med mandligt f√łdselstildelt k√łn, b√łr brystforst√łrrelse med indl√¶gning af implantater s√¶dvanligvis ikke tilbydes, f√łr der er gennemf√łrt minimum 12 sammenh√¶ngende m√•neders k√łnsmodificerende behandling med √łstrogener, da det kirurgiske resultat kan v√¶re mindre tilfredsstillende, og da man b√łr afvente effekt af hormonbehandling p√• brystv√¶kst. I mange tilf√¶lde er op til 18-24 sammenh√¶ngende m√•neders √łstrogenbehandling at foretr√¶kke. Det skal altid bero p√• en konkret l√¶gefaglig vurdering, hvor l√¶nge effekten af medicinsk behandling skal afventes. √ėstrogenbehandling kan v√¶re kontraindiceret ved visse tilstande jfr. afsnit 7.2.

P√• indikationen k√łnsligt ubehag kan der kun tilbydes brystforst√łrrelse, s√• brystet bliver normalt anatomisk proportionelt til kropsbygningen. Vurderingen foretages af speciall√¶gen i plastikkirurgi ud fra etableret faglig praksis. √ėnske om ikke-anatomisk brystforst√łrrelse kan ikke varetages som offentlig finansieret sygehusydelse, og behandlingen vil i till√¶g til n√¶rv√¶rende vejledning v√¶re omfattet af reglerne om kosmetisk behandling7).

For personer, der ved f√łdslen fik tildelt kvindeligt k√łn, g√¶lder ikke faste krav til forudg√•ende hormonbehandling, men det kan i udvalgte tilf√¶lde v√¶re hensigtsm√¶ssigt at afvente effekt af hormonbehandling og evt. styrketr√¶ning f√łr tilbud om fjernelse af bryster (bilateral mastektomi). Da der er tale om irreversible forandringer ved fjernelse af bryster, b√łr der generelt udvises tilbageholdenhed ved nyopst√•et k√łnsligt ubehag.

8.2. K√łnsmodificerende kirurgi p√• k√łnsorganer
Ved kvindeligt f√łdselstildelt k√łn omfatter k√łnsmodificerende kirurgi p√• k√łnsorganer fjernelse af livmoder, √¶ggeleder og √¶ggestokke (hysterektomi og salpingo-ooforektomi), fjernelse eller tillukning af skeden (vaginektomi eller kolpokleise) samt forl√¶ngelse af urinr√łr (uretroplastik) og konstruktion af lem (falloplastik eller metoidioplastik).

Ved mandligt f√łdselstildelt k√łn omfatter kirurgi p√• k√łnsorganer indgreb med fjernelse af testikler (orkiektomi), penisamputation (penektomi), samt konstruktion af skede, klitoris og k√łnsl√¶ber (vaginoplastik, kliteroplastik og labiaplastik).

Indgrebene kan i varierende omfang foretages i √©t trin eller i serie. Ofte suppleres indgrebene af permanent h√•rfjerning p√• ydre k√łnsorganer ved laserepilering, elektrolyse m.v.

K√łnsmodificerende kirurgisk behandling p√• k√łnsorganer varetages af speciall√¶ge i plastikkirurgi med inddragelse af speciall√¶ge i gyn√¶kologi og obstetrik samt √łvrige relevante speciall√¶ger. Den kirurgiske behandling sker efter dr√łftelse og indstilling fra teamets MDT-konference. Speciall√¶gen skal sikre f√łlgende:

  • At lovens betingelser for kastration er opfyldt, s√•fremt der tilbydes fjernelse af √¶ggestokker eller testikler, og at der, hvis relevant, foreligger tilladelse til kastration jfr. afsnit 13
  • At der er tale om k√łnsligt ubehag med √łnske om k√łnsmodificerende kirurgi p√• k√łnsorganer
  • At psykosociale forhold er afklarede, herunder forhold vedr. seksualitet samt psykosociale konsekvenser af potentielt irreversible forandringer
  • At varigheden og karakteren af det k√łnslige ubehag samt resultaterne af tidligere k√łnsmodificerende behandling er vurderet i tilstr√¶kkeligt omfang og kan begrunde det kirurgiske indgreb
  • At kontraindikationer og risikofaktorer er afklarede, herunder at somatiske eller psykiske lidelser er afd√¶kket og behandlet i relevant omfang
  • At den p√•g√¶ldende er velinformeret om forventede positive effekter samt om mulige skadevirkninger ved behandlingen, herunder irreversible √¶ndringer af forplantningsevnen, forandret seksualfunktion, risiko for utilfredsstillende funktionelt og kosmetisk resultat, risiko for varige gener fra urinveje m.v.
  • At forventede forandringer er visualiseret med understregning af, at forandringerne er irreversible

F√łr fjernelse af livmoder, √¶ggeleder, √¶ggestokke eller testikler b√łr der v√¶re gennemf√łrt minimum 12 sammenh√¶ngende m√•neders k√łnsmodificerende hormonbehandling, med mindre denne er kontraindiceret.

