Lisa Andersen, professor emeritus, skrev 1. juli 2014 til SUU, bilag 509 om SST’s udkast til vejledning om udredning og behandling af transk√łnnede.

Vist 288 gange.
Lisa Andersen, professor emeritus, skrev 1. juni 2014 til Sundhedsudvalget med bem√¶rkninget til det af Sundhedsstyrelsen den 2. juni 2014 i h√łring udsendte udkast til vejledning om udredning og behandling af transk√łnnede.

Lisa Andersens skrivelse gengives i sin helhed herunder.

Til Sundhedsudvalget
Lisa Andersen, Prof. Emer.
Juni 2014

Som del af denne henvendelse er bagerst en r√¶kke bem√¶rkninger til Sundhedsstyrelsens udkast til Vejledning om udredning og behandling af transk√łnnede, fremsat til h√łring 2. juni 2014. Bem√¶rkningerne er ogs√• fremsendt til Sundhedsstyrelsen.

Bem√¶rkningerne til udkastet tager afs√¶t i en sammenligning mellem dette og internationale vejledninger, f√łrst og fremmest sammenlignes med den af alle eksperter anerkendte organisation World Professional Association for Transgender Health (WPATH) der gennem en l√¶ngere √•rr√¶kke har udgivet et s√¶t standarder for behandling (SOC) af personer med k√łnsdysfori, den seneste i 2010 [1].

N√•r specielt denne tr√¶kkes frem, er det fordi den som n√¶vnt er internationalt anerkendt som standard for behandling, men ogs√• fordi b√•de Sexologisk Klinik og Sundhedsstyrelsen i flere tilf√¶lde har henvist til, at de anerkender denne som standard for deres udredning og behandling af transk√łnnede. Samt at Sundhedsstyrelsen i flere tilf√¶lde i forbindelse med denne nye vejledning har erkl√¶ret, at de √łnskede at pr√¶cisere kravene til omhu og samvittighedsfuldhed i relation til l√¶gelig behandling af transk√łnnede.

Det er derfor bemærkelsesværdigt, at udkastet til vejledning i flere tilfælde afviger markant for SOC, som det fremgår af bemærkningerne, se nedenfor.

Det konkluderes her, at:

Selv om det kan v√¶re vanskeligt at sammenlige forskellige tilgange n√•r talen uspecificeret drejer sig om ‚Äôudredning‚Äô, ‚Äôobservation‚Äô, ‚Äôdiagnostiske kriterier‚Äô, s√• st√•r det indtryk dog tilbage, at den danske vejledning sammenlignet med internationale vejledninger og is√¶r SOC, dels g√łr den k√łnsdysforiske problematik mere kompliceret end den egentlig er, og dels at man derfor mener at udredning og behandling kr√¶ver meget specialiserede kompetencer sammenlignet med SOC, at man stiller krav om diagnosen, ‚Äôtransseksualitet‚Äô, hvor SOC prim√¶rt anvender betegnelsen ‚Äôk√łnsdysfori‚Äô og ikke betragter tilstanden som en psykiatrisk tilstand. Dette afspejler sig ogs√• i, at der f.eks. stilles ydmygende krav om at ‚Äôpatienten‚Äô (den psykiatriske patient som pr. definition √•benbart er umyndig og uden personligt ansvar) skal medbringe sine for√¶ldre til samtale under udredningsforl√łbet. Et krav der er meget lidt foreneligt med de √•benbart tomme indledende bem√¶rkninger om ‚ÄĚ√•ben, rummelig, v√¶rdig og respektfuld tilgang til patientens problemstilling‚Ķ.‚ÄĚ (si. 1).

Dette indtryk fås også af kravene om, at kastration skal godkendes af Sundhedsstyrelsen og i visse tilfælde Retslægerådet.

I modsætning til SOC foretages der ikke en klar sondring mellem hormonbehandling og operativ behandling, selv om udredningskravene hertil klart er forskellige som det fremgår af SOC’s anvisninger.

Udrednings- og observationstiderne er forskellige ‚Äď for hormonbehandling kr√¶ves ¬Ĺ √•rs real life erfaring f√łr hormoner. For operative indgreb ¬Ĺ √•rs real life f√łr hormoner plus 1 √•r med hormoner. I SOC stilles der ikke krav om real life inden hormonbehandling og 1 √•r som foruds√¶tning for
operativ behandling.

Den danske vejledning kr√¶ver et behandlingsteam, som gennem forl√łbet skal v√¶re enige, best√•ende af en psykiater, en gyn√¶kolog og en plastikkirurg. SOC stiller krav om √©n sagkyndig udtalelse ved behandling med hormoner og to ved operative indgreb.

