Transsexuella och övriga personer med könsidentitetsstörningar

Vist 110 gange.
Titel Transsexuella och övriga personer med
könsidentitetsstörningar
Rättsliga villkor för fastställelse av
könstillhörighet samt vård och stöd
Udfærdiget af Karin Lindell
Udgivet af Socialstyrelsen, Sverige
Udgivet 30. juni 2010
Sprog Svensk
Antal sider 84
ISBN-13 978-91-86585-38-9

Forord
Undertegnet fik i september 2009 af Sundhedsstyrelsens generaldirekt√łr, Lars-Erik Holm, til opgave at unders√łge samfundet behandlings- og st√łtteforanstaltninger for transseksuelle og interk√łnnede personer. Form√•let med unders√łgelsen er, at styrelsen skal frems√¶tte konkrete handlingsforslag til, hvordan indsatsen over for trans- og interk√łnnede personer kan forbedres. Det g√¶lder is√¶r indsatsen p√• sundhedsomr√•det. Andre sp√łrgsm√•l skulle belyses, hvis de p√•virker behovet for behandling og st√łtte. Jeg har ikke set mig i stand til at udrede behandlingen af interk√łnnede. Under udredningsforl√łbet er det blevet klart, at transseksuelle og interk√łnnede er to forskellige m√•lgrupper med forskellige medicinske og sociale behov, som ikke b√łr sammenblandes.
Behandlings- og st√łtteforanstaltninger for interk√łnnede personer b√łr derfor unders√łges s√¶rskilt.

Under udredningen blev professionelle, interesse- og patientorganisationer og enkeltpersoner uden tilknytning til nogen organisation indbudt til at fremkomme med forslag og synspunkter til de omr√•der, som skal indg√• i unders√łgelsen, og der blev dannet to referencegrupper.
I den ene referencegruppe blev fagfolk og eksperter, der er besk√¶ftiget med pleje og behandling af transseksuelle og personer med k√łnsidentitetsforstyrrelse, inviteret til at deltage.
I den anden referencegruppe har repr√¶sentanter for patientorganisationer og interessegrupper deltaget i m√łder med referencegruppen, s√•som bl.a. Benjamin (Patient forening f√∂r transseksuelle), foreningen KIM (K√∂n, Identitet, M√•ngfald (K√łn, Identitet, Mangfoldighed)), RFSL (Riksf√∂rbundet f√∂r homosexuellas, bisexuellas och transpersoners r√§ttigheter), RFSL Ungdom, Transf√∂reningen FPES (Full Personality Expression i Sverige) og INIS (Intersexuella i Sverige). I gruppen har ogs√• personer, der ikke repr√¶senterede nogen patient/brugergruppe eller interesseorganisation deltaget.
Interessen for at deltage i unders√łgelsen har v√¶ret stor b√•de fra personale, der arbejder i sundhedsv√¶senet, og transseksuelle. Udredningen har modtaget flere hundrede kommentarer via e-mail eller telefon fra enkeltpersoner. interesse- og patientorganisationer og mange af dem, der er h√łrt fra, er blevet kontaktet.
Jeg vil gerne rette en varm tak til alle de kloge synspunkter og forslag, som alle har bidraget med. En s√¶rlig tak vil jeg gerne rette til specialist i endokrinologi, lektor Stefan Arver og speciall√¶ge i almen psykiatri, overl√¶ge, Cecilia Dhejne for deres ekstraordin√¶rt v√¶rdifulde og sagkyndige udtalelse om de medicinske risici ved “modsat” hormonbehandling. Udtalelsen findes som bilag til rapporten.

