SUU bilag 570. Skrivelse af 9. juni 2016 fra Lisa Andersen til Sundheds- og √Üldreudvalget vedr. behandling af transk√łnnede.

Vist 199 gange.
Den 9. juni 2016 modtog Sundheds- og √Üldreudvalget den herunder gengivne skrivelse – Alm. del 2015-16: Bilag 570 – fra prof. emeritus, Lisa Andersen om praksis p√• Sexologisk Klinik, Vejledning om udredning og behandling af transk√łnnede udstedt af Sundhedsstyrelsen mm.

Skrivelsen gengives herunder.

K√łbenhavn juni 2016

Til Sundheds- og ældreudvalget

I en artikel p√• Medscape Medical News i 2015 anf√łrer Joshua Safer, MD, (director of endocrinology education at Boston University School of Medicine), at der er sket et paradigmeskift I behandlingen af transpersoner. Han fremh√¶ver, at “Gender identity, broadly speaking, is a durable biological phenomenon that even from birth we cannot change, So, if gender is a biological phenomenon, treating transgenderism medically rather than as a psychological issue represents the “best treatment option” and is “fabulously successful,” Det fremh√¶ves at der er overbevisende biologisk evidens for k√łnidentiteten.

Dr. Safer er medlem af det amerikanske ‚ÄôEndocrine Society‚Äô som er i gang med at revidere retningslinjerne fra 2009 for den medicinske behandling af transk√łnnede

Et lignende paradigmeskift er ogs√• n√łdvendigt i Danmark, som det fremg√•r af vedlagte Notat ‚ÄĚOm Sundhedsstyrelsens behandlingsvejledning for transk√łnnede og den praksis for behandling der foreg√•r p√• Sexologisk Klinik‚ÄĚ, der p√•peger, at behandlingen af transpersoner har st√•et i stampe i 75 √•r, indeb√¶rer invalide og ubegrundede behandlingsforl√łb p√• i gennemsnit 6 og 8 √•r og 34 interviews med medarbejdere p√• Sexologisk Klinik og med udtalt klientutilfredshed til f√łlge. Sundhedsstyrelsens ‚ÄĚVejledning for behandling af transk√łnnede‚ÄĚ blev senest revideret i 2014, men fastholdt status quo.

Med baggrund i Sundheds- og √¶ldreudvalgets beretning over beslutningsforslag B 7 – Samling: 2015-16 ‚Äď ‚Äôom fjernelse af transseksualisme fra sygdomsliste‚Äô, indeb√¶rer at transk√łnnethed ikke betragtes som en sygdom, endsige en psykiatrisk sygdom. Derfor en helt ny vejledning p√•kr√¶vet, der g√łr op med ‚Äôvanebehandlingen‚Äô af transk√łnnede p√• Sexologisk Klinik og baserer sig p√• princippet om informeret samtykke, hvorved omr√•det kan betragtes som et specialomr√•de som s√• mange andre. Samtidigt b√łr ¬ß 115 i Sundhedsloven, (En person kan efter ans√łgning f√• tilladelse til kastration som led i k√łnsskifte, hvis ans√łgeren har f√•et stillet diagnosen transseksualitet, har et vedholdende √łnske om kastration og kan overskue konsekvenserne heraf) fjernes som overfl√łdig og yderligt begr√¶nsende for den transk√łnnede.

Med venlig hilsen
Lisa Andersen
Prof. emeritus

* * *

Notat
Om Sundhedsstyrelsens behandlingsvejledning for
transk√łnnede
og den praksis for behandling der
foregår på Sexologisk Klinik
[Retur]

Lisa Andersen
Prof. Emer.
K√łbenhavn juni 2016

Transpersoner: fra behandlingsm√¶ssig umyndigg√łrelse til juridisk selvbestemmelse

So, if gender is a biological phenomenon, treating transgenderism medically rather
than as a psychological issue represents the “best treatment option” and is “fabulously
successful,” [I]

Med en bebudet fjernelse af transpersoner fra en indplacering blandt de psykiske sygdomme samt en udmelding fra politisk hold om, at transk√łnnede skal ‚ÄĚopleve et hensynsfuldt udredningsforl√łb og tilbydes en v√¶rdig og afklarende indsats‚ÄĚ, m√• der samtidigt stilles krav til Sundhedsstyrelsen om at udarbejde en ny vejledning for behandling af transpersoner til erstatning for vejledningen fra 2014, der blot bekr√¶ftede status quo i behandlingen p√• Sexologisk Klinik. En ny vejledning m√• adskille hormon- og ekstern plastikkirurgisk behandling fra genitalkirurgi og samtidigt ‚Äônedskrive‚Äô omr√•det fra det h√łjeste specialiseringsniveau og baseres p√• informeret samtykke. Eftersom alle nu er enige om, at transk√łnnethed ikke er en psykisk sygdom, skal en udredning alene tage stilling til, om behandlings√łnsket er udtryk for personens k√łnsidentitet og ikke er for√•rsaget af en psykisk lidelse. En s√•dan udredning b√łr kunne foretages af kvalificeret sundhedspersonale (psykiater/psykolog) og behandling med hormoner foretages af speciall√¶ger som gyn√¶kologer og endokrinologer som tilf√¶ldet er i andre lande. Desuden m√• behandlingsprotokoller forenkles og pr√¶ciseres og bringes i overensstemmelse med principper anvendt i Standards of Care og besl√¶gtede behandlingsvejledninger baseret p√• informeret samtykke, hvorved udrednings- og behandlingstiden kan reduceres betragteligt.

Indledning
I et netop udgivet Udkast til Beretning over Forslag til folketingsbeslutning om fjernelse af transseksualisme fra sygdomsliste [II] (maj 2016) anf√łres det, at ‚ÄĚ.. det ogs√• [er} udvalgets forventning, at man ikke som transk√łnnet i Danmark skal gennemg√• et nedv√¶rdigende psykiatrisk udredningsforl√łb, men at man skal tilbydes v√¶rdige, afklarende og vejledende samtaler i forbindelse med et eventuelt k√łnsskifte.‚ÄĚ Dette blev desv√¶rre modificeret i den endelige beretning til: ‚ÄĚP√• den baggrund er det ogs√• udvalgets forventning, at man som transk√łnnet i Danmark skal opleve et hensynsfuldt udredningsforl√łb og tilbydes en v√¶rdig og afklarende indsats i forbindelse med et eventuelt k√łnsskifte.‚ÄĚ [III] Nu skal forl√łbet blot v√¶re ‚ÄĚv√¶rdigt og afklarende‚ÄĚ, hvilket i sagens natur m√• v√¶re ganske indlysende, mens et politisk krav om at indskr√¶nke den psykiatriske udredning til det n√łdvendige, nemlig at udgr√¶nse psykiske sygdomme, ville give et kraftigere signal til Sundhedsstyrelsen. Men under alle omst√¶ndigheder m√• man vel sige, at det, at man fra udvalgets side overhovedet drager behandlingsm√¶ssige konsekvenser, om end nok s√• beskedne, i sig selv er et signal til Sundhedsstyrelsen.

Med denne politiske udmelding kan der m√•ske blive h√•b om, at Sundhedsstyrelsen og Sexologisk Klinik vil skifte spor efter mere end 75 √•rs tilstand for henholdende behandling af transpersoner. At det faktisk forholder sig s√•ledes, fremg√•r desv√¶rre med al tydelighed, n√•r Sundhedsstyrelsen i april i √•r, p√• et sp√łrgsm√•l om den faglige baggrund for deres behandlingsvejledning fra 2014 [IV], anf√łrer f√łlgende: ‚ÄĚDet faglige udgangspunkt for udarbejdelsen af Sundhedsstyrelsens vejledning var bl.a., at ‚Äô√łvelse g√łr mester‚Äô, og at sundhedsfaglig udredning og behandling af transpersoner kr√¶ver s√¶rlig ekspertise og erfaring. I udarbejdelsen af vejledningen inddrog Sundhedsstyrelsen input fra hjemlige fagfolk p√• omr√•det, ligesom udenlandske erfaringer og internationale retningslinjer blev inddraget i arbejdet, herunder retningslinjer for kompetencer og tv√¶rfaglighed som beskrevet i ‚ÄĚStandards of Care‚ÄĚ fra World Professional Association for Transgender Health.‚ÄĚ (Sundheds- og √Üldreudvalget 2015-16 SUU Alm. del endeligt svar p√• sp√łrgsm√•l 490, 25. april).

At den √łverste sundhedsfaglige myndighed synes det er i orden at henvise til, ‚ÄĚat √łvelse g√łr mester‚ÄĚ taler for sig selv. Efter √•rtiers henholdende og u√¶ndret behandlingspraksis, massevis af kritik fra de transpersoner der er blevet holdt hen eller direkte afvist og en gennemsnitlig behandlingstid p√• seks til otte √•r (se nedenfor), er det patienterne der er ofre for de psykiatere der har varetaget den daglige ‚ÄĚbehandling‚ÄĚ. Implicit henviser Sundhedsstyrelsen i svaret til Sexologisk Klinik, der som eneste universitetsklinik i landet burde besidde den h√łjeste videnskabelige viden p√• omr√•det og som selvsagt har bidraget til Sundhedsstyrelsens behandlingsvejledning. Som konsekvens heraf er vejledningen s√• tilpas uspecifik, at Sexologisk Klinik stort set har kunnet forts√¶tte som den altid har gjort. Det eneste validt faglige grundlag der anf√łres er Standards of Care, men som det skal dokumenteres nedenfor, lever man ikke op til disses behandlingsforslag.

Baggrund
Med den nye lov fra forrige √•r, der muligg√łr juridisk k√łnsskifte, blev vilk√•rene for transpersoner klart forbedrede. Ved at muligg√łre at transpersoner kunne skifte juridisk k√łn, uden at skulle gennemg√• lange observationsforl√łb og tvangsbehandling for at f√• anerkendt sin k√łnsidentitet socialt og samfundsm√¶ssigt, lettedes levevilk√•rene betragteligt for mange ‚Äď 3-400 personer er det blevet til. Alts√• en lille gruppe hvis levevilk√•r p√• denne m√•de, samfundsm√¶ssigt og socialt, fik lige vilk√•r med andre borgere.

Omtrent samtidigt blev behandlingsformerne ogs√• taget op til vurdering af Sundhedsstyrelsen, og den nye vejledning der blev offentliggjort af Sundhedsstyrelsen med udgangen af december samme √•r, blev til geng√¶ld et tilbageskridt i behandlingen af de transk√łnnede [V]. Ikke alene sk√¶rper man et behandlingsmonopol hos Sexologisk Klinik, men v√¶rre er, at selve diagnosticerings grundlaget, og dermed de √•relange udredningstider og en h√łj afvisningsprocent, tilsyneladende fastholdes ‚Äď om end der senest meldes om bedre planl√¶gning og kortere forl√łb for folk der allerede er i behandling med hormoner.

Dette har resulteret i, at behandlingens varighed og mangelfulde kvalitet i det store og hele har kunnet forts√¶tte, hvilket afspejler sig i, at en lang r√¶kke transpersoner har givet udtryk for utilfredshed med behandlingen og afvisningsbegrundelserne, ligesom mange giver udtryk for umyndigg√łrende og kr√¶nkende behandling af sundhedspersonalet.

Dette kommer klart til udtryk i en unders√łgelse fra Statens institut for Folkesundhed [VI] (2015), der p√• opdrag fra K√łbenhavns Kommune, har unders√łgt bl.a. transpersoners oplevelse af behandlingsmuligheder og indhold. I alt 171 transpersoner havde udfyldt et sp√łrgeskema og denne population er vel den st√łrste der er unders√łgt i Danmark.