F√łr fjernelse eller tillukning af skeden (vaginektomi eller kolpokleise) samt forl√¶ngelse af urinr√łr (uretroplastik) og konstruktion af penis (falloplastik eller metoidioplastik) eller f√łr penisamputation (penektomi) samt konstruktion af skede, klitoris og k√łnsl√¶ber (vaginoplastik, kliteroplastik og labiaplastik) b√łr der foreligge en grundig vurdering af varigheden og karakteren af det k√łnslige ubehag. Da indgrebene er destruktive og irreversible af natur, og der er risiko for utilfredsstillende funktionelt og kosmetisk resultat, b√łr der generelt v√¶re tale om et vedholdende k√łnsligt ubehag og √łnske om kirurgi med afklaret k√łnsidentitet i minimum 12 sammenh√¶ngende m√•neder i overensstemmelse med de k√łnskarakteristika, der s√łges opn√•et med de √łnskede kirurgiske indgreb. Der b√łr dog ikke stilles s√¶rlige krav til den enkeltes udlevede k√łnsudtryk.

Vedr. den konstruktive kirurgi af neovagina eller neopenis bem√¶rkes, at den accepterede faglige praksis p√• omr√•det er bin√¶r, idet sigtet med kirurgi er at skabe enten mandlige eller kvindelige k√łnskarakteristika. R√¶kkef√łlge og kombination af indgreb skal i √łvrigt foretages med afvejning af hensyn til b√•de den enkeltes pr√¶ferencer, god faglig praksis og internationale standarder.

Fjernelse af √¶ggestokke eller testikler forud for eller samtidigt med anden k√łnsmodificerende kirurgi som beskrevet ovenfor skal altid v√¶re fagligt velbegrundet. Omvendt er det ikke en foruds√¶tning for fjernelse af testikler eller √¶ggestokke, at personen √łnsker yderligere k√łnsmodificerende kirurgisk behandling p√• k√łnsorganer.

Fjernelse af livmoder, √¶ggeledere, √¶ggestokke, testikler eller penis p√• medicinsk indikation, herunder ved forhold afledt af k√łnsmodificerende behandling som f.eks. celleforandringer af livmoderslimhinden som f√łlge af testosteronbehandling, er ikke omfattet af reglerne om kastration som led i k√łnsskifte eller n√¶rv√¶rende vejlednings faglige anvisninger.

S√•fremt der tidligere p√• medicinsk indikation er fjernet √¶ggestokke eller testikler, er efterf√łlgende k√łnsmodificerende kirurgisk behandling p√• k√łnsorganer ikke omfattet af reglerne om godkendelse som beskrevet i afsnit 13.

9. Behandling hos personer under 18 år
Den sundhedsfaglige r√•dgivning, udredning og behandling af k√łnsidentitetsforhold hos personer under 18 √•r kr√¶ver helt s√¶rlig ekspertise forankret i et fast multidisciplin√¶rt teamsamarbejde, som omfatter b√•de speciall√¶ger i p√¶diatri med s√¶rlig erfaring p√• omr√•det og kompetencer i p√¶diatrisk endokrinologi, v√¶kst og reproduktion samt k√łnsidentitetsforhold samt speciall√¶ger i b√łrne- og ungdomspsykiatri med s√¶rlig erfaring og kompetencer indenfor k√łnsidentitetsforhold hos b√łrn og unge.

√ėvrige l√¶gelige specialer og faggrupper, f.eks. psykologer samt speciall√¶ger i gyn√¶kologi og obstetrik kan inddrages. Speciall√¶ge i plastikkirurgi med s√¶rlige erfaringer og kompetencer indenfor k√łnsidentitetsforhold kan inddrages i relevant omfang, f.eks. mhp. information og planl√¶gning af senere k√łnsmodificerende kirurgisk behandling.

Den sundhedsfaglige r√•dgivning, udredning og behandling af k√łnsidentitetsforhold hos b√łrn og unge kr√¶ver et helt s√¶rligt fokus p√• barnets eller den unges v√¶kst og udvikling samt familiem√¶ssige og sociale forhold m.v. Tilbuddet skal tilpasses familien og barnet eller den unges behov og √łnsker. Personer under 18 √•r med √łnske om sundhedsfaglig hj√¶lp ved k√łnsidentitetsforhold samt deres for√¶ldre skal have tilbud om r√•dgivende og st√łttende samtaler, f√łr der eventuelt p√•begyndes et behandlingsforl√łb. Det er v√¶sentligt, at der sikres en sammenh√¶ngende og helhedsorienteret indsats, der l√łbende tilpasses barnet eller den unges alder og udvikling.

Opstart af behandling med supprimerende hormonterapi (stophormoner) og af k√łnsmodificerende behandling foruds√¶tter en vurdering ved speciall√¶ge. Hvorn√•r den unge kan indg√• i et udrednings- og behandlingsforl√łb, m√• bero p√• en konkret vurdering ved speciall√¶gen med dr√łftelse i MDT. Der er s√•ledes ikke fastsat en nedre aldersgr√¶nse, men der b√łr udvises s√¶rlig og sk√¶rpet faglig opm√¶rksomhed, jo tidligere behandlingen tilbydes.