Som projektleder har juristen ved Socialstyrelsen, Linda Almqvist bidraget. Hun har v√¶ret et uvurderligt aktiv og st√łtte gennem hele arbejdet og fortjener en meget stor tak. Ogs√• udrederen, Per Svante Landelius har hjulpet i unders√łgelsens sidste m√•ned, og jeg vil gerne sige en stor tak til ham. Desuden udredningssociologen Amanda Netscher gjort et prisv√¶rdigt arbejde med sp√łrgeskemaerne.
Mit h√•b er nu, at Socialstyrelsen sender rapporten i en bred offentlig h√łring, og derefter vedtager de foranstaltninger, som det tilkommer myndigheden at udf√łre, og sender regeringen et lov√¶ndringsforslag og sp√łrgsm√•l, som det tilkommer regeringen eller Rigsdagen at tr√¶ffe beslutning om.

Udredningsarbejdet er hermed afsluttet.

Stockholm den 30 juni 2010
Karin Lindell

* * *
Der tages forbehold for oversættelsen. Ved brug som dokumentation henvises til originalteksten i rapporten.

Herunder gengives uden oversættelse rapportens resumé.
Tina Thranesen.

* * *
Sammanfattning
Transsexualism är en könsidentitetsstörning som brukar beskrivas som ett tillstånd med en stark och bestående identifikation med det motsatta könet och med en önskan att tillhöra det motsatta könet eller en övertygelse att faktiskt tillhöra det andra könet. Individen brukar ha en övertygelse om att kroppen är fel och ett önskemål om att korrigera sin kropp så att den stämmer med den inre upplevelsen.

Antalet transsexuella är en liten och heterogen grupp. Under åren 1992-2009 har Rättsliga rådet vid Socialstyrelsen tagit emot närmare 540 ansökningar om ändrad könstillhörighet och tillstånd om ingrepp i könsorganen.

Antalet ansökningar har ökat under senare år. Under åren 1992-1997 fick rådet i genomsnitt årligen 17 ansökningar. Under åren 1998-2003 hade antalet ansökningar årligen ökat till i genomsnitt 23 och under åren 2004-2009 var antalet ansökningar i genomsnitt 37 per år. Den ökning vi sett i Sverige överensstämmer med de iakttagelser som gjorts i övriga europeiska länder.

Kunskaperna om diagnosen transsexualism inom hälso- och sjukvården är liten. Det gäller särskilt den öppna hälso- och sjukvården som är den som först kommer i kontakt med dem som söker vård. Resurserna för utredning, behandling och uppföljning är ojämnt fördelade över landet. Väntetiderna för att inleda behandling varierar. Utredning och behandling av patienterna sker på olika sätt i landet.

Vård och behandling
Utredning och diagnostisering av personer med könsidentitetstörning görs av psykiatriker med stöd av psykolog och socionom och i ett senare skede av endokrinolog, logoped och plastikkirurg. Utredningen tar i normalfallet ett år och om personen får diagnosen transsexualism följer ytterligare ett år då patienten med stöd av hormonell behandling och eventuellt viss kirurgi, logopediska insatser samt för MtF avlägsnande av behåring. Personen ska även leva i livets alla skeden i den önskade könsrollen i en så kallad real life period. I de fall denna process verifierar önskan om könskorrigering ansöks om tillstånd till korrigering av könsorgan och juridisk fastställelse av ny könstillhörighet hos Socialstyrelsens rättliga råd.

Väntetiden för att påbörja utredningen kan vara mycket lång, mer än ett år på vissa ställen. De ger stora psykiska påfrestningar för dem som väntar på att få påbörja en utredning.

Det saknas, enligt flera patientorganisationer och enskilda, samlad nationell information till patienter, anh√∂riga och v√•rdgivare om vilken v√•rd som kan erbjudas och vilka villkor som g√§ller f√∂r att f√• genomg√• en k√∂nskorrigering och f√• en ny juridisk fastst√§llelse. P√• tv√• kliniker i landet, Psykiatri Sydv√§st vid Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge och Lundstr√∂mmottagningen i Alings√•s som organisatoriskt tillh√∂r Vuxenpsykiatriska klinik 2 vid S√∂dra √Ąlvsborgs Sjukhus i Bor√•s finns utredningsteam med egen budget och med ett uppdrag fr√•n landstinget att bedriva utredningar av patienter med k√∂nsidentitetsst√∂rningar. I Lund, Ume√•, Uppsala och Link√∂ping bedrivs utredningar inom ramen f√∂r landstingets psykiatriska verksamhet.
På några andra kliniker har utredningar gjort av enstaka psykiater, ofta med stöd av en någon eller några engagerade personer. I de fall mottagningarna inte har eget uppdrag blir verksamheten sårbar om någon eller några nyckelpersoner slutar. Mottagningarnas uppdrag är oklara och skiljer sig åt mellan landstingen.

Som en del i utredningen ska patienterna genomgå psykologutredning som bland annat inkluderar en undersökning av begåvningsprofil och personlighetstester samt en Real life period. Psykologutredningen görs generellt på alla patienter som utreds. Under Real life perioden utvärderas patientens drivkrafter och förmåga att leva i sin önskade könsroll. Under den tid Real life perioden pågår förväntas patienten leva i det önskade könet. Familjen, vänner, arbetskamrater och övriga personer i patientens omgivning ska informeras. Från patienthåll har både psykologtundersökningen och Real life perioden ifrågasatts. Många i patient- och intressegrupperna förstår inte nyttan med begåvningsundersökningen och personlighetstesterna. Undersökningarna genomförs med olika tester på olika ställen i landet, även sättet att återkoppla resultatet varierar.

K√∂nskorrigerande behandling ges normalt till personer som f√•tt diagnosen transsexualism, och som har de medicinska och psykosociala f√∂ruts√§ttningarna att genomg√• behandlingarna. Dessutom m√•ste personerna vara √∂vertygade om att de vill genomg√• en fullst√§ndig k√∂nskorrigering. M√•ls√§ttningen med behandlingen √§r att korrigera kroppen p√• ett s√•dant s√§tt att personen kan passera ute i samh√§llet i det k√∂n man √∂nskar vara. Att leva som kvinna men se ut som en man skapar m√•nga problem. F√∂r personer som har diagnosen ospecificerad k√∂nsidentitetsst√∂rning avslutas oftast behandlingen och personerna f√•r d√§rmed inte n√•gon vidare behandling p√• mottagningen. Att f√• diagnosen transsexualism √§r d√§rmed avg√∂rande f√∂r om patienten ska f√• behandling och v√•rd f√∂r sin k√∂nsidentitetsst√∂ning. Utredningsteamet har s√•ledes rollen som “grindvakt” att avg√∂ra om patienten ska f√• vidare behandling.

Behandling med könskonträra hormoner ges till både män till kvinnor (MtF) och kvinnor till män (FtM). Behandlingen ges oftast av endokrinologer efter remiss från psykiatriker vid utredningsteamet och behandlingen pågår hela livet. Hormonbehandlingen förändrar kroppens utseende. MtF får bland annat mer underhudsfett, viss brösttillväxt, minskad kroppsbehåring. För FtM medför hormonbehandlingen vanligen ökad muskelmassa och kroppsbehåring, mörkare röst, skäggtillväxt, tillväxt av klitoris, ofta en ökad könsdrift och upphörande av menstruation. När i utredningen hormonbehandlingen påbörjas varierar mellan de olika behandlingsteamen. Behandling med könskonträra hormoner ges normalt inte till patienter yngre än 18 år eller till patienter som inte har en övertygelse om att vilja genomgå en fullständig könskorrigering.

Förutom behandling med könskonträra hormoner, som ges till både MtF och FtM, kan MtF få behandling hos hudterapeut för att ta bort behåring i framförallt ansiktet och vid behov på kroppen. MtF erbjuds som regel hjälp att förändra rösten hos foniatriker och logoped. Vid behov kan även FtM få logopedbehandling. FtM kan erbjudas bröstborttagning eller bröstförminskning hos plastikkirurg. Behandling ges på remiss av utredande psykiatriker och behandling påbörjas som regel under Real Life.

Utredningen kan konstatera att transsexualism och övriga könsidentitetsstörningar är diagnoser som i ICD-10 hänförs till kapitel V som bl.a. innefattar psykiska sjukdomar. ICD är en internationell klassifikation och en global statistisk konvention. För närvarande pågår ett större arbete med en uppdatering av ICD-10 till ICD-11. Ett beslut avseende en reviderad ICD-11 beräknas ske år 2014-2015 av WHO. Mot denna bakgrund föreslår utredningen att Socialstyrelsen bör omgående engagera sig i WHO:s pågående revideringsarbete. Socialstyrelsen ska följa forskningen och den internationella utvecklingen samt när det gäller statistisk klassificering bevaka pågående internationella revisionsarbeten för ICD och DSM.

Utredningen föreslår vidare:

  • Socialstyrelsen b√∂r utarbeta informationsmaterial om vart man kan v√§nda sig om man beh√∂ver hj√§lp, hur utredningen g√•r till, vilken v√•rd man kan f√• och vilka villkor som g√§ller f√∂r att f√• ny juridisk fastst√§llelse.
  • Socialstyrelsen b√∂r ta initiativ till samr√•d med Sveriges kommuner och landsting (SKL) i syfte att unders√∂ka f√∂ruts√§ttningarna att f√• till st√•nd tre till fem regionala utrednings- och behandlingsteam f√∂r vuxna med k√∂nsidentitetsst√∂rningar.
  • Socialstyrelsen b√∂r ta initiativ till samr√•d med SKL i syfte att unders√∂ka f√∂ruts√§ttningarna att f√• till st√•nd ett till tv√• regionala utrednings- och behandlingsteam f√∂r och ungdomar.
  • Till varje regionalt utredningsteam best√•ende av psykiater, psykolog och socionom b√∂r knytas endokrinologer, logopeder, foniatriker, hudl√§kare, gynekologer med ett specifikt uppdrag att ge behandling till personer med transsexualism och andra k√∂nsidentitetsst√∂rningar.
  • Varje landsting b√∂r utse en allm√§npsykiatriker och barnpsykiatriker som har insikt om och kunskap om denna patientgrupp. Dessa psykiatriker b√∂r ha regelbunden kontakt och samr√•d med utrednings- och behandlingsteamet. Till dessa psykiatriker b√∂r personer med k√∂nsidentitetsst√∂rningar i f√∂rsta hand kunna v√§nda sig till.
  • F√∂ruts√§ttningarna f√∂r att k√∂nskorrigerande operationer av k√∂nsorganen och st√§mbandsoperationer ska definieras som rikssjukv√•rd b√∂r utredas.
    o Socialstyrelsen bör ta fram kunskapsöversikter för utredning och behandling av transsexualism och andra könsidentitetsstörningar. Det gäller särskilt innehållet i psykologundersökningarna och sättet som Real life perioden ska genomföras på.
  • Socialstyrelsen b√∂r i samarbete med professionen ta fram ett nationellt v√•rdprogram/rekommendationer f√∂r v√•rden av personer som lider av transsexualism och andra k√∂nsidentitetsst√∂rningar.
  • Diagnoskoden transsexualism ska inte vara avg√∂rande f√∂r om en person ska f√• behandling. Behandling ska kunna ges √§ven till personer som har ospecificerad k√∂nsidentitetsst√∂rning och inte vill genomg√• en fullst√§ndig k√∂nskorrigering. Vid bed√∂mningen ska √∂verv√§ganden g√∂ras utifr√•n patientens medicinska och psykosociala f√∂ruts√§ttningar att genomg√• behandlingen och hur behandlingen p√•verkar patientens livskvalitet.
  • Socialstyrelsen b√∂r i samr√•d med professionen sammanst√§lla aktuell kunskap som kan ge v√§gledning p√• vilka indikationer och under vilka f√∂ruts√§ttningar som hormonbehandling ska ges. De medicinska och psykosociala riskerna med att ge behandling och inte ge behandling ska s√§rskilt uppm√§rksammas.
  • Det finns ett stort behov av att ett kvalitetsregister byggs upp inom omr√•det utredning och v√•rd av transsexuella och f√∂r personer med k√∂nsidentitetsst√∂rningar. Det finns vidare ett stort behov av ett kunskapscentrum f√∂r att s√§kra forskning och kvalitetsutveckling samt s√§kerst√§lla kunskapsspridning om k√∂nsidentitetsst√∂rningar.
  • Statistik fr√•n R√§ttsliga r√•det vid Socialstyrelsen utg√∂r ett viktigt underlag f√∂r forskning och kvalitetss√§kring.

Villkor för juridisk fastställelse av könstillhörighet
Lagen (1972:119) om fastställande av könstillhörighet i vissa fall trädde i kraft den 1 juli 1972. Sverige var det första landet i världen som lagstiftade kring frågor rörande fastställande av könstillhörighet. För att få en juridisk fastställelse uppställs enligt dagens lag fyra krav: den sökande ska vara 18 år, svensk medborgare, ogift och steril. Nu nästan 40 år efter lagens tillkomst finns det anledning att se över kraven med anledning av samhällets utveckling men framför bör kraven ses över ur ett rättighetsperspektiv för individen.

Utredningen föreslår att:

  • Kravet p√• att vara ogift ska tas bort. En persons k√∂n har inte l√§ngre betydelse f√∂r m√∂jligheten att ing√• √§ktenskap. Det synes ocks√• vara ol√§mpligt att inf√∂ra ett i f√∂rv√§g uttryckligt samtyckeskrav fr√•n partnern.
  • Utl√§ndska medborgare ska kunna beviljas en √§ndrad k√∂nstillh√∂righet. Bos√§ttningsbegreppet ska vara det styrande i den mening som framl√§ggs i utredningen √Ąndrad k√∂nstillh√∂righet – f√∂rslag till ny lag (SOU 2007:16).
  • Kravet p√• att den som ans√∂ker om √§ndrad k√∂nstillh√∂righet ska vara steriliserad eller p√• annat s√§tt sakna fortplantningsf√∂rm√•ga ska tas bort. Det ska vara till√•tet att frysa ner k√∂nsceller p√• samma villkor som ges andra patientgrupper.
  • Det b√∂r utredas huruvida personer under 18 √•r ska kunna f√• sin juridiska k√∂nstillh√∂righet √§ndrad. F√∂ruts√§ttningarna f√∂r ins√§ttande av s√• kallade stopphormoner samt k√∂nskontr√§ra hormoner b√∂r √∂verv√§gas skyndsamt f√∂r att minska risken f√∂r psykisk oh√§lsa.
  • R√§ttsliga r√•det ska ge tillst√•nd till ingrepp i k√∂nsorganen s√•som exempelvis sterilisering i de fall tillst√•nd kr√§vs, borttagande av k√∂nsk√∂rtlar samt till operationer i k√∂nsorganen i syfte att g√∂ra dem mer lika det motsatta k√∂nets. Beslut om fastst√§llelse av √§ndrad k√∂nstillh√∂righet b√∂r inte fattas av R√§ttsliga r√•det.
  • Beslut om fastst√§llelse av √§ndrad k√∂nstillh√∂righet b√∂r flyttas till avdelningen f√∂r regler och tillst√•nd vid Socialstyrelsen. P√• s√• s√§tt sker det en uppdelning mellan medicinska beslut och administrativa beslut.
  • Utredningen anser att det finns ett stort behov av samverkan mellan m√•nga olika myndigheter f√∂r att skapa √§ndam√•lsenliga rutiner. Detta f√∂r att exempelvis underl√§tta registreringen av nytt personnummer och att klarl√§gga de regler som g√§ller f√∂r att f√• sin identitet √§ndrad i till exempel examensbevis och slutbetyg.

* * *
Rapporten i pdf-format.
Omtale af rapporten hos FPES.
Omtale af rapporten hos Socialstyrelsen, Sverige.