Alt i alt f√•r man det indtryk, at denne reviderede vejledning fra Sundhedsstyrelsen mere tager afs√¶t i en dansk udrednings- og behandlingspraksis der ikke har skiftet n√¶vnev√¶rdig karakter i mere end 50 √•r, end i en moderne, international tilgang og forst√•else af den k√łnsdysforiske persons situation og behov. En vejledning der ubegrundet sygeligg√łr den transk√łnnede og behandler ham/hende derefter som en umyndig person som andre ‚Äď sundhedsv√¶senet ‚Äď nok skal tage sig af.

Sundhedsstyrelsen er for nylig blevet vurderet af den Europ√¶iske Tilsynssammenslutning, EPSO der peger p√• flere problemer og kommer med forslag til forbedringer af Sundhedsstyrelsens tilsyn med sundhedspersoner. [a] Sp√łrgsm√•let er, om det ikke ogs√• i forhold til transk√łnnede er n√łdvendigt, at en international organisation unders√łger og r√•dgiver Sundhedsstyrelsen inden for det transk√łnnede omr√•de, eftersom dette udkast til vejledning om udredning og behandling er ude af trit med moderne, internationale behandlingsprotokoller.

Bem√¶rkninger til Udkast til Vejledning om udredning og behandling af transk√łnnede.
Fremsat af Sundhedsstyrelsen 2. juni 2014

Lisa Andersen Prof. Emer.
Juni 2014

N√•r man genneml√¶ser Udkast til Vejledning om udredning og behandling af transk√łnnede (VUT) falder det i √łjnene, at der ikke noget steds henvises til internationale vejledninger, ikke mindst i betragtning af, at Sundhedsstyrelsen (ST) og Sexologisk Klinik, Rigshospitalet (SK) gentagne gange i de sidste √•r har henvist is√¶r til Standards of Care (SOC) der internationalt anses for at v√¶re den institution der samler viden og erfaringer mht. behandling af transk√łnnede [2]. Bem√¶rkelsesv√¶rdigt ogs√• fordi VUT p√• afg√łrende punkter adskiller sig herfra og tilsyneladende fastholder en udrednings- og behandlingstradition der havde afs√¶t i den nu omsider fjernede ¬ß 115 i Sundhedsloven ‚Äď hvilket skete p√• politisk initiativ og ikke p√• et sundhedsfagligt. Men som s√• ofte f√łr, betyder en √¶ndring af lovgivning og bestemmelser ikke n√łdvendigvis en √¶ndring af praksis, hvilket alt tyder p√• ogs√• vil v√¶re tilf√¶ldet i dette tilf√¶lde.

Det karakteristiske for VUT er, at tager udgangspunkt i et form√•l om ‚ÄĚat afklare, om der foreligger indikation for k√łnsmodificerende behandling i form af en transseksuel tilstand, samt afklare evt. samtidige legemlige eller psykiske lidelser‚Ķder kan kontraindicere behandlingen‚ÄĚ (si. 1).

Denne udredning foretages efterf√łlgende uanset hvilke behov patienten kommer med, og best√•r i en vurdering af om personen kan diagnosticeres som transseksuel, med afd√¶kning af evt. komorbiditet, at patienten gives tid til refleksion og kan overskue konsekvenserne. Udredning og observation omfatter bl.a. en psykosocial vurdering af k√łnsidentitetsproblemet, historie og udvikling samt inddragelse af for√¶ldre eller andre t√¶t tilknyttede personer, en vurdering af evt. andre psykiske eller legemlig lidelser, en somatisk unders√łgelse, kromosomanalyse, m√•ling af k√łnshormonniveau m.v. (si. 2). Hertil kommer tilsyneladende krav om ‚Äôreal life experience‚Äô (fremg√•r af 1.1.3), men uden specifikation af varighed.

Desuden m√• det undre, at udredningen skal v√¶re s√• omfattende og langvarig. Sammenholdt med de diagnostiske kriterier for transseksualisme, er der i f√łlge ICD-10 alene tale om, at “personen har et √łnske om at leve og blive accepteret som et medlem af det modsatte k√łn, s√¶dvanligvis ledsaget af en f√łlelse af ubehag med eller af utilstr√¶kkelighed med ens anatomiske k√łn, og et √łnske om at f√• operation og hormon behandling for at g√łre sin krop s√• kongruent som muligt med ens foretrukne k√łn” (F64.0) [3]. At det skulle kr√¶ve et s√• omfattende udredningsforl√łb at stille denne diagnose kan undre. SOC taler s√•ledes alene om et veldokumenteret forekomst af k√łnsdysfori uden n√¶rmere diagnostiske kriterier, se nedenfor.