Den forl√łbsansvarlige speciall√¶ge har det overordnede ansvar for l√łbende at informere barnet eller den unge samt dennes for√¶ldre, og for at der bliver indhentet samtykke.

Sundhedspersonalet skal være særligt opmærksomt på Sundhedslovens skærpede regler om information og samtykke, herunder at personer, der er fyldt 15 år, selv kan give informeret samtykke til behandling8). I det omfang, der er uenighed mellem forældrene og den unge, der er fyldt 15 år, og som efter en sundhedsfaglig vurdering forstår konsekvenserne af sin stillingtagen, er kompetencen til at samtykke endegyldigt lagt hos den unge.

Den forl√łbsansvarlige speciall√¶ge skal sikre, at det samlede tilbud er helhedsorienteret og sammenh√¶ngende, og at alle n√łdvendige dele udf√łres kompetent.

Udredningsprogrammet skal tage udgangspunkt i et udviklingsperspektiv og skal omfatte en grundig vurdering af barnet eller den unges udvikling, psykosociale situation og familieforhold, ligesom forhold vedr. seksualliv og forplantningsevne skal inddrages. Udredningsprogrammet skal også inddrage en grundig vurdering af, om der foreligger somatiske eller psykiske tilstande og lidelser, som kræver vurdering og behandling forud for behandling, eller som kan kontraindicere denne.

Indholdet af det samlede tilbud tilrettel√¶gges af den forl√łbsansvarlige speciall√¶ge under hensyntagen til etableret faglig praksis, nationale og internationale faglige retningslinjer m.v. Der foreligger endnu kun sparsomme erfaringer med behandling af k√łnsidentitetsforhold hos b√łrn og unge, hvorfor der stilles s√¶rligt sk√¶rpede krav til sundhedspersonalets omhu og samvittighedsfuldhed, herunder sk√¶rpede krav til information og samtykke. Da der er tale om nye behandlingsprincipper, skal der sikres relevant og systematisk erfaringsopsamling og kvalitetssikring9).

Den forl√łbsansvarlige speciall√¶ge skal sikre, at der l√łbende og efter behov afholdes MDT-konferencer med deltagelse af de involverede speciall√¶ger og andet personale, og at der i tilslutning hertil l√łbende udarbejdes status over forl√łbet. Den behandlingsansvarlige speciall√¶ge kan ‚Äď indenfor de generelle rammer og retningslinjer fastsat af MDT ‚Äď l√łbende justere og tilpasse behandlingstilbuddet.

Behandling hos b√łrn og unge omfatter reversible behandlinger som supprimerende hormonterapi (‚Äôstophormoner‚Äô som f.eks. GnRH-analoger), potentielt irreversible k√łnsmodificerende behandlinger med √łstrogener eller androgener og i sj√¶ldne tilf√¶lde irreversibel brystkirurgi. F√łr tilbud om behandling skal der v√¶re foretaget en grundig vurdering af psykosociale forhold, og evt. behandlingstilbud b√łr overvejes i et udviklingsm√¶ssigt perspektiv. Behandlingstilbud skal overvejes trinvist, fra reversible til irreversible, og ved trinskift skal b√•de den unge og for√¶ldrene have erkendelse af de fulde effekter af behandlingen.

Behandling med stophormoner og k√łnsmodificerende medicinsk behandling af personer under 18 √•r skal varetages af teamets speciall√¶ge i p√¶diatri med s√¶rlig erfaring og kompetencer indenfor p√¶diatrisk endokrinologi, v√¶kst og reproduktion. Speciall√¶gen skal forud for iv√¶rks√¶ttelse af nye behandlingstilbud sikre, at der er foretaget en aktuel og grundig faglig vurdering ift. effekten af tidligere behandlinger, indikationer og kontraindikationer. Derudover skal det sikres, at denne status hvor relevant er dr√łftet ved MDT-konference. Ud fra det fastlagte behandlings- og opf√łlgningsprogram kan dele af behandlingen som f.eks. hormonindspr√łjtninger varetages p√• lokal p√¶diatrisk specialafdeling i regi af formaliserede samarbejdsaftaler.