Resultaterne viser bl.a., at 42% angiver at have f√•et/f√•r behandling, men halvdelen af disse er ikke tilfreds med den behandling de f√•r. Yderligere 37% svarer ja til at de gerne vil behandles, men har ikke ops√łgt behandling begrundet i, at de oplever ikke at blive im√łdekommet af sundhedssystemet. Men dette til trods, tegnes et billede af en klientgruppe, der i udtalt grad er utilfreds med behandlingsvilk√•rene og ‚Äďmulighederne. Dette indtryk underbygges af, at af de 72 personer der var i gang med behandling havde 7% f√•et behandling i udlandet og yderligere 35% i b√•de udlandet og i Danmark. Der er vist ikke andre behandlingskr√¶vende personer end transpersoner der i s√• udbredt grad har valgt behandling uden for landets gr√¶nser.

Dette billede suppleres til fulde af en rapport fra Amnesty International (2016) om Transk√łnnedes adgang til sundhed i Danmark. [VII] Unders√łgelsen er en interviewunders√łgelse af 21 personer der har v√¶ret/er i behandling p√• Sexologisk Klinik. Datamaterialet kan ikke siges at v√¶re repr√¶sentativt, men alligevel tegnes der p√• baggrund af disse personer et deprimerende billede af en behandlingsinstitution, der s√• √•benbart ikke har patienten i fokus for at sige det mildt. Det fremh√¶ves sammenfattende bl.a., at man tvinger transk√łnnede igennem √•relange og ydmygende udredningsforl√łb, krav om at voksne mennesker skal m√łde op sammen med deres for√¶ldre til samtale, uv√¶rdig og overdreven fokusering p√• seksuelle sp√łrgsm√•l, herunder hvordan og hvor ofte personen onanerer, nedv√¶rdigende behandling (‚ÄĚdu ligner jo ikke en kvinde‚ÄĚ), manglende anerkendelse af personens k√łn ved anvendelse af forkerte personlige pronomener og navn. Flere angiver at have svaret usandt p√• sp√łrgsm√•l ud fra en betragtning om, at der er en ‚Äôfacitliste‚Äô som f√łrer til godkendelse i systemet. Der tegnes et billede af et behandlingssystem, der ikke opleves som v√¶rende til for patienterne skyld, men ses som kontrollerende instans der kun lader de udvalgte f√• slippe gennem n√•le√łjet. Mistro, mistillid, utilfredshed, frustration og f√łlelser af at v√¶re blevet kr√¶nket og uv√¶rdigt behandlet er det billede der tegner sig.

Behandlingssystemet
Sundhedsstyrelsen betragter behandling af transpersoner som et h√łjt specialiseret omr√•de, hvor kun Rigshospitalets Sexologiske Klinik har lov til at behandle transpersoner ‚Äď hvilket eksempelvis vil sige, at vel kun 3-5 psykiatere i landet er kompetente til at diagnosticere en transperson og afklare comorbiditet! S√•dan har det i princippet v√¶ret altid, men inden for en √•rr√¶kke var en r√¶kke is√¶r gyn√¶kologer begyndt at hormonbehandle transpersoner p√• baggrund af, hvad man kunne beskrive som informeret samtykke. Hvis personen, der √łnskede behandling, fremstod som normal og uden umiddelbare legemlige eller psykiske problemer, undertiden bekr√¶ftet af en udtalelse fra en psykolog eller psykiater, fik vedkommende ordineret hormoner og monitoreret. Dette blev stoppet med den nye behandlingsvejledning. Hvorfor? ‚Äď man mente ikke at de behandlende gyn√¶kologer udviste tilstr√¶kkelig omhu. Som det fremg√•r af indledningen: ‚ÄĚVejledningen pr√¶ciserer den omhu og samvittighedsfuldhed, som en l√¶ge skal udvise ved udredning og behandling af transk√łnnede‚ÄĚ ‚Äď det er vist den eneste vejledning Sundhedsstyrelsen har udsendt der pr√¶ciserer ‚ÄĚomhu og samvittighedsfuldhed‚ÄĚ ‚Äď et vel i sagens natur ganske selvindlysende krav man m√• stille til al behandling, hvorfor teksten tydeligvis har et politisk sigte mere end et egentligt behandlingsm√¶ssigt. [VIII]

S√• hvorfor skal transpersoner tr√¶kkes gennem √•relange udrednings- og observationsforl√łb?

Behandlingstider og frasortering
En del af svaret ligger i, at det har man altid gjort p√• Sexologisk Klinik. En forel√łbig f√łrste og n√¶rmest enkeltst√•ende videnskabelige unders√łgelse blandt transseksuelle fra 2015 [IX], som denne universitets- og forskningsklinik nogensinde har f√•et offentliggjort, fremg√•r det med chokerende tydelighed, at behandlingstiderne blandt alle behandlede (108 personer) mellem 1978 og 2008 p√• SK har v√¶ret utroligt lange, men uden nogen evidens for bedre prognoser og sikkerhed for fejlbehandling:

‚ÄĚDeltagerne havde i gennemsnit 34 interviews (mellem 2 og 115) ved SK f√łr de fik tilladelse til SRS. I gennemsnit tog evaluering og behandling 8.1 √•r fra den f√łrste henvisning til tilladelse til at gennemg√• SRS for MtF og 5.9 √•r for FtM‚ÄĚ

Ikke så mærkeligt havde mere end halvdelen af MtF og en fjerdedel af FtM taget hormoner på eget initiativ inden behandling på SK.