Standards of Care
Sammenholdes dette forl√łb med internationale retningslinjer ses nogle v√¶sentlige forskelle. I SOC og andre steder skelnes s√•ledes mellem udredning i forbindelse med hormonbehandling og udredning i forbindelse med k√łnsmodificerende operationelle indgreb.

Denne sondring er v√¶sentlig f√łrst og fremmest fordi graderne af irreversibilitet er meget forskellige, hvilket ogs√• andetsteds fremg√•r af VUT. Hormonbehandling hj√¶lper klienten til at kunne passere bedre i en real life situation, og virkningerne vil v√¶re reversible f√łrste til andet √•r efter igangsat behandling, ligesom risici i √łvrigt er minimale. Det er derfor rimeligt at stille helt andre udredningskrav hertil end til √łvrige k√łnsmodificerende indgreb.

Hormonbehandling
Det anf√łres i SOC, at ‚ÄúHormone therapy must be individualized based on a patient‚Äôs goals, the risk/benefit ratio of medications, the presence of other medical conditions, and consideration of social and economic issues. Hormone therapy can provide significant comfort to patients who do not wish to make a social gender role transition or undergo surgery, or who are unable to do so. (SOC, p 33.)

Dette fremg√•r da ogs√• klart af SOC, der som kriterier for behandling med k√łnshormoner stiller langt mindre krav til udredningen end det fremg√•r af VUT:
1. Persistent, well-documented gender dysphoria;
2. Capacity to make a fully informed decision and to consent for treatment;
3. Age of majority in a given country (if younger, follow the SOC for children and adolescents);
4. If significant medical or mental concerns are present, they must be reasonably well-controlled. (p. 34)

Det understreges at hormonbehandling f√łrst og fremmest er klientens valg og afg√łrelse: ‚ÄúIt is important for mental health professionals to recognize that decisions about hormones are first and foremost the client‚Äôs decisions ‚Ķ mental health professionals have a responsibility to encourage, guide, and assist clients with making fully informed decisions and becoming adequately prepared.‚ÄĚ (p. 25).
Det fremg√•r endvidere, at ‚ÄúHormone therapy can be initiated with a referral from a qualified mental health professional. Alternatively, a health professional who is appropriately trained in behavioral health and competent in the assessment of gender dysphoria may assess eligibility, prepare, and refer the patient for hormone therapy, particularly in the absence of significant co-existing mental health concerns and when working in the context of a multidisciplinary specialty team. The referring health professional provides documentation ‚Äď in the chart and/or referral letter ‚Äď of the patient‚Äôs personal and treatment history, progress, and eligibility.‚ÄĚ (p.26).

Endvidere kan hormonbehandling vedligeholdes og monitoreres i visse specielle tilf√¶lde som n√•r personen allerede bruger hormoner fra ‚Äôdet sorte marked‚Äô eller er veletableret i det nye k√łn med anvendelse af hormoner: In selected circumstances, it can be acceptable practice to provide hormones to patients who have not fulfilled these criteria. Examples include facilitating the provision of monitored therapy using hormones of known quality as an alternative to illicit or unsupervised hormone use or to patients who have already established themselves in their affirmed gender and who have a history of prior hormone use. (p. 34)

Sammenfattende stiles der s√•ledes ikke krav om en diagnosticering efter de psykiatriske diagnoselister, krav om refleksion er ikke specificeret som en foruds√¶tning, dybtg√•ende unders√łgelser af klientens psykoseksuelle udvikling siden barndommen ses ikke som n√łdvendig, inddragelse af for√¶ldre eller andre p√•r√łrende er ikke noget krav lige s√• lidt som omfattende medicinske, kromosonelle eller hormonelle unders√łgelser.

Der er dog i den danske vejledning en uklar passus om, at personer ‚ÄĚder kun √łnsker hormonbehandling og/eller ikke opfylder kriterier for transseksualitet eller ‚ÄĚ real life‚ÄĚ kriteriet, kan efter end udredning henvises til videre gyn√¶kologisk hormonbehandling‚ÄĚ (si. 3).

Dette kunne jo tolkes som en anden vej til hormonbehandling, hvor der ikke stilles krav til diagnosticering eller krav om ¬Ĺ √•rs real life erfaring, en tilgang der ligger n√¶rmere SOC‚Äôs krav til hormonbehandling, og alts√• ogs√• en opdeling hvad ang√•r udredning og vurdering mellem hormonbehandling og operative indgreb. Hvis dette er tilf√¶ldet ville det v√¶re √łnskeligt at dette blev formuleret langt klarere end tilf√¶ldet er, og at man konsekvent, som i SOC, gennemf√łrte en sondring mellem hormonbehandling og k√łnsbekr√¶ftende operative indgreb. Herunder en mere pr√¶cis angivelse af de udrednings- og observationsm√¶ssige forskelle.