Ved supprimerende hormonterapi (stophormoner) og behandling med √łstrogener eller androgener skal speciall√¶gen i p√¶diatri ved iv√¶rks√¶ttelse af nyt behandlingstilbud sikre, at der foreligger en aktuel vurdering af f√łlgende forhold med proportionalt hensyn til risici og reversibilitet ved √łnsket behandling:

  • At der er tale om vedholdende og betydeligt k√łnsligt ubehag, som er fremkommet eller forv√¶rret ved pubertetens begyndelse og ledsaget af √łnske om behandling
  • At de psykosociale forhold er afklaret, herunder psykosociale konsekvenser af behandlingen
  • At kontraindikationer og risikofaktorer er afklarede, herunder at somatiske eller psykiske lidelser er afd√¶kkede og behandlet i relevant omfang
  • At barnet eller den unge samt dennes for√¶ldre (v√¶rge) er grundigt informerede om og har samtykket til behandlingen, herunder oplyst om forventede effekter og mulige skadevirkninger. Det skal s√¶rligt understreges, at der er tale om nye behandlingsprincipper med begr√¶nsede erfaringer
  • At der tilbydes r√•dgivning og st√łtte til den unges afklaring af egen k√łnsidentitet
  • At der tilrettel√¶gges et individuelt tilpasset opf√łlgningsprogram med henblik p√• l√łbende justering af behandlingen med vurdering af effekter og mulige skadevirkninger, herunder vurdering af h√łjdev√¶kst, knoglesundhed, relevante l√łbende billeddiagnostiske og parakliniske unders√łgelser m.v.

Supprimerende hormonterapi (stophormoner) kan som udgangspunkt tilbydes ved Tanner stadium 2 eller h√łjere. K√łnsmodificerende medicinsk behandling med √łstrogener eller androgener kan tilbydes, n√•r effekten af supprimerende hormonterapi er vurderet og foruds√¶tter en aktuel og grundig faglig og individuel vurdering under hensyntagen til den enkeltes pr√¶ferencer og forhold.

Henvisning til epilering jfr. afsnit 10 kan v√¶re relevant i nogle tilf√¶lde. I helt s√¶rlige tilf√¶lde, og efter dr√łftelse ved MDT-konference p√• baggrund af en aktuel vurdering, kan der tilbydes henvisning til brystkirurgi. √ėvrig k√łnsmodificerende kirurgi kan ikke tilbydes til unge under 18 √•r.

10. √ėvrige tilbud
Den enkelte kan frit henvende sig til bop√¶lskommunen mhp. en udredningssamtale til vurdering af tilbud om audiologop√¶disk specialundervisning til modificering af stemmen og talen. Bop√¶lskommunen kan ligeledes s√łges om tilskud til paryk eller anden hovedbekl√¶dning ved varigt h√•rtab som f√łlge af k√łnsmodificerende behandling.

Efter en individuel vurdering med dr√łftelse ved MDT-konference kan der som led i den k√łnsmodificerende behandling i regionalt regi tilbydes √łvrig behandling i relevant omfang, s√•fremt betingelser for k√łnsmodificerende behandling i √łvrigt er opfyldt. Ved personer, der ved f√łdslen fik tildelt mandligt k√łn, kan der ved utilstr√¶kkelig effekt af audiologop√¶disk specialundervisning henvises til oto-rhino-laryngologisk specialafdeling til vurdering mhp. stemmeb√•ndsplastik.

Tilsvarende kan der henvises til dermatologisk afdeling eller speciall√¶gepraksis mhp. epilering ved laser, elektrolyse m.v. i ansigtet. √ėvrige indgreb som ansigtskirurgi, strubehovedreduktion, fedtsugning m.v. kan kun helt undtagelsesvist tilbydes i regionalt regi og kun ved betydelige funktionelle og psykologiske gener.

11. Rettigheder
K√łnsskifteoperation er undtaget fra reglerne om udvidet frit sygehusvalg10), hvilket betyder, at en person, der er fuldt udredt, og som er henvist til k√łnsmodificerende ‚Äô√łvre‚Äô eller ‚Äônedre‚Äô kirurgi, ikke kan v√¶lge at blive behandlet p√• et evt. aftalesygehus, hvis bop√¶lsregionen ikke inden for 30 dage kan tilbyde k√łnsskifteoperation. I betragtning af, at k√łnsligt ubehag kan v√¶re forbundet med en betydelig p√•virkning af den enkeltes livssituation, og at den enkelte kan have haft lange udrednings- og behandlingsforl√łb, b√łr k√łnsmodificerende kirurgi tilbydes indenfor rimelige tidsfrister.

For al udredning og for al √łvrig behandling som beskrevet i denne vejledning g√¶lder de almindelige regler for frit og udvidet frit sygehusvalg og for ret til udredning, hvis det er fagligt muligt, indenfor 30 dage m.v.

Sundhedsfaglig virksomhed kan indklages til Styrelsen for Patientsikkerhed. Ved sundhedsfaglig virksomhed forst√•s ikke kun behandling og pleje, som udf√łres af sundhedspersonalet, men ogs√• forhold som information og indhentelse af samtykke, udf√¶rdigelse af l√¶geerkl√¶ringer, journalf√łring og overtr√¶delse af reglerne om tavshedspligt. Der kan kun klages over forhold, der ligger maksimalt fem √•r tilbage fra den dag, klagen indsendes digitalt til Styrelsen for Patientsikkerhed. Dog afkortes klagefristen til kun to √•r, hvis klager har haft kendskab til, eller burde have haft kendskab til, at der var sket en fejlbehandling.

Brud på patientrettigheder kan også indklages til Styrelsen for Patientsikkerhed, f.eks. hvis man mener, at sygehuset eller regionen har tilsidesat rettigheder vedr. f.eks. frit og udvidet frit sygehusvalg, udredningsret, oplysningspligt m.v.

Klager over regionens serviceniveau, for eksempel personalets opf√łrsel, arbejdets tilrettel√¶ggelse, lokaleforhold, mad og reng√łring, skal rettes til regionens ledelse.

Ved skade i forbindelse med en behandling eller en unders√łgelse kan der s√łges om erstatning ved Patienterstatningen.

12. Registrering
Generelt har sundhedsfagligt personale pligt til at dokumentere sundhedsfaglig virksomhed, og regioner, kommuner, privatpraktiserende sundhedspersoner og private klinikker m.v. har pligt til at indberette oplysninger om sundhedsfaglig virksomhed til de centrale myndigheder.

Sundhedsv√¶senets Klassifikations System (SKS) udvikles og vedligeholdes af Sundhedsdatastyrelsen og bruges prim√¶rt inden for sygehusv√¶senet, bl.a. i forbindelse med registrering af sundhedsfaglige ydelser i de patientadministrative systemer og efterf√łlgende indberetning til Landspatientregistret (LPR).

I SKS indgår danske udgaver af internationale klassifikationer, f.eks. baseret på Verdenssundhedsorganisationen, WHO’s ICD-10 og operationsklassifikationen, baseret på den nordiske NCSP. Siden 1. januar 2017 er koder i afsnit DF64 nedlagt i SKS.

Til registrering af kontakter vedr. k√łnsidentitetsforhold kan kontaktkoden DZ768E1 (kontakt pga. transk√łnnethed) generelt anvendes ved k√łnsmodificerende udredning og behandling ‚Äď b√•de medicinsk og kirurgisk ‚Äď hos voksne som beskrevet i denne vejledning, mens DZ768E2 (kontakt pga. k√łnsidentitetsforhold i barndommen) tilsvarende kan anvendes ved udredning og behandling hos personer under 18 √•r.

Ved kodning af behandling b√łr disse kontakt√•rsager suppleres med relevante behandlings- og ydelseskoder, som f.eks. BBHG0 (behandling med kvindeligt k√łnshormon), BBHG1 (behandling med mandligt k√łnshormon), BBHF5 (behandling med hypothalamushormoner og -analoger), KLEE40 (konstruktion af vagina) m.v. Tilstande eller lidelser, der er best√•ende, eller som erkendes i forl√łbet, skal i relevant omfang kodes som bidiagnoser efter generelle principper for dokumentation.

13. Om kastration
Efter g√¶ldende regler11) kan en person blive kastreret som led i k√łnsskifte, hvis personen er transk√łnnet, har et vedholdende √łnske om kastration og kan overskue konsekvenserne heraf.

Ved kastration forst√•s et indgreb, hvorved k√łnskirtlerne (testikler eller √¶ggestokke) fjernes, eller behandlinger, hvorved de varigt s√¶ttes ud af funktion. Kastration som led i k√łnsskifte forst√•s som indgreb, hvor testikler eller √¶ggestokke fjernes uden anden l√¶gefaglig indikation end k√łnsligt ubehag med √łnske om k√łnsmodificerende behandling.

Kastration kr√¶ver som udgangspunkt ikke Sundhedsstyrelsens godkendelse. Det er s√•ledes en klinisk beslutning, der tr√¶ffes af den ansvarlige speciall√¶ge, med inddragelse af patienten, og efter relevant dr√łftelse p√• teamets MDT-konference, se ogs√• afsnit 8.2.

Kastration af personer under 18 år er ikke tilladt.

13.1. Særlige forhold hvor kastration kræver tilladelse
I helt s√¶rlige tilf√¶lde, som beskrevet i sundhedslovens ¬ß¬ß 110 og 111 skal personen, eller dennes v√¶rge, s√łge om Sundhedsstyrelsens tilladelse til at kastration kan udf√łres som led i k√łnsskifte. Det g√¶lder bl.a., hvor personen pga. sindssygdom, h√¶mmet psykisk udvikling, alvorligt sv√¶kket helbred eller af anden grund varigt eller for l√¶ngere tid er ude af stand til at forst√• betydningen af indgrebet, eller hvor det pga. personens sindssygdom, h√¶mmede psykiske udvikling, eller √łvrige sj√¶lelige tilstand, herunder svag begavelse, er bet√¶nkeligt, at denne p√• egen h√•nd anmoder om kastration.

Reglerne har specifikke krav til ans√łgningens udformning samt krav til l√¶gelig vejledning om indgrebets beskaffenhed og direkte f√łlger og om den risiko, der m√• antages at v√¶re forbundet med indgrebet. Det fremg√•r desuden af reglerne, at Sundhedsstyrelsen ikke m√• tillade kastration af personer under 18 √•r, ligesom der er s√¶rlige regler for v√¶rgem√•l hos voksne inhabile.

Den person, som √łnsker kastration som led i k√łnsskifte, eller dennes v√¶rge, skal sende en ans√łgning til Sundhedsstyrelsen.

Ans√łgningen skal v√¶re dateret, underskrevet og indeholde f√łlgende oplysninger:

  • Ans√łgerens navn, bop√¶lsadresse og CPR-nummer
  • Hvilke k√łnskirtler der √łnskes fjernet, hvor l√¶nge √łnsket om kastration har best√•et samt begrundelser for √łnsket om kastration ud fra den enkeltes situation og k√łnsidentitetsforhold
  • Hvem der har varetaget hidtidig udredning og k√łnsmodificerende behandling
  • Tilladelse til at Sundhedsstyrelsen kan indhente udtalelse fra speciall√¶ger ved det MDT, hvor udredning og k√łnsmodificerende behandling er varetaget samt ‚Äď hvis relevant ‚Äď tilladelse til at indhente udtalelse fra Retsl√¶ger√•det
Sundhedsstyrelsen indhenter herefter en erkl√¶ring fra speciall√¶ge i psykiatri ved det MDT, hvor ans√łger har v√¶ret i udredning og behandling. S√•fremt ans√łger ikke har v√¶ret udredt eller behandlet i Danmark, r√•dgiver Sundhedsstyrelsen ans√łgeren om at blive henvist til k√łnsidentitetsklinik ved offentligt sygehus n√¶rmest ans√łgers bop√¶l. Resultater af udenlandske udredningsforl√łb kan ud fra en konkret vurdering ved speciall√¶ge i psykiatri ved MDT erstatte hele eller dele af udredningen.

Hvis Sundhedsstyrelsen vurderer, at ans√łgeren opfylder betingelserne, sender Sundhedsstyrelsen en tilladelse til kastration til ans√łger og meddeler samtidig tilladelsen til den k√łnsidentitetsklinik, som har udarbejdet erkl√¶ringen.

Hvis erkl√¶ringen giver Sundhedsstyrelsen anledning til tvivl om grundlaget for at give tilladelse, kan styrelsen indhente en udtalelse fra Retsl√¶ger√•det. Vurderer Sundhedsstyrelsen, at betingelserne ikke er opfyldt, partsh√łres ans√łgeren, inden styrelsen tr√¶ffer endelig afg√łrelse.

Erkl√¶ringen skal v√¶re udf√¶rdiget eller godkendt af den ansvarlige speciall√¶ge i psykiatri og indeholde f√łlgende:

  • En redeg√łrelse for det samlede udredningsforl√łb, herunder v√¶sentlige forhold i sygehistorien og v√¶sentlige resultater af unders√łgelser og vurderinger
  • En beskrivelse af den k√łnsmodificerende behandling ans√łger har modtaget, herunder type, varighed og resultat
  • En vurdering af varighed og omfang af k√łnsligt ubehag og √łnske om kastration
  • En beskrivelse af den l√¶gelige vejledning, der er givet vedr. kastrationsindgrebets beskaffenhed og direkte f√łlger og om den risiko, der m√• antages at v√¶re forbundet med indgrebet
  • En vurdering af ans√łgers habilitet, herunder om ans√łger vurderes at kunne overskue konsekvenserne heraf, herunder s√¶rligt en vurdering af sindssygdom, h√¶mmet psykisk udvikling og √łvrige sj√¶lelige forhold hos personen, som kan v√¶re relevante for Sundhedsstyrelsens vurdering jfr. reglerne i sundhedslovens ¬ß¬ß 110 og 111
  • √ėvrige sundhedsfaglige forhold, der vurderes relevante for Sundhedsstyrelsens behandling af ans√łgningen
Erkl√¶ringen skal indeholde et resume og en samlet konklusion p√• udredningsforl√łbet med angivelse af, om der er forhold, som ud fra en faglig vurdering taler afg√łrende imod ans√łgeres √łnske om kastration som led i k√łnsskifte.

Ved modtagelse af ans√łgninger om tilladelse til kastration som led i k√łnsskifte vil Sundhedsstyrelsen senest 8 kalenderdage efter modtagelsen tilsende ans√łger kvittering og evt. information om manglende formelle forhold ved ans√łgning. N√•r der er modtaget en fyldestg√łrende ans√łgning, vil Sundhedsstyrelsen senest 8 kalenderdage efter modtagelsen indhente en erkl√¶ring fra den k√łnsidentitetsklinik, hvor ans√łgeren har v√¶ret i et udredningsforl√łb. S√¶dvanligvis skal klinikken fremsende erkl√¶ring senest 30 kalenderdage fra modtagelsen af styrelsens henvendelse. Ved modtagelsen af fyldestg√łrende erkl√¶ring fra k√łnsidentitetsklinik vil Sundhedsstyrelsen fremsende tilladelse til kastration til ans√łger senest 30 kalenderdage fra modtagelsen af erkl√¶ringen. Ved behov for indhentelse af udtalelse fra Retsl√¶ger√•det vil styrelsens sagsbehandlingstid v√¶re stillet i bero indtil modtagelse af r√•dets udtalelse.

Sundhedsstyrelsens afg√łrelser efter Sundhedslovens ¬ß¬ß 115 og 116 kan indklages for Sundheds- og √Üldreministeriet, som dog ikke kan tage stilling til Sundhedsstyrelsens faglige sk√łn.

14. Ordliste
Behandling
En sundhedsfaglig indsats der sigter på at påvirke fysiske eller psykiske processer, tilstande og forhold i en bestemt retning.

F√łdselstildelt k√łn
Det k√łn, der konstateres ved f√łdslen, og dermed tildeles det nyf√łdte barn.

Indikation
En lægefaglig vurdering af behandlingsbehov og begrundelse for et konkret behandlingstilbud.

Juridisk k√łnsskifte
√Ündring af k√łnsbetegnelse, personnummer og evt. fornavn i CPR ‚Äď Det Centrale Personregister.

Kastration
Kirurgisk fjernelse af æggestokke eller testikel, eller anden varig reduktion af disses funktion.

Kontraindikation
Sundhedsfagligt forbehold ved behandling. Tilstand eller faktor som √łger risikoen ved at udf√łre en bestemt behandling. En absolut kontraindikation er en tilstand, som forbyder anvendelsen af behandlingen i det hele taget.

K√łnsligt ubehag
En tilstand af ubehag som f√łlge af uoverensstemmelse mellem f√łdselstildelt k√łn og k√łnsidentitet.

K√łnshormoner
Steroidhormoner af typerne androgener, √łstrogener eller progesteron. Produceres naturligt i kroppen af k√łnskirtlerne (√¶ggestok eller testikler) samt i mindre omfang i binyrerne samt i fedt- og leverv√¶v. Kan tilf√łres kroppen som syntetisk fremstillede l√¶gemidler.

K√łnsidentitet
Den enkelte persons indre og individuelle oplevelse af sit k√łn.

K√łnskarakteristika
De legemlige egenskaber der kendetegner og differentierer k√łnnet, herunder de prim√¶re k√łnskarakterer som typen af indre og ydre k√łnsorganer der kan konstateres ved f√łdslen eller de sekund√¶re k√łnskarakterer som sk√¶gv√¶kst, brystudvikling m.v., der kan udvikle sig ved puberteten.

K√łnsmodificerende behandling
Medicinsk eller kirurgisk behandling der har til form√•l at √¶ndre k√łnskarakteristika og underst√łtte den enkeltes k√łnsidentitet.

K√łnsskifteoperation
K√łnsmodificerende kirurgisk behandling.

K√łnsudtryk
M√•den at udtrykke sit k√łn, f.eks. ved valg af t√łj, frisure, makeup, aktiviteter, bev√¶gelser, tale, social omgang m.v.

K√łnsuoverensstemmelse
Uoverensstemmelse mellem f√łdselstildelt k√łn og k√łnsidentitet (engelsk: Gender incongruence)

Observation
En sundhedsfaglig indsats, hvor en spontan udvikling eller effekt af iværksat behandling overvåges og afventes.

Informeret samtykke
En habil persons frivillige accept af tilbudt sundhedsfaglig indsats på baggrund af information om denne fra den ansvarlige sundhedsperson.

Seksualitet
En integreret del af et hvert menneskes personlighed. Seksualiteten er et basalt behov og et aspekt af det at være menneske, som ikke kan adskilles fra andre aspekter af livet. Seksualitet skal ikke forveksles med seksuel orientering eller seksuel praktik.

Stophormoner
L√¶gemidler der h√¶mmer den enkeltes egen produktion af k√łnshormoner eller virkningen af disse. Kaldes ogs√• hormonblokkere, supprimerende hormonbehandling m.v. GnRH-analoger er √©n type syntetisk fremstillet stophormon.

Sundhedsfaglig hjælp
R√•dgivning, st√łtte, udredning, observation, behandling, opf√łlgning, rehabilitering m.v., der ydes af sundhedspersoner og af sundhedsv√¶senet.

Sundhedsperson
En person med sundhedsfaglig uddannelse, der er autoriseret af de centrale myndigheder.

Udredning
En sundhedsfaglig indsats, hvor den enkeltes forhold afdækkes systematisk, herunder både fysiske, psykiske og sociale forhold.

15. Ophævelse
Denne vejledning erstatter Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 9658 af 16. august 2018 om sundhedsfaglig hj√¶lp ved k√łnsidentitetsforhold.

Sundhedsstyrelsen, den 16. august 2018
S√łren Brostr√łm
/ Janet Samuel

Officielle noter
  1. [Retur] Lovbekendtg√łrelse nr.990 af 18. august 2017. Bekendtg√łrelse af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven). Jfr. ¬ß 17.
  2. [Retur] Lovbekendtg√łrelse nr. 191 af 28. februar 2018. Bekendtg√łrelse af sundhedsloven (sundhedsloven). Jfr. ¬ß 214.
  3. [Retur] Sundhedslovens ¬ß¬ß 207-209, se ogs√•: Vejledning nr. 9053 af 27. januar 2014 om udm√łntning af sundhedslovens ¬ß 208 om specialeplanl√¶gning
  4. [Retur] Lovbekendtg√łrelse nr. 646 af 2. juni 2017. Bekendtg√łrelse af lov om Det Centrale Personregister.
  5. [Retur] Sundhedslovens kapitel 5, jfr. bekendtg√łrelse nr. 665 af 14. september 1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv. samt vejledning nr. 161 af 16. september 1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv.
  6. [Retur] Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 11052 af 2. juli 1999 vedr. indf√łrelse af nye behandlinger i sundhedsv√¶senet.
  7. [Retur] Bekendtg√łrelse nr. 834 af 27. juni 2014. Bekendtg√łrelse om kosmetisk behandling.
  8. [Retur] Sundhedslovens § 17.
  9. [Retur] Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 11052 af 2. juli 1999 vedr. indf√łrelse af nye behandlinger i sundhedsv√¶senet.
  10. [Retur] Sundhedslovens ¬ß¬ß 82b og 87, se ogs√• ¬ß 21 i Bekendtg√łrelse nr. 293 af 27. marts 2017. Bekendtg√łrelse om ret til sygehusbehandling m.v.
  11. [Retur] Sundhedslovens kapitel 33, se ogs√•: Bekendtg√łrelse nr. 957 af 28. august 2014. Bekendtg√łrelse om sterilisation og kastration.

* * *
[Indhold] Meddelelse om vejledning fra Sundhedsstyrelsen

Opdateret vejledning: Sundhedsstyrelsen skal ikke længere give tilladelse til kastration
Oprettet 17. august 2018

Det er ikke l√¶ngere Sundhedsstyrelsen, der giver tilladelse til kastration som led i k√łnsskifte, og derfor er vejledningen om k√łnsidentitetsforhold blevet opdateret.

Siden 1. januar 2018 har patienter ikke skulle have Sundhedsstyrelsens tilladelse til kastration som led i k√łnsskifte. Beslutningen tr√¶ffes nu som udgangspunkt af den ansvarlige speciall√¶ge sammen med patienten efter faglig dr√łftelse med de √łvrige speciall√¶ger og fagpersoner.

Ved kastration forst√•s et indgreb, hvor testikler eller √¶ggestokke fjernes eller varigt s√¶ttes ud af funktion. Kastration som led i k√łnsskifte kan foretages, n√•r personen oplever k√łnsligt ubehag og derfor har et √łnske om k√łnsmodificerende behandling.

Opdateringen af vejledningen sker alene som f√łlge af de nye regler om kastration, og form√•lene med vejledningen er derfor de samme. Som noget nyt udgives vejledningen nu ogs√• i en engelsk udgave.

‚ÄĚMed udgivelsen af vejledningen i 2017 fik vi sat nogle nye rammer for den sundhedsfaglige udvikling p√• omr√•det, da vi bl.a. pegede p√•, at behandlingsforl√łbet b√łr forankres i de somatiske specialer og understregede vigtigheden af det tv√¶rfaglige teamsamarbejde. Opdateringen af vejledningen √¶ndrer alts√• ikke p√• vores √łnsker og krav til behandlingen,‚ÄĚ siger Sundhedsstyrelsens direkt√łr S√łren Brostr√łm og tilf√łjer:

‚ÄĚSamtidig h√•ber vi, at den nye engelske udgave kan f√• budskabet endnu bredere ud til b√•de patienter og sundhedsprofessionelle og p√• den m√•de skubbe yderligere p√• den faglige udvikling af omr√•det.‚ÄĚ

Udover at få flyttet forankringen af det sundhedsfaglige team fra psykiatrien til de somatiske specialer har vejledningen og styrelsen i sit arbejde også fokus på ventetider, kvalitet i behandlingen, adgang til tilbud, herunder geografisk nærhed mv.

‚ÄĚVi ved, at der kan g√• tid, f√łr patienterne kan m√¶rke effekten af en ny vejledning, fordi den f√łrst skal implementeres ude i sundhedsv√¶senet. Derfor arbejder vi ogs√• p√• at flytte omr√•det i den rigtige retning gennem l√łbende dialog med regioner, fagfolk og selvf√łlgelig patienter og p√•r√łrende‚ÄĚ, slutter S√łren Brostr√łm som samtidig understreger, at der ogs√• er tale om et n√łdvendigt kulturskift i sundhedsv√¶senets tilgang til k√łnsidentitetsforhold

Den opdaterede vejledning erstatter den tidligere vejledning nr. 9921 af 22. september 2017 om sundhedsfaglig hj√¶lp ved k√łnsidentitetsforhold.

* * *
Vejledningen hos Retsinformation.
Dansk version af vejledningen hos hos Sundhedsstyrelsen i pdf-format.
Engelsk version af vejledningen hos hos Sundhedsstyrelsen i pdf-format.
Meddelelse om vejledningen hos Sundhedsstyrelsen.