Men ikke alene bruger man mange √•r og udredningssamtaler, men meget tyder ogs√• p√•, at man afviser flere end i andre lande. I et svar fra Sundhedsstyrelsen til Sundhedsministeren i 2013, hvor de var blevet bedt om at vurdere antallet af k√łnsskifteoperationer i Danmark i sammenligning med resten af Europa, fremg√•r det, at man over en √•rr√¶kke p√• otte √•r (2005-2013) har modtaget ialt 54 ans√łgninger, hvoraf der er givet afslag til 7 (som alle vedr√łrer MtK), eller 13 %. [X]

Hvad ang√•r sammenligninger, kan man kun finde tal frem fra Sverige (perioden 2004-2007) hvor man i gennemsnit har modtaget 37 ans√łgninger om √•ret. Hvis man forsigtigt regner med dette gennemsnit, vil det sige, at man i Sverige i perioden p√• otte √•r, d√¶kkende samme periode som de danske tal, skulle have modtaget minimum 296 ans√łgninger. Afslag gives i gennemsnit kun i 2 % af tilf√¶ldende svarende til 6 personer.

Justeret for forskellene i befolkningsst√łrrelse, er tallene bem√¶rkelsesv√¶rdige af to grunde: der er mere end tre gange s√• mange ans√łgninger og godkendelser i Sverige sammenlignet med Danmark, der til geng√¶ld giver afslag seks gange s√• ofte – og stort set alene til MtK.
Det mest enkle svar p√• disse forskelle er, at de diagnostiske udv√¶lgelseskriterier er forskellige i de to lande. Danmark f√łrer √•benbart en langt mere restriktiv sundhedspolitik p√• dette omr√•de end tilf√¶ldet er i Sverige (og mange andre lande) – hvilket til dels underst√łttes af de mange kritiske reaktioner og utilfredshed med Sexologisk Kliniks diagnosticerings-, behandlings- og afvisningspolitik i forhold til transpersoner, se ovenfor.

√Örsagen til den lavere forekomst fremg√•r imidlertid direkte af Sexologisk Kliniks jubil√¶umsskrivelse fra 2010, hvor man anf√łrer, at “I Sverige er der de seneste √•r blevet opereret en del flere transseksuelle patienter, idet man her har givet gruppen af tidligere transvestitiske m√¶nd mulighed for operation” [XI] (Kristensen & Giraldi (2010, si. 78). Dette fordi Sexologisk Klinik deler de transseksuelle op i en kernegruppe, som de betragter som de egentlig transseksuelle, mens resten, flertallet √•benbart, tilsyneladende afgr√¶nses til gruppen af “transvestitiske m√¶nd” som afvises behandling med diagnosen “Fetichistisk transvestisme” (F65.1 i ICD-10).

P√• den m√•de har man i √•revis underbehandlet de transseksuelle baseret p√• en forkert diagnostisk sondring. S√•ledes fremg√•r det af ICD-10, [XII] at fetichistisk transvestisme “kan forekomme som en tidligere fase i udviklingen af transseksualisme” – et forhold som man ikke tager med i sine betragtninger, n√•r man skal adskille de der kan f√• behandling og de der ikke kan – men som andre moderne behandlingstilgange har blik for, jf. tallene fra Sverige. Sexologisk Kliniks kriterier er ubegrundede i forhold til g√¶ldende diagnosekriterier – og har v√¶ret det i √•revis.

Behandling: Sundhedsstyrelsens vejledning og praksis på SK

If√łlge den nyeste Vejledning vedr. behandling af transpersoner fremg√•r det, at man for at opn√• behandling skal man have ovenfor n√¶vnte diagnose transseksuel ‚Äď men som det fremg√•r, burde det v√¶re forholdsvis enkelt at stille denne diagnose ud fra de angivne kriterier.

Men Sexologisk Klinik og Sundhedsstyrelsen opstiller et udredningsforl√łb der skal sikre mod at ‚Äôde irreversible √¶ndringer‚Äô af evt. behandling ikke fortrydes:

‚ÄĚGennemf√łrelse af k√łnsmodificerende behandling er en proces med betydelige legemlige og psykiske √¶ndringer og mulige sociale konsekvenser for den enkelte. De legemlige √¶ndringer kan v√¶re reversible, delvist reversible eller irreversible. ‚Ķ. Det er derfor vigtigt med en grundig udredning, inden en eventuel behandling p√•begyndes…‚ÄĚ

En udredning inden behandling gennemf√łres prim√¶rt for at sikre sig mod comorbiditet i forhold til andre psykiske sygdomme og sikre at patientens √łnske er stabilt, s√•ledes at vedkommende ikke senere vil fortryde indgrebet.

Men sp√łrgsm√•let er, om denne udredning beh√łver at tage s√• mange √•r som de selv dokumenterer det g√łr, og om man ikke hurtigere skulle kunne stille en diagnose om ‚ÄĚk√łnsidentitets forstyrrelse [XIII]‚ÄĚ, men psykiaterne ved bedre end folk selv, hvorfor personen skal gennemleve flere √•rs ‚ÄĚreflektionsperiode‚ÄĚ. Man kunne jo med god grund sp√łrge, om SK og Sundhedsstyrelsen har bel√¶g herfor? Med en gennemsnitlig behandlingstid p√• seks til otte √•r og 34 interviews m√• man sige, at ‚Äôreflektionsperioden‚Äô synes at v√¶re det v√¶sentligste behandlingsinstrument.

Desuden m√• det anf√łres, at bestemmelsen af transseksualisme i f√łlge ICD-10 alene forholder sig til, at “personen har et √łnske om at leve og blive accepteret som et medlem af det modsatte k√łn, s√¶dvanligvis ledsaget af en f√łlelse af ubehag med eller af utilstr√¶kkelighed med ens anatomiske k√łn, og et √łnske om at f√• operation og hormon behandling for at g√łre sin krop s√• kongruent som muligt med ens foretrukne k√łn” (F64.0). Tilsvarende anf√łrer den amerikanske klassifikationsliste DSM-5, at ‚ÄĚFor a person to be diagnosed with gender dysphoria, there must be a marked difference between the individual‚Äôs expressed/experienced gender and the gender others would assign him or her, and it must continue for at least six months.‚ÄĚ [XIV].

Det er indlysende, at danske psykiatere nok kan stille en diagnose, baseret p√• en tilstand der mindst skal have varet i ¬Ĺ √•r, og udelukke comorbiditet p√• kortere tid end 8 √•r ‚Äď s√• bagved m√• ligge antagelser om, at personerne er psykisk syge, og derfor ikke kan forst√• deres egne √łnsker. Eller m√•ske at personerne nok ikke mener det alvorligt, s√• hvis man blot tr√¶kker tiden ud, s√• fortryder de nok. Eller som et dagsfrisk Facebook opslag anf√łrer: ‚ÄĚDet var bedst hvis vi ikke skulle behandle‚ÄĚ ‚Äď sagt til en transperson i behandling p√• SK. Eller skulle det v√¶re s√• sv√¶rt at afg√łre om der forekomme comorbiditet, at det skal tage mange √•r at afklare?

Man m√• derfor undre sig over, hvad Sexologisk Klinik haf haft som skjult dagsorden og tilsvarende stille sp√łrgsm√•let, om Sundhedsstyrelsen, der i √•rtier har haft tilsynspligt med behandlingen af transpersoner, mener at denne behandling har v√¶ret udtryk for en ‚ÄĚh√łjt specialiseret behandling‚ÄĚ som lever op til kravene om ‚ÄĚomhu og samvittighedsfuldhed, som en l√¶ge skal udvise ved udredning og behandling af transk√łnnede‚ÄĚ.

Konsekvenser af manglende behandling
Et væsentligt argument i Sundhedsstyrelsens vejledning synes at være, at fordi der er tale om til dels irreversible indgreb, er det vigtigt at personen skal (tvinges) til at tænke sig grundigt om inden behandling iværksættes. Dette kan måske også forklare noget af baggrunden for de lange behandlingstider.

Men det fremg√•r bl.a. af rapporten fra Amnesty (se ovenfor), at netop de lange ventetider, lange behandlingstider og usikkerhed om der overhovedet bliver nogen behandling, er st√¶rkt psykisk belastende. Desuden bliver konsekvenserne, som det fremg√•r af begge de n√¶vnte rapporter, at transpersonerne selvmedicinerer og s√łger behandling i udlandet.

Desuden viser internationale unders√łgelser, at behandling med hormoner har en positiv helbredsm√¶ssig effekt for transpersoner, s√•ledes i en ny oversigtsartikel fra 2016 (baseret p√• 3 studier): ‚ÄĚ. hormonal therapies given to individuals diagnosed with having Gender identity disorder (i.e., gender dysphoria) improve psychological functioning. However,‚Ķ this review is unable to offer conclusive evidence regarding the effects of hormone therapy on quality of life for transgender individuals overall‚ÄĚ ‚Äďmen alene for MtF. I same artikel omtales resultater af en anden oversigtsartikkel fra 2010 (baseret p√• 27 studier), der ser p√• effekterne af b√•de hormonbehandling og kirurgisk behandling, og hvor resultaterne herfra sammenfattes s√•ledes: ‚Äú‚Ķ the ‚Ķreview did find that the studies assessing sex reassignment surgery together with hormone therapy were strongly associated with improved psychological functioning.‚ÄĚ [XV)

Ikke alene viser videnskabelige unders√łgelser s√•ledes en positiv behandlingseffekt, men ogs√•, at behandling neds√¶tter selvmords risikoen. At selvmords forekomsten er meget h√łj blandt transpersoner fremg√•r af en ny cannadisk unders√łgelse fra 2015, der anf√łrer, at ‚ÄúStudies in Canada, Europe, and the United States have reported suicide attempt prevalences within the trans population that range from 22 to 43 % over the lifetime and 9 to 10 % for the past year‚ĶIn contrast, 3.7 % of all Canadians had seriously considered, and 0.6 % attempted, suicide in the past year.‚ÄĚ Unders√łgelsen ser p√• de modererende effekter, og konkluderer: ‚ÄúOur findings strongly suggest that interventions aimed at increasing social inclusion, reducing transphobic discrimination and violence, and facilitating access to medical transition should be considered as part of a comprehensive approach to suicide prevention in trans populations, and evaluated to assess effectiveness‚ÄĚ [XVI]

Med de lange udrednings- og behandlingstider, uds√¶ttes transpersoner s√•ledes for un√łdige lidelser som f√łlge af manglende behandling. Det er derfor ikke rimeligt, at store grupper af transpersoner med behov for behandling der mindsker lidelserne, bliver brugt som ‚Äôgidsler‚Äô for at undg√• at nogle f√• behandlede efterf√łlgende skulle fortryde.

Dette ikke mindst set i lyset af, at kun f√• fortryder: If√łlge Dr. Safer: “The numbers who regret having made these interventions is tiny, less than for most of our medical interventions. And research backs this up,‚Ķ. According to a Dutch study of 1285 individuals who changed their genders hormonally and/or surgically, 99% were satisfied with their decision (Arch Sex Behav. 1996;25:589-600).‚ÄĚ [XVII]

Det forekommer at Sundhedsstyrelsen og SK i uforst√•elig h√łj grad s√łger at sikre de f√• p√• bekostning af de mange der afvises, eller tvinges til at gennemg√• √•relange udredningsforl√łb med de lidelser og risici der er forbundet hermed.

Hertil kommer, at n√•r Sundhedsstyrelsen henviser til, at behandlingen irreversibel, s√• g√¶lder dette kun delvist for behandling med k√łnshormoner, der af eksperter anses for reversibel indenfor de f√łrste 1-2 √•r, og derfor kan igangs√¶ttes umiddelbart uden st√łrre risiko. Behandlingen betragtes desuden forbundet med f√• risici if√łlge videnskabelige unders√łgelser.

If√łlge Dr. Asscheman har behandlingen kun f√• bivirkninger: ‚ÄúMore than 2000 patients from 15 US and European centers participated in the retrospective study, called Comorbidity and Side Effects of Cross-Sex Hormone Treatment in Transsexual Subjects, and nearly 1600 received at least 1 year of follow-up, the authors reported. Our results are very reassuring‚ĶThere are mostly minor side effects and no new [adverse events] observed in this large population.” [XVIII]

Tilsvarende konkluderer Dr. Safer: ‚ÄúAll things considered, though, hormone therapy in humans is “pretty safe‚ĶWe worry about clot risk with estrogen. It’s catastrophic, and we want to avoid it, but it really isn’t a common event‚ĶPossible heart disease with testosterone is still only a small degree [of risk], and if it’s otherwise an appropriate intervention, it’s not keeping me awake at night.”[XIX]

Sundhedsstyrelsens behandlings protokol sammenlignet med SOC
Som nævnt ovenfor henviser Sundhedsstyrelsen til, at de arbejder på baggrund af den vejledning, Standards of Care som er udarbejdet af The World Professional Association for Transgender Health7. edt.: Standards of Care for the Health of Transsexual, Transgender, and Gender Nonconforming People. (2010).

Men sammenlignes kravene herfra med Sundhedsstyrelsens behandlingsvejledning ses v√¶sentlige forskelle. Der kan s√•ledes ikke findes bel√¶g for p√•standen om, at behandling af transk√łnnede er h√łjt specialiseret, SOC angiver s√•ledes at en kandidatgrad indenfor ‚ÄĚclinical behavioral science field‚ÄĚ som minimumskrav samt kendskab til transk√łnnede og vurdering heraf. Godkendelse til behandling med hormoner foruds√¶tter henvisning fra √©n ekspert og operation fra to eksperter i mods√¶tning til Sundhedsstyrelsens behandlingsteam ‚ÄĚmed s√¶rlig ekspertise‚ÄĚ.

Tidsforl√łb for s√•vel udredning som behandling forekommer ogs√• meget l√¶ngere i det danske system, selv om klare tidsangivelser ikke angives. Men mindst et halvt √•rs ‚Äôreal-life‚Äô angives som foruds√¶tning ved SK, mens tilsvarende krav ikke findes i SOC. For operation angives i Danmark mindst to √•rs samlet observation, 1 √•rs real-life og 1 √•rs hormonbehandling, mens SOC alene anviser 1 √•rs hormonbehandling.

Der er s√•ledes i SOC ingen krav om reflektionsperiode eller real life ved hormonbehandling. Ved kirurgisk behandling kr√¶ves alene et √•r med hormonbehandling. Samlet kan det ansl√•s at et forl√łb if√łlge SOC vil vare ca: Homonbehandling 1 m√•ned, kirurgisk behandling: 1 √•r. Samlet varighed 1-1¬Ĺ √•r i mods√¶tning til en gennemsnitsbehandlingstid p√• mellem seks og otte √•r og 34 interviews if√łlge SK‚Äôs egne opgivelser.

Hertil kommer yderligere et un√łdigt kontrollerende element, idet Sundhedsstyrelsen skal give tilladelse til kastration efter indstilling fra SK (¬ß 115 i Sundhedsloven), og hvor Giraldi & Gram anf√łrer: ‚ÄĚSundhedsstyrelsen giver som udgangspunkt ikke tilladelse til kastration med henblik p√• k√łnsskifte, medmindre ans√łgeren i nogle √•r har gennemg√•et et observationsforl√łb p√• en af de afdelinger/klinikker, som if√łlge specialeplanl√¶gnings-vejledningen er tillagt kompetence til at varetage denne vurdering og behandlingsform.‚ÄĚ Et krav som vist ikke forekommer mange andre steder i verdenen.

Sexologisk Klinik [XX] SOC [XXI]
Behandlingskompetence Behandlingskompetence
Udredning og behandling af voksne transk√łnnede kr√¶ver s√¶rlig ekspertise forankret i et fast multidisciplin√¶rt teamsamarbejde, som omfatter speciall√¶ger i psykiatri, gyn√¶kologi/obstetrik og plastikkirurgi med s√¶rlig viden om transseksuelle. Endvidere indg√•r andet personale med indsigt og kompetence p√• omr√•det, herunder psykologer m.fl., typisk i det multidisciplin√¶re teamsamarbejde.

Behandling af transk√łnnede betragtes som h√łjt specialiseret og er pt kun godkendt p√• Sexologisk Klinik

1. A master’s degree or its equivalent in a clinical behavioral science field.
2. Competence in using the Diagnostic Statistical Manual of Mental Disorders and/or the International Classification of Diseases for diagnostic purposes.
3. Ability to recognize and diagnose co-existing mental health concerns and to distinguish these from gender dysphoria.
4. Documented supervised training and competence in psychotherapy or counseling.
5. Knowledgeable about gender nonconforming identities and expressions, and the assessment and treatment of gender dysphoria.
6. Continuing education in the assessment and treatment of gender dysphoria
Hormonbehandling og brystreducerende kirurgi: Criteria for Feminizing/Masculinizing Hormone Therapy (one referral or chart documentation of psychosocial assessment).
  • At patienten har levet et halvt ar som det modsatte k√łn, kan overskue konsekvenserne af behandlingen og giver sit informerede samtykke hertil
  • Ikke vasentlige forhold der taler imod (somatiske, sociale, psykiatriske)
1. Persistent, well-documented gender dysphoria;
2. Capacity to make a fully informed decision and to consent for treatment;
3. Age of majority in a given country (if younger, follow the SOC for children and adolescents);
4. If significant medical or mental concerns are present, they must be reasonably well-controlled.
Hormone therapy can be initiated with a referral from a qualified mental health professional.
Krav til kastration og kirurgi på genitalier Criteria for genital surgery (two referrals)
  • Tilladelse fra Sundhedsstyrelsen p√• baggrund af erkl√¶ring fra Sexologisk Klinik ‚Äď normalt kr√¶ves mindst 2 √•rs observationsforl√łb
  • 18 √•r
  • 12 m√•neders sammenh√¶ngende √•rs real life og fulgt af den for forl√łbet ansvarlige speciall√¶ge
  • 12 m√•neders kontinuerlig hormonbehandling med mindre der er kontraindikation
  • Samtale med speciall√¶ge i kirurgi
1. Persistent, well documented gender dysphoria;
2. Capacity to make a fully informed decision and to consent for treatment;
3. Age of majority in a given country;
4.If significant medical or mental health concerns are present, they must be well controlled;
5. 12 continuous months of hormone therapy as appropriate to the patient’s gender goals (unless the patient has a medical contraindication or is otherwise unable or unwilling to take hormones).

Hvor SOC ikke angiver s√¶rlig pr√¶cise tidshorisonter for udredning og behandling, synes forskellene dog klare, og SK kan ikke begrunde deres lange udrednings- og behandlingstider i SOC. Hertil kommer, at SOC henviser til mere konkrete udformninger af behandlingsprotokoller, som er i overensstemmelse med SOC, og betegnes som ‚ÄĚInformed Consent Model Protocols‚ÄĚ, der beskrives som fleksible kliniske guidelines.

Det anf√łres s√•ledes, at ‚ÄĚThe difference between the Informed Consent Model and SOC, Version 7 is that the SOC puts greater emphasis on the important role that mental health professionals can play in alleviating gender dysphoria and facilitating changes in gender role and psychosocial adjustment. ‚Ķ In the Informed Consent Model, the focus is on obtaining informed consent as the threshold for the initiation of hormone therapy in a multidisciplinary, harm-reduction environment. Less emphasis is placed on the provision of mental health care until the patient requests it, unless significant mental health concerns are identified that would need to be addressed before hormone prescription‚ÄĚ.

Som eksempel kan n√¶vnes at Callen Lorde Community Health Center [XXII] der p√• baggrund af 2-3 m√łder udreder og unders√łger transpersoner og igangs√¶tter hormonbehandling baseret p√• informeret samtykke ‚Äď alts√• behandlingsprotokoller under SOC, men som i l√łbet af en m√•neds tid i normale tilf√¶lde vil kunne udskrive hormoner ‚Äď og hvis klienten allerede har brugt/bruger hormoner forts√¶ttes behandlingen samtidigt med udredningen.

Sammenfatning
Det er sl√•ende, at Sundhedsstyrelsen allerede to √•r efter deres sidste behandlingsvejledning har planlagt en ny vejledning ‚Äď hvilket kunne tyde p√•, at ogs√• de selv er klar over, at den eksisterende vejledning er utilstr√¶kkelig og d√•rligt funderet. Som det fremg√•r af det foranst√•ende, eksisterer ser i dag valid videnskabelig dokumentation om s√•vel behandlingsformer som behandlingsresultater, der peger p√• at behandlingen af transk√łnnede kunne foreg√• langt mere smidigt og klientorienteret end tilf√¶ldet er i Danmark. Endvidere at udrednings- og behandlingstiden i overensstemmelse med internationale anvisninger kan reduceres betydeligt, s√•ledes at Sundhedsstyrelsens vejledning ikke beh√łver at basere sig p√• princippet, at ‚ÄĚ√łvelse g√łr mester‚ÄĚ. Det er barokt, at Sundhedsstyrelsen, der igen og igen i Vejledningeng og i svar til Sundheds- og √¶ldreudvalget har understreget behovet for at udvise ‚ÄĚomhu og samvittighedsfuldhed‚ÄĚ kombineret med ‚ÄĚs√¶rlig ekspertise og erfaring‚ÄĚ i sit eget arbejde ikke henviser til valid videnskabelig litteratur og man kan med rette sp√łrge, om Sundhedsstyrelsen i sin seneste vejledning har levet op til disse krav. I forl√¶ngelse heraf kan man tvivle p√•, om Sundhedsstyrelsen og SK besidder de tilstr√¶kkelige kvalifikationer til at varetage dette omr√•de, n√•r man allerede efter et √•r ser sig n√łdsaget til at omarbejde en behandlingsvejledning.

Et paradigmeskift er påkrævet i behandlingen af danske transpersoner.

* * *
Noter
  1. [Retur] Joshua Safer, MD, director of endocrinology education at Boston University School of Medicine, Massachusetts, speaking here at the recent Endocrine Society Hormones & Health Science Writers Conference ‚Äď citeret efter: Medscape Medical News > Conference News
    Veronica Hackethal, MD: Paradigm Shift Occurring in Transgender Care. December 21, 2015 http://www.medscape.com/viewarticle/856234.
  2. [Retur] Beretning afgivet af Sundheds- og Ældreudvalget den 0. maj 2016 Udkast til Beretning
  3. [Retur] Beretning afgivet af Sundheds- og Ældreudvalget den 26. maj 2016 Beretning over
    Forslag til folketingsbeslutning om fjernelse af transseksualisme fra sygdomsliste
  4. [Retur] Vejledning om udredning og behandling af transk√łnnede (VEJ nr 10353 af 19/12/2014)
    https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=167172
  5. [Retur] Vejledning om udredning og behandling af transk√łnnede, 2014.
  6. [Retur] Katrine Bindesb√łl Holm Johansen, Bjarne Laursen & Knud Juel (2015).
    LGBT-sundhed: Helbred og trivsel blandt lesbiske, b√łsser, biseksuelle og transpersoner. Statens institut for Folkesundhed, Syddansk Universitet.
  7. [Retur] Amnesty International (2016): Briefing: Transk√łnnede adgang til sundhed i Danmark ‚Äď en opf√łlgning p√• Amnestys rapport fra 2014
  8. [Retur] Ser vi eksempelvis p√• ‚ÄĚVejledende materiale til l√¶ger og p-pillebrugere om p-piller‚ÄĚ (2015) fremh√¶ves ‚ÄĚomhu og samvittighedsfuldhed‚ÄĚ ikke, til trods for, at man nu kommer med en opfordring til l√¶gerne om ‚ÄĚSom udgangspunkt b√łr 2. generations p-piller v√¶re f√łrste valg‚ÄĚ – man frar√•der alts√• brugen af 3. generationspiller som har endnu h√łjere risiko for blodpropper end 2. generationspillerne.
    Alts√• risikoaspekter ved hormonbehandling af sunde kvinder, men hvor man ikke forbyder brugen af 3. generationspiller, som har v√¶ret tilladt i √•revis, til trods for kendt √łget risiko, og uden l√łftet pegefinger. Transpersoner derimod, kan man ikke n√łjes med at informere om √łget risiko ‚Äď som vel hverken er st√łrre eller mindre end ved brugen af p-piler ‚Äď de skal udredes og testes og diagnosticeres som psykisk syge inden de f√•r adgang til en for dem vigtigere behandling med hormoner end p-piler kan siges at v√¶re for kvinder.
  9. [Retur] Simonsen, R., Hald, G., Giraldi, A. & Kristensen, E. (2015). Sociodemographic study of danish individuals diagnosed with transsexualism. Sex. Med. 2015;3:109-117.
    (http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/sm2.48/full)
  10. [Retur] Lisa Andersen. Kommentarer til antallet af ans√łgere til k√łnsskifteoperationer i Danmark henholdsvis Sverige, foranlediget af Sundhedsministerens svar til SUU af 26 november 2013
    http://www.ft.dk/samling/20131/almdel/SUU/bilag/167/index.htm
  11. [Retur] Kristensen, E & Giraldi, A.: 25 √•r med Sexologisk Klinik. K√łbenhavn 2010.
  12. [Retur] ICD-10: https://icd.who.int/browse10/2010/en#/F60-F69 [Ny url. Tina Thranesen]
  13. [Retur] ‚ÄúK√łnsidentitetsforstyrelse‚ÄĚ (GID) er betegnelsen i ICD10 og var diagnosebetegnelsen i den amerikanske klassificering af psykiske sygdomme, men er nu fjernet til fordel for betegnelsen ‚Äúgender dysphoria‚ÄĚ. Betegnende nok for det danske sundhedsv√¶sen fastholder man denne diskriminerende betegnelse om identitetsforstyrrelse til trods for, at man pro forma anf√łrer at ‚ÄĚDiagnosen er ikke udtryk for en somatisk eller psykiatrisk sygdomstilstand‚ÄĚ.
    Hvad hjertet er fuld af, l√łber munden over med.
  14. [Retur] Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5)
  15. [Retur] White Hughto and Sara Reisner: A Systematic Review of the Effects of Hormone Therapy on Psychological Functioning and Quality of Life in Transgender Individuals; Transgender Health 2016, 1.1
    http://online.liebertpub.com/doi/10.1089/trgh.2015.0008
    og
    Murad MH, Elamin MB, Garcia MZ, et al. Hormonal therapy and sex reassignment: a systematic review and meta-analysis of quality of life and psychosocial outcomes. Clin Endocrinol (Oxf). 2010;72:214‚Äď231.
  16. [Retur] Greta R. Bauer; Ayden I. Scheim; Jake Pyne; Robb Travers; Rebecca Hammond: Intervenable Factors Associated With Suicide Risk in Transgender Persons: A Respondent Driven Sampling Study in Ontario, Canada. BMC Public Health. 2015;15(525)
  17. [Retur] Joshua Safer, MD, director of endocrinology education at Boston University School of Medicine, Massachusetts, speaking here at the recent Endocrine Society Hormones & Health Science Writers Conference ‚Äď citeret efter: Medscape Medical News > Conference News Veronica Hackethal, MD: Paradigm Shift Occurring in Transgender Care. December 21, 2015
    http://www.medscape.com/viewarticle/856234.
  18. [Retur] Kathleen Louden (2014): Largest Study to Date: Transgender Hormone Treatment Safe.
    http://www.medscape.com/viewarticle/827713.
  19. [Retur] Joshua Safer, MD, director of endocrinology education at Boston University School of Medicine, Massachusetts, speaking here at the recent Endocrine Society Hormones & Health Science Writers Conference ‚Äď citeret efter:
    Medscape Medical News > Conference News
    Veronica Hackethal, MD: Paradigm Shift Occurring in Transgender Care. December 21, 2015
    http://www.medscape.com/viewarticle/856234.
  20. [Retur] Baserett p√• Sundhedsstyrelsens vejledning og Sexologisk Kliniks opl√¶g ved Annamaria Giraldi, Professor, Overl√¶ge, Ph.d & Eva Grahn, Psykolog: Transk√łnnede/transseksuelle i Danmark. Bilag 8. Sexologisk Kliniks pr√¶sentation ved det lukkede ekspertm√łde den 26. april 2016 om B7.
  21. [Retur] World Professional Association for Transgender Health (WPATH): Standards of Care for the Health of Transsexual, Transgender, and Gender Nonconforming People. The World Professional Association for Transgender Health. 7th Version 2010. [ www.wpath.org]
  22. [Retur] Protocols for providing hormone therapy. http://callen-lorde.org/transhealth/

* * *
Folketingets journal vedr√łrende skrivelsen.
Skrivelsen i pdf-format hos Folketinget.