Faglige kvalifikationer for at behandle transk√łnnede
Det er i den forbindelse ogs√• bem√¶rkelsesv√¶rdigt, at VUT taler om, at udredning og behandling kr√¶ver ‚ÄĚs√¶rlig ekspertise‚ÄĚ forankret i et multidisciplin√¶rt team med en psykiater som leder bist√•et af gyn√¶kolog og plastikkirurg (si. 2). I mods√¶tning hertil taler SOC mere bredt om at den ‚ÄĚmental health professional‚ÄĚ som skal arbejde med k√łnsdysforiske voksne skal have generel klinisk kompetence i vurdering, diagnose og behandling af psykiske problemer (mental health concerns) ‚Äď og kan have en kandidatgrad indenfor psykologi, psykiatri, socialt arbejde, mental sundhedsr√•dgivning, √¶gteskabs- og familie terapi, sygepleje eller familie medicin. Der er ikke tale om ‚ÄĚh√łjt specialiseret niveau‚ÄĚ som kun kan varetages et sted i landet, ej heller at kastration skal over Sundhedsstyrelsen og i visse tilf√¶lde Retsl√¶ger√•det og ikke kan afg√łres af de behandlende l√¶ger og den transk√łnnede selv.

Operation
‚ÄúSurgery ‚Äď particularly genital surgery ‚Äď is often the last and the most considered step in the treatment process for gender dysphoria. While many transsexual, transgender, and gender nonconforming individuals find comfort with their gender identity, role, and expression without surgery, for many others surgery is essential and medically necessary to alleviate their gender dysphoria‚ÄĚ (p. 54)

Kravene I VUT
Kravene til operation i VUT indledes som n√¶vnt med samme udrednings- og observationsforl√łb som g√¶lder for hormonbehandlingen, og foruds√¶tter dern√¶st ‚ÄĚat patienten har levet et halvt √•r som det modsatte k√łn, kan overskue konsekvenserne af behandlingen ‚Ķog l√¶gen kan herefter ogs√• henvise patienten til gyn√¶kolog med henblik p√• hormonbehandling. At patienten vurderes at v√¶re egnet til k√łnsskiftekirurgi, har et vedholdende √łnske om k√łnsskifte og kan overskue konsekvenserne og give informerer samtykke‚Ķ.At det multidisciplin√¶re team er enigt i behandlingstilbuddet‚ÄĚ (si. 3). Desuden stilles krav om, at l√¶gen skal ‚ÄĚsikre, at der er gennemf√łrt 12 m√•neders kontinuerlig k√łrnshormonbehandling ‚Ķ.M√•let med hormonbehandling forud for kastrationen er prim√¶rt at indf√łre en periode med mulighed for delvis reversibel hormonbehandling, f√łr patienten gennemg√•r det irreversible kirurgiske indgreb‚ÄĚ (si. 5).

Bortset fra ventetider, skal klienten s√•ledes gennemleve en real life periode p√• ¬Ĺ √•r, hvorefter man vil tildele hormonbehandling, som efterf√łlgende skal gennemf√łres i yderligere 1 √•r inden evt. operation.

Kravene i SOC
Kravene til genital kirurgi i SOC er:
1. Persistent, well documented gender dysphoria;
2. Capacity to make a fully informed decision and to consent for treatment;
3. Age of majority in a given country;
4. If significant medical or mental health concerns are present, they must be well controlled.
5. 12 continuous months of hormone therapy as appropriate to the patient’s gender goals (un- less the patient has a medical contraindication or is otherwise unable or unwilling to take hormones).

The aim of hormone therapy prior to gonadectomy is primarily to introduce a period of reversible estrogen or testosterone suppression, before the patient undergoes irreversible surgical intervention. (p. 60).

Kravene i SOC er s√•ledes de samme som i forbindelse med hormonterapi med den v√¶sentlige forskel, at personen skal leve 12 m√•neder med hormonterapi og i overensstemmelse med det √łnskede k√łn ‚Äď en periode til at ‚ÄĚthis experience provides ample opportunity for patients to experience and socially adjust in their desired gender role, before undergoing irreversible surgery.‚ÄĚ (p. 61). Desuden kr√¶ves der en positiv vurdering fra to sagkyndige som foruds√¶tning for kirurgiske indgreb.

Men igen fremg√•r det, at kravene er mindre kategoriske end i den danske vejledning, som kr√¶ver 1¬Ĺ √•rs real life erfaring ligesom den diagnostiske udredning forekommer langt mere omfattende end tilf√¶ldet er i SOC.

Sammenfatning
Selv om det kan v√¶re vanskeligt at sammenlige forskellige tilgange n√•r talen uspecificeret drejer sig om ‚Äôudredning‚Äô, ‚Äôobservation‚Äô, ‚Äôdiagnostiske kriterier‚Äô, s√• st√•r det indtryk dog tilbage, at den danske vejledning sammenlignet med internationale vejledninger og is√¶r SOC, dels g√łr den k√łnsdysforiske problematik mere kompliceret end den egentlig er, og dels at man derfor mener at udredning og behandling kr√¶ver meget specialiserede kompetencer sammenlignet med SOC, at man stiller krav om diagnosen, ‚Äôtransseksualitet‚Äô, hvor SOC prim√¶rt anvender betegnelsen ‚Äôk√łnsdysfori‚Äô og ikke betragter tilstanden som en psykiatrisk tilstand. Dette afspejler sig ogs√• i, at der f.eks. stilles ydmygende krav om at ‚Äôpatienten‚Äô (den psykiatriske patient som pr. definition √•benbart er umyndig og uden personligt ansvar) skal medbringe sine for√¶ldre til samtale under udredningsforl√łbet. Et krav der er meget lidt foreneligt med de √•benbart tomme indledende bem√¶rkninger om ‚ÄĚ√•ben, rummelig, v√¶rdig og respektfuld tilgang til patientens problemstilling‚Ķ.‚ÄĚ (si. 1).

Dette indtryk fås også af kravene om, at kastration skal godkendes af Sundhedsstyrelsen og i visse tilfælde Retslægerådet.

I modsætning til SOC foretages der ikke en klar sondring mellem hormonbehandling og operativ behandling, selv om udredningskravene hertil klart er forskellige som det fremgår af SOC’s anvisninger.

Udrednings- og observationstiderne er forskellige ‚Äď for hormonbehandling kr√¶ves ¬Ĺ √•rs life erfaring f√łr hormoner. For operative indgreb ¬Ĺ √•rs real life f√łr hormoner plus 1 √•r med hormoner. I SOC stilles der ikke krav om real life inden hormonbehandling og 1 √•r som foruds√¶tning for operativ behandling.

Den danske vejledning kr√¶ver et behandlingsteam, som gennem forl√łbet skal v√¶re enige, best√•ende af en psykiater, en gyn√¶kolog og en plastikkirurg. SOC stiller krav om √©n sagkyndig udtalelse ved behandling med hormoner og to ved operative indgreb.

Alt i alt f√•r man det indtryk, at denne reviderede vejledning fra Sundhedsstyrelsen mere tager afs√¶t i en dansk udrednings- og behandlingspraksis der ikke har skiftet n√¶vnev√¶rdig karakter i mere end 50 √•r, end i en moderne, international tilgang og forst√•else af den k√łnsdysforiske persons situation og behov. En vejledning der ubegrundet sygeligg√łr den transk√łnnede og behandler ham/hende derefter som en umyndig person som andre ‚Äď sundhedsv√¶senet ‚Äď nok skal tage sig af.

Noter
  1. [Retur] World Professional Association for Transgender Health (WPATH): Standards of Care for the Health of Transsexual, Transgender, and Gender Nonconforming People. The World Professional Association for Transgender Health. 7th Version 2010. [www.wpath.org]
  2. [Retur] World Professional Association for Transgender Health (WPATH): Standards of Care for the Health of Transsexual, Transgender, and Gender Nonconforming People. The World Professional Association for Transgender Health. 7th Version 2010. [www.wpath.org]
  3. [Retur] Lisa Andersen. Kommentarer til antallet af ans√łgere til k√łnsskifteoperationer i Danmark henholdsvis Sverige, foranlediget af Sundhedsministerens svar til SUU af 26 november 2013
    http://www.ft.dk/samling/20131/almdel/SUU/bilag/167/index.htm

* * *
Folketingets journal vedr√łrende skrivelsen.
Skrivelsen hos Folketinget i pdf-format.

Noter af Tina Thranesen
  1. [Retur] Rapporten fra den Europæiske Tilsynssammenslutning, EPSO.
    Rapporten – Report of a peer evaluation of the Danish Health and Medicines Authority Sundhesstyrelsen – af 13. juni 2014 kan hentes hos EPSO i pdf-format.
    Omtale af rapporten hos EPSO.