Vejledning om udredning og behandling af transk√łnnede. VEJ nr. 10353 af 19. december 2014.

Vist 1.208 gange.
Vejledningen nr. 10353 af 19. december 2014 om udredning og behandling af transk√łnnede er udstedt af Sundhedsstyrelsen. Vejledningen blev offentliggjort den 23. december 2014, men f√łrst gjort offentligt tilg√¶ngeligt p√• Retsinformation den 7. januar 2015.
Forældet Рikke gældende.
Vejledningen blev den 22. september 2017 afl√łst af: “Vejledning om sundhedsfaglig hj√¶lp ved k√łnsidentitetsforhold. VEJ nr. 9921 af 22. september 2017“.

Herunder gengives vejledningen i sin helhed.

* * *

Vejledning om udredning og behandling af transk√łnnede

1. Formål m.v.
Denne vejledning omfatter udredning og behandling af transk√łnnede, der √łnsker k√łnsmodificerende behandling som led i fysisk k√łnsskifte. K√łnsmodificerende behandling kan omfatte medicinsk behandling med hormoner og k√łnsmodificerende kirurgi m.v. samt opf√łlgning herp√•. Vejledningen omfatter ikke juridisk k√łnsskifte, som er reguleret i lov om Det Centrale Personregister [1].

Vejledningen har til form√•l at pr√¶cisere den omhu og samvittighedsfuldhed, som en l√¶ge skal udvise if√łlge autorisationsloven [2] ved udredning og behandling af transk√łnnede, som √łnsker k√łnsmodificerende behandling og at fastl√¶gge ansvarsfordelingen mellem de involverede sundhedspersoner. Vejledningen knytter sig endvidere til sundhedslovens bestemmelser om kastration som led i k√łnsskifte [3].

Ved k√łnsidentitetsproblemer forst√•s i denne vejledning en uoverensstemmelse mellem den oplevede k√łnsidentitet og det biologiske k√łn. Ved transk√łnnede forst√•s personer, der oplever en s√•dan uoverensstemmelse og derfor s√łger behandling.

Den sundhedsfaglige udredning af k√łnsidentitetsproblemer er alene relevant, n√•r den transk√łnnede har et √łnske om k√łnsmodificerende behandling i form af hormonbehandling og kirurgi, herunder kastration.

Ved transseksuelle forst√•s personer, der har f√•et stillet diagnosen transseksualitet. Diagnosen transseksualitet (F64. 0) er i henhold til WHO‚Äôs ICD-10 klassifikation en k√łnsidentitetsforstyrrelse, som er karakteriseret ved et √łnske om at leve og blive anerkendt som medlem af det modsatte k√łn, s√¶dvanligvis ledsaget af en f√łlelse af ubehag eller utilstr√¶kkelighed ved egne anatomiske k√łnskarakteristika og et √łnske om hormonbehandling eller kirurgisk behandling,
for at √¶ndre disse i retning af det foretrukne k√łn.

Diagnosen er ikke udtryk for en somatisk eller psykiatrisk sygdomstilstand.

Udredning og eventuel behandling skal tage udgangspunkt i patientens aktuelle situation og foretages med en √•ben, rummelig, v√¶rdig og respektfuld tilgang til patientens problemstilling og med inddragelse af patientens synspunkter og √łnsker.

Form√•let med udredningen er at afklare, om der foreligger indikation for k√łnsmodificerende behandling i form af en transseksuel tilstand samt afklare eventuelle samtidige legemlige eller psykiske lidelser (komorbiditet), herunder ogs√• misbrug og sociale problemer, der kan kontraindicere behandlingen.

Gennemf√łrelse af k√łnsmodificerende behandling er en proces med betydelige legemlige og psykiske √¶ndringer og mulige sociale konsekvenser for den enkelte. De legemlige √¶ndringer kan v√¶re reversible, delvist reversible eller irreversible. I et forl√łb med fysisk k√łnsskifte skal processen altid starte med de √¶ndringer, som er reversible, inden for denne vejlednings rammer. Det er derfor vigtigt med en grundig udredning, inden en eventuel behandling p√•begyndes. K√łnsskiftet kan ske til den grad, som den transseksuelle √łnsker, n√•r betingelser og foruds√¶tninger herfor i √łvrigt er opfyldt.

Vejledningens afsnit 2-4 indeholder en beskrivelse af henholdsvis,
  1. Udrednings- og observationsforl√łb og behandling af voksne over 18 √•r
  2. Udredning og behandling af b√łrn og unge under 18 √•r
  3. Tilladelse til kastration som led i k√łnsskifte.

2. Udrednings- og observationsforl√łb, behandling og opf√łlgning i forhold til voksne over 18 √•r
Udredning og behandling af voksne transk√łnnede kr√¶ver s√¶rlig ekspertise forankret i et fast multidisciplin√¶rt teamsamarbejde, som omfatter speciall√¶ger i psykiatri, gyn√¶kologi/obstetrik og plastikkirurgi med s√¶rlig viden om transseksuelle. Endvidere indg√•r andet personale med indsigt og kompetence p√• omr√•det, herunder psykologer m.fl., typisk i det multidisciplin√¶re teamsamarbejde. Det er v√¶sentligt, at der kan v√¶re en kontinuerlig koordineret indsats omkring patienten.

Det overordnede koordinerende ansvar for patientens forl√łb skal v√¶re forankret hos en speciall√¶ge i psykiatri i teamet. Dette ansvar omfatter det samlede udrednings- og observationsforl√łb, behandling samt efterforl√łb i form af opf√łlgning p√• behandlingen, som beskrevet i denne vejledning. Det overordnede ansvar supplerer, men √¶ndrer ikke ved den enkelte sundhedspersons selvst√¶ndige ansvar i henhold til autorisationslovens regler om at udvise omhu og samvittighedsfuldhed.

Den for forl√łbet overordnede ansvarlige speciall√¶ge i psykiatri har ogs√• det overordnede ansvar for den l√łbende information af patienten under udredningsforl√łbet og for, at der bliver indhentet samtykke til udredning og behandling under iagttagelse af Sundhedslovens sk√¶rpede regler om information og samtykke [4] som f√łlge af behandlingens indgribende og eventuelt irreversible karakter.

Ved afslag på udredning eller medicinsk eller kirurgisk behandling er denne endvidere overordnet ansvarlig for, at patienten får en begrundelse herfor samt klagevejledning.

2.2 Udrednings- og observationsforl√łb
Speciall√¶gen i psykiatri er overordnet ansvarlig for den indledende udredning og det eventuelt efterf√łlgende observationsforl√łb med henblik p√• eventuel behandling samt stillingtagen til og viderehenvisning af patienter, som √łnsker k√łnsmodificerende behandling.

Udrednings- og observationsforl√łb kan munde ud i, 1) at patienten ikke tilbydes k√łnsmodificerende behandling, 2) at patienten alene tilbydes k√łnshormonbehandling, eller 3) at patienten tilbydes k√łnsmodificerende behandling i form af hormonbehandling og k√łnsmodificerende kirurgi.

Hvis patienten allerede helt eller delvist har f√•et foretaget en udredning, eventuelt i udlandet, skal det vurderes, om denne kan indg√• som en del af udredningen og eventuelt supplere eller erstatte elementer i det samlede udrednings- og observationsforl√łb.

Udrednings- og observationsforl√łbet har f√łlgende hovedform√•l:

Efter indledende visitation p√•begyndes i dialog med patienten et udrednings- og observationsforl√łb, hvor den for forl√łbet ansvarlige speciall√¶ge i psykiatri skal sikre:
  • At patienten ved f√łrste konsultation bliver informeret om det forventede forl√łb
  • En psykosocial vurdering af patientens k√łnsidentitetsproblem med henblik p√• baggrund og sv√¶rhedsgrad, herunder en psykologisk vurdering
  • Med patientens samtykke eventuel inddragelse af p√•r√łrende eller andre, som er t√¶t knyttede til patienten, og som har kendt patienten gennem l√¶ngere tid
  • En vurdering af, om der foreligger en psykisk eller legemlig lidelse, og en vurdering af, om lidelsen i givet fald kontraindicerer k√łnsmodificerende behandling
  • En somatisk unders√łgelse af patienten, kromosomanalyse, m√•ling af k√łnshormonniveau m.v.
  • At patienten f√•r information om mulighederne for hormonbehandling og kirurgi
  • En tentativ behandlingsplan med et udredningsforl√łb og observationsforl√łb samt oplysning om, hvorn√•r i forl√łbet de enkelte beslutninger kan forventes taget.

Det er i √łvrigt hensigtsm√¶ssigt, at patienter i et udrednings- og observationsforl√łb indg√•r i et psykoterapeutisk forl√łb som hj√¶lp til udvikling af eget k√łnsidentitetsudtryk.

2.2.1 Status for udrednings- og observationsforl√łb forud for henvisning til k√łnsmodificerende behandling
Den for forl√łbet ansvarlige speciall√¶ge i psykiatri skal sikre, at der afholdes et statusm√łde mellem de involverede speciall√¶ger i det multidisciplin√¶re team, og at der foreligger en status over udrednings- og observationsforl√łbet, n√•r dette er gennemf√łrt. Denne status skal indeholde f√łlgende oplysninger:
  • Resultaterne af den psykosociale vurdering og eventuelle diagnoser
  • Varigheden af den enkelte behandlende l√¶ges kendskab til patienten, herunder oplysning om hvilken type evaluering og terapi/r√•dgivning, l√¶gen har gennemf√łrt
  • En vurdering af, om patientens √łnske om k√łnsskifte er vedholdende, og om patienten kan overskue konsekvenserne heraf
  • En beskrivelse af patientens ‚ÄĚreal life experience‚ÄĚ
  • Om kriterierne for at tilbyde hormonbehandling/kirurgi er opfyldt, herunder en kort beskrivelse af indikationen for at underst√łtte patientens anmodning om hormonbehandling/kirurgi, samt hvorvidt der er noget, der taler imod
  • Angivelse af den givne information samt patientens samtykke, jf. sundhedslovens sk√¶rpede krav hertil.

2.3 K√łnsmodificerende behandling
Den k√łnsmodificerende behandling omfatter hormonbehandling og k√łnsmodificerende kirurgi.

2.3.1 Patienter, som ikke tilbydes k√łnsmodificerende behandling
Patienter – som efter endt udredning og observation ikke √łnsker yderligere medicinsk eller kirurgisk behandling, og patienter som vurderes ikke egnede til medicinsk eller kirurgisk behandling, fordi de enten ikke er diagnosticeret som transseksuelle, eller fordi der foreligger kontraindikationer til k√łnsmodificerende behandling – skal have tilbud om st√łttende og r√•dgivende samtaler.

Patienterne skal endvidere have en begrundelse for, at de ikke vurderes egnede til medicinsk eller kirurgisk behandling samt have en klagevejledning.

2.3.2 Patienter, som alene tilbydes k√łnshormonbehandling
Patienter, der kun √łnsker hormonbehandling, eller ikke opfylder kriterier for transseksualitet eller ‚ÄĚreal life‚ÄĚ kriteriet, kan efter endt udredning henvises til videre vurdering hos speciall√¶ge i gyn√¶kologi/obstetrik med henblik p√• hormonbehandling forudsat, at der efter dr√łftelser i det multidisciplin√¶re team foreligger en sammenfattende status (jf. pkt. 2.2.1), der indeholder indikation for en s√•dan henvisning, omfattende:
  • At patienten efter et halvt √•rs udrednings- eller observationsforl√łb har et vedholdende √łnske om hormonbehandling, er informeret om og kan overskue konsekvenserne af behandlingen og giver sit informerede samtykke hertil
  • At der ikke foreligger v√¶sentlige forhold (somatiske, psykiatriske, sociale m.v.), der taler imod hormonbehandling.

2.3.3 Patienter, som tilbydes k√łnshormonbehandling og brystreducerende kirurgi
Den k√łnsmodificerende behandling i form af hormonbehandling og brystreducerende kirurgi foruds√¶tter en aktuel status (jf. pkt. 2.2.1) om det gennemf√łrte udrednings- og observationsforl√łb, herunder en sammenfatning med en konklusion om:
  • At patienten har levet et halvt √•r som det modsatte k√łn, kan overskue konsekvenserne af behandlingen og giver sit informerede samtykke hertil
  • At patienten kan henvises til speciall√¶ge i gyn√¶kologi/obstetrik med henblik p√• hormonbehandling.

Og endvidere når relevant:
  • At patienten vurderes at v√¶re egnet til et k√łnsmodificerende kirurgisk indgreb i form af brystreduktion, har et vedholdende √łnske herom og kan overskue konsekvenserne af behandlingen og giver sit informerede samtykke hertil
  • At patienten kan henvises til speciall√¶ge i plastikkirurgi med henblik p√• brystreduktion.

2.3.4 K√łnshormonbehandling
For at modtage k√łnshormonbehandling er det ikke et krav, at patienten har √łnske om at gennemg√• et fuldt k√łnsskifte med kastration.

En speciall√¶ge i gyn√¶kologi/obstetrik med erfaring i behandling af transseksuelle fra det multidisciplin√¶re team varetager start og kontrol af k√łnshormonbehandling.

Speciall√¶gen skal inden behandling med k√łnshormoner sikre sig, at der foreligger en aktuel status i henhold til pkt. 2.2.1 Speciall√¶gen skal foretage en vurdering af patientens forventninger til k√łnsskiftet, vurdere patientens sygehistorie, foretage en somatisk unders√łgelse, en risikovurdering og relevante laboratorieunders√łgelser.

Speciall√¶gen skal informere patienten om de forventede effekter af feminiserende/maskuliniserende k√łnshormonbehandling, bivirkninger og mulige sundhedsskadelige virkninger, herunder at forandringerne kan v√¶re irreversible, samt at der kan opst√• en reduktion i fertiliteten og de reproduktive muligheder.

Speciall√¶gen skal efter opstart af behandling foretage en opf√łlgning p√• behandlingens virkning, bivirkninger og eventuelle komplikationer, herunder relevante regelm√¶ssige somatiske og parakliniske unders√łgelser i fortsat samarbejde med det multidisciplin√¶re team.

Hvis speciall√¶gen i gyn√¶kologi/obstetrik i samarbejde med det multidisciplin√¶re team vurderer, at der ikke er komplicerende faktorer, kan speciall√¶gen lade vedligeholdelsesbehandling med k√łnshormoner varetage p√• et andet sygehus, hos en praktiserende speciall√¶ge i gyn√¶kologi/obstetrik eller hos egen l√¶ge efter konkret aftale l√¶gerne imellem om shared care.

S√•fremt patienter allerede ved henvisningen, gennem nogen tid har v√¶ret i k√łnshormonbehandling, skal der i starten af udredningsforl√łbet tages stilling til, om denne behandling umiddelbart skal forts√¶ttes, √¶ndres eller oph√łre. Oph√łr af k√łnshormonbehandling skal som hovedregel kun ske, n√•r behandlingen vurderes at v√¶res kontraindiceret p√• baggrund af psykiatriske, somatiske eller sociale forhold. Det beror p√• en konkret l√¶gefaglig vurdering i det multidisciplin√¶re team, om der foreligger omst√¶ndigheder, som begrunder, at en patient kan tilbydes et forkortet udredningsforl√łb.

2.3.5 Kirurgiske indgreb
K√łnsmodificerende kirurgisk behandling omfatter en r√¶kke forskellige indgreb, herunder plastikkirurgi p√• mamma/thorax, kastration og indgreb p√• indre og ydre genitalier.

2.3.5.1 Kirurgi på mamma/thorax
Den for det kirurgiske indgreb ansvarlige speciallæge skal forud for indgreb på mammae/thorax sikre, at der foreligger en aktuel status i henhold til pkt. 2.2.1.

Som led i den k√łnsmodificerende behandling af kvinde til mand kan patienten f√• udf√łrt en fjernelse af brysterne og genplacering af brystvorterne.

Ved k√łnsmodificerende behandling af mand til kvinde kan speciall√¶gen vurdere, at der er indikation for operation med indl√¶ggelse af brystimplantater, hvis hormonbehandling (mindst 12 m√•neder) ikke eller i meget ringe grad har medvirket til udvikling af kvindelig brystform.

2.3.5.2 Kastration og kirurgi på genitalier
Sundhedsstyrelsen skal i henhold til sundhedsloven godkende kastration som led i k√łnsskifte, det vil sige fjernelse af √¶ggestokke og livmoder hos kvinder og fjernelse af testikler hos m√¶nd, jf. pkt. 4.

De kirurgiske indgreb på genitalier forudsætter viden og specialisterfaring med kirurgiske indgreb på transseksuelle og skal varetages af speciallæger i henholdsvis gynækologi/obstetrik samt i plastikkirurgi fra det multidisciplinære team.

Kvinde til mand – Den k√łnsmodificerende kirurgiske behandling af kvinde til mand omfatter fjernelse af livmoder, √¶ggeledere, √¶ggestokke og eventuelt vagina samt eventuelt tildannelse af mandligt udseende k√łnsorganer.

Mand til kvinde – Den k√łnsmodificerende kirurgiske behandling af mand til kvinde omfatter fjernelse af testikler, penisamputation og eventuelt tildannelse af kvindeligt udseende k√łnsorganer.

a. Den for det kirurgiske indgreb ansvarlige speciall√¶ge skal forud for indgreb p√• genitalier indg√• i dr√łftelse i et m√łde i det multidisciplin√¶re team og endvidere sikre, at:
  • Der foreligger tilladelse til kastration fra Sundhedsstyrelsen, jf. pkt. 4
  • Der foreligger en aktuel status i henhold til pkt. 2.2.1
  • Der er gennemf√łrt mindst 12 m√•neders kontinuerlig k√łnshormonbehandling m√•lrettet det √łnskede k√łn, medmindre der foreligger kontraindikation herfor. Sigtet hermed er prim√¶rt at indf√łre en periode med mulighed for delvis reversibel hormonbehandling, f√łr patienten gennemg√•r det irreversible kirurgiske indgreb
  • Der foreligger en vurdering af, at patienten i 12 sammenh√¶ngende m√•neder har levet som det √łnskede k√łn, ‚ÄĚreal life experience‚ÄĚ, hvor patienten har haft mulighed for at opleve og socialt justere sin √łnskede k√łnsrolle, og i perioden er fulgt af den for forl√łbet ansvarlige speciall√¶ge i psykiatri.

Patienten skal tilbydes samtale og vurdering af mulighederne for kirurgisk tildannelse af for kvinde til mand mandligt udseende k√łnsorganer, enten som tildannelse af neo-penis eller tildannelse af neo-penis fra klitoris og tildannelse af pung. Og for mand til kvinde tildannelse af kvindeligt udseende k√łnsorganer.

b. Inden tildannelse af neo-penis (kvinde til mand) og tildannelse af neo-vagina (mand til kvinde) skal speciallægen i plastikkirurgi yderligere sikre:
  • At ovenst√•ende foruds√¶tninger (jf. pkt. a) for kirurgi er opfyldt, og der er gennemf√łrt en kastration, eller hvis operation planl√¶gges i et samlet forl√łb, at der foreligger tilladelse til kastration fra Sundhedsstyrelsen.

2.4 Anden behandling
Der kan ved behov p√• relevant tidspunkt i forl√łbet foretages henvisning til audiologop√¶d med henblik p√• modificering af stemme- og talefunktion.

Der kan i sj√¶ldne tilf√¶lde for mand til kvinde v√¶re behov for kirurgi p√• adams√¶ble, stemmel√¶ber m.v., hvis stemmetr√¶ning m.v. har vist utilstr√¶kkelig effekt. Henvisning, vurdering og kirurgi foruds√¶tter s√¶rlig otolaryngologisk kompetence svarende til h√łjt specialiseret sygehusniveau.

Endvidere kan ved behov henvises til epilering af hårvækst og tages stilling til, om patienten har behov for paryk som kompensation for manglende hårvækst.

Herudover kan der under iagttagelse af gældende lovgivning [5] eventuelt foretages henvisning til deponering og nedfrysning af sædceller med henblik på senere assisteret reproduktion samt henvisning til deponering af ægceller, hvor det er muligt at lægge disse tilbage til samme kvinde på et senere tidspunkt.

2.5 Opf√łlgning efter k√łnsmodificerende behandling
Den for forl√łbet ansvarlige speciall√¶ge i psykiatri skal tilbyde, at den transseksuelle, som har gennemg√•et k√łnsmodificerende behandling som led i k√łnsskifte, f√łlges i det multidisciplin√¶re team i mindst et √•r efter, at indgrebet er gennemf√łrt.

Efter det f√łrste √•r kan opf√łlgningen, inklusiv den vedligeholdende hormonbehandling, efter aftale med patienten eventuelt foreg√• p√• en gyn√¶kologisk sygehusafdeling, hos en speciall√¶ge i gyn√¶kologi, eller hos egen l√¶ge efter konkret aftale med det multidisciplin√¶re team, herunder dettes speciall√¶ge i gyn√¶kologi.

Den sygehusafdeling eller l√¶ge, der er ansvarlig for den videre behandling af den transseksuelle, skal sikre en forebyggende indsats for den transseksuelle, som har gennemf√łrt et k√łnsskifte og er i kontinuerlig hormonbehandling. Den forebyggende indsats skal have fokus p√• s√¶rlige risikoomr√•der, bl.a. de √łgede kardiovaskul√¶re risikofaktorer, knoglesk√łrhed og visse kr√¶ftformer (bryst, livmoderhals, √¶ggestokke, livmoder og prostata), hvor kontrol og forebyggende tiltag skal tilpasses den enkelte patient.

3. R√•dgivnings-, udrednings og observationsforl√łb, henvisning til behandling og behandling af under 18-√•rige
R√•dgivning, udredning, observation og eventuel behandling af under 18-√•rige med k√łnsidentitetsproblemer kr√¶ver s√¶rlig ekspertise forankret i et fast multidisciplin√¶rt teamsamarbejde. Det omfatter b√•de speciall√¶ger i b√łrne- og ungdomspsykiatri og speciall√¶ger i psykiatri med s√¶rlig viden om k√łnsidentitetsproblemer hos b√łrn og unge, herunder k√łnsidentitetsforstyrrelser i barndom (F64. 2), ungdom (F64. 2, F66, F64. 8) og transseksualitet (F64. 0) samt speciall√¶ger i henholdsvis p√¶diatri (p√¶diatrisk endokrinologi, v√¶kst og reproduktion m.v.), gyn√¶kologi/obstetrik og plastikkirurgi – alle med s√¶rlig viden om k√łnsidentitetsproblemer hos b√łrn og unge. Det er v√¶sentligt, at der sikres en kontinuerlig koordineret indsats omkring de under 18-√•rige tilpasset alder og udvikling.

En speciall√¶ge i b√łrne-ungdomspsykiatri eller i psykiatri i teamet skal have det overordnede ansvar for forl√łbet; det drejer sig om den indledende udredning, st√łtte- og samtaleforl√łb, eventuelt observationsforl√łb, og koordineringen af den √łvrige udredning og eventuelle behandling samt efterforl√łb i form af opf√łlgning. Dette overordnede ansvar supplerer, men √¶ndrer ikke den enkelte sundhedspersons selvst√¶ndige ansvar i henhold til autorisationslovens regler om udvisning af omhu og samvittighedsfuldhed.

3.1 R√•dgivnings-, udrednings- og observationsforl√łb
R√•dgivning, udredning og behandling af b√łrn og unge med k√łnsidentitetsproblemer kr√¶ver helt s√¶rlig fokus p√• barnets/den unges v√¶kst og udvikling samt familiem√¶ssige og sociale forhold m.v.

B√łrn og unge under 18 √•r med k√łnsidentitetsproblemer og deres for√¶ldre skal have tilbud om r√•dgivende og st√łttende samtaler, indtil der eventuelt kan p√•begyndes et udrednings-, observations- og behandlingsforl√łb. Hvorn√•r den unge kan indg√• i et udrednings- og observationsforl√łb, beror p√• en konkret l√¶gelig vurdering af den enkelte patient, men inden eventuel opstart af supprimerende hormonterapi (stop-hormoner)/k√łnshormoner, skal et udrednings- og observationsforl√łb v√¶re gennemf√łrt, og det multidisciplin√¶re team skal have udarbejdet en samlet indstilling herom, i form af en status i journalen.

Den for forl√łbet ansvarlige speciall√¶ge i b√łrne-ungdomspsykiatri eller i psykiatri har det overordnede ansvar for den l√łbende information af for√¶ldre og barnet/den unge under udredningsforl√łbet og for, at der bliver indhentet samtykke til behandling under iagttagelse af sundhedslovens sk√¶rpede regler om information og samtykke og de s√¶rlige regler i forhold til b√łrn samt unge, som er fyldt 15 √•r [6].

Ved afslag på udredning eller medicinsk eller kirurgisk behandling er speciallægen endvidere overordnet ansvarlig for, at der gives en begrundelse herfor, samt for at der gives klagevejledning.

Den eventuelle medicinske behandling af b√łrn og unge, der vurderes at opfylde kriterierne herfor, omfatter mulighed for reversibel behandling med supprimerende hormonterapi og endvidere for unge eventuelt behandling med k√łnshormoner.

Den psykiatriske udredning omfatter en grundig indledende udredning og vurdering ved speciall√¶ge i b√łrne- og ungdomspsykiatri med udgangspunkt i bl.a. patientens alder, udvikling, social funktion, familieforhold m.v. med henblik p√• diagnostisk afklaring, herunder ogs√• vedr√łrende psykiatriske differentialdiagnoser og eventuel komorbiditet, samt endvidere generel st√łtte og r√•dgivning til barn, for√¶ldre m.v. R√•dgivnings-, udrednings- og observationsforl√łbet skal tage udgangspunkt i et udviklingsperspektiv.

Der foreligger kun sparsomme erfaringer fra en kortere √•rr√¶kke vedr√łrende diagnostik og behandling af b√łrn og unge med k√łnsidentitetsproblemer, hvorfor der stilles helt s√¶rlige krav til omhu og samvittighedsfuldhed, herunder til information og samtykke.

Udrednings- og observationsforl√łbet har flere hovedform√•l herunder, at barnet/den unge udredes i et multidisciplin√¶rt team og her f√•r vurderet eventuel differentialdiagnostik og komorbiditet i form af legemlig eller psykisk lidelse. Behovet for r√•dgivning og st√łtte til barn/den unge og familien skal afklares og tilbydes. Barnet/den unge skal endvidere sikres st√łtte og mulighed for refleksion over tid med hensyn til, om vedkommende har et vedholdende √łnske om k√łnsskifte/k√łnsmodificerende behandling og kan forst√• konsekvenserne heraf. Dette refleksive form√•l er s√¶rligt vigtigt hos unge i observationsforl√łb og i transitionsfasen til voksenalder.

Det multidisciplin√¶re team skal afklare, om der er indikation for afventende observation (‚ÄĚwatchfull waiting‚ÄĚ) eller for eventuel behandling.

Den for behandlingsforl√łbet ansvarlige speciall√¶ge i b√łrne- og ungdomspsykiatri eller i psykiatri skal tilpasse udrednings- og observationsforl√łbet til barnet/den unges alder og udvikling i samarbejde med de involverede l√¶ger i det multidisciplin√¶re team, og herunder over tid sikre:
  • Information, r√•dgivning og st√łtte til patient og familie
  • At patienten og for√¶ldre (v√¶rge) ved f√łrste konsultation informeres generelt om k√łnsidentitetsproblemer hos b√łrn og unge, samt det forventede forl√łb.
  • En samlet b√łrne- og ungdomspsykiatrisk udredning med udgangspunkt i patientens alder, udvikling, psykosocial funktion, familieforhold m.v.
  • En vurdering af patientens k√łnsidentitetsproblem med henblik p√• baggrund og sv√¶rhedsgrad, herunder inddragelse af for√¶ldre (v√¶rge)
  • En vurdering af, om der foreligger psykisk eller legemlig lidelse, eller sociale forhold af betydning for k√łnsidentitetsproblemet, som taler imod eventuel k√łnsmodificerende behandling
  • En somatisk unders√łgelse indeholdende kromosomanalyse og m√•ling af k√łnshormonniveauer m.v.
  • At der udarbejdes en tentativ behandlingsplan efter de f√łrste konsultationer, der skal omfatte detaljerne i udredningen, oplysninger om det sk√łnnede tidsforl√łb samt oplysning om, hvorn√•r de enkelte beslutninger i forl√łbet kan forventes taget
  • Vurdering af, om der er behov for st√łtte eller yderligere information til familie og sociale netv√¶rk
  • En vurdering af, om patienten falder ind under diagnoserne for k√łnsidentitetsforstyrrelse i barndom og ungdom og en afd√¶kning af og eventuel behandling af komorbiditet forud for overvejelse om hormonel behandling
  • At patienten gives st√łtte og mulighed for refleksion med henblik p√•, om vedkommende har et vedholdende √łnske om k√łnsmodificerende behandling
  • En vurdering af, om patienten kan overskue konsekvenserne af de √łnskede forandringer.

Specifikt skal den for behandlingsforl√łbet ansvarlige speciall√¶ge i b√łrne- og ungdomspsykiatri eller i psykiatri sikre familier√•dgivning og st√łttende psykoterapi, eventuel henvisning til st√łttegruppe efter behov og en vurdering af de sociale forhold som led i det multidisciplin√¶re teams opgaver.

3.2 Status for udrednings- og observationsforl√łbet forud for henvisning til eventuel hormonel eller k√łnsmodificerende behandling
Da der kun foreligger sparsomme erfaringer fra en kortere √•rr√¶kke vedr√łrende diagnostik og behandling af b√łrn og unge med k√łnsidentitetsproblemer, er behandlingen at betragte som en ny behandling i sundhedsv√¶senet og er s√•ledes reguleret i Sundhedsstyrelsens vejledning om indf√łrelse af nye behandlinger i sundhedsv√¶senet.

Som det er beskrevet heri, kr√¶ver indf√łrelse af en s√•dan ny behandling enten, at dette sker som et sundhedsvidenskabeligt protokolleret fors√łg, som skal godkendes at den lokale videnskabsetiske komit√©, eller at behandlingen iv√¶rks√¶ttes under relevant systematisk kvalitetsopf√łlgning, s√•ledes at kvaliteten af den nye behandling kan f√łlges.

Ved anvendelse af nye behandlinger, er der en yderligere skærpet informationspligt i forhold til patienterne [7].

Den for forl√łbet ansvarlige speciall√¶ge i psykiatri eller b√łrne- og ungdomspsykiatri skal sikre, at der l√łbende afholdes statusm√łde mellem de involverede speciall√¶ger i det multidisciplin√¶re team og regelm√¶ssigt udarbejdes en status over faser i patientens udrednings- og observationsforl√łb. Denne status skal indeholde f√łlgende oplysninger:
  • Resultaterne af den samlede udredning, vurdering og eventuelle diagnoser
  • Varigheden af den enkelte behandlende l√¶ges kendskab til patienten, herunder oplysning om hvilken type evaluering og terapi/r√•dgivning l√¶gen har gennemf√łrt
  • En vurdering af, om patientens √łnske om k√łnsskifte er vedholdende, og om patienten kan overskue konsekvenserne heraf
  • Om kriterierne for eventuel iv√¶rks√¶ttelse af hormonbehandling er opfyldt, herunder en kort beskrivelse af indikationen for og hvorvidt der er noget der taler imod at underst√łtte patientens (og familiens √łnske) om hormonbehandling
  • Angivelse af den givne information samt patientens/familie (v√¶rges) samtykke
  • At kriterierne for at iv√¶rks√¶tte behandling med supprimerende hormon/k√łnshormon er opfyldt.

Det s√¶rlige informerede samtykke skal fremg√• af status (jf. pkt. 3.2), og skal i √łvrigt tilpasses patientens alder under iagttagelse af sundhedslovens sk√¶rpede krav herom [8]. Informationen forud for samtykket, skal bl.a. omfatte oplysninger om f√łlgerne af behandlingen, som infertilitet og problemer med senere kirurgi p√• genitalier. L√¶gen skal ogs√• informere om, at behandlingen er ny og kendskabet til virkninger og bivirkninger er begr√¶nset. Den givne information skal fremg√• af status.

3.3 Behandling med supprimerende hormonterapi (stophormoner)
Behandling med supprimerende hormonterapi foruds√¶tter, at der er gennemf√łrt et udrednings- og observationsforl√łb, herunder at de n√łdvendige somatiske unders√łgelser m.v. er udf√łrt, og at den for forl√łbet ansvarlige speciall√¶ge i psykiatri eller b√łrne- og ungdomspsykiatri efter dr√łftelse i det multidisciplin√¶re team sikrer, at der foreligger en aktuel status (jf. pkt. 3.2), der indeholder en sammenfattende indikation for henvisning med henblik p√• hormonterapi.

For så vidt angår supprimerende hormonterapi:
  • At den unge har diagnosen k√łnsidentitetsforstyrrelse i barndom eller i ungdom
  • At den unge er egnet til behandlingen og har et vedholdende √łnske herom
  • At den unge og dennes for√¶ldre (v√¶rge) kan overskue konsekvenserne af behandlingen, herunder kan give samtykke til behandlingen.
  • At der ikke er somatiske, psykiatriske, sociale eller andre forhold, der taler imod iv√¶rks√¶ttelse af en supprimerende hormonterapi.

Speciall√¶gen i p√¶diatri skal sikre form√•let med hormonsuppressionsbehandlingen (stop-hormoner), som er at stoppe den unges udvikling af k√łnskarakteristika for at give den unge ro og tid til refleksion og til at udforske sin k√łnsidentitet.

Behandling med supprimerende hormonterapi må tidligst anvendes, når den unge er fyldt 12 år og har nået Tanner stadie 2-4, det vil sige har oplevet begyndende pubertetsforandringer.

F√łr start med supprimerende hormonterapi skal dette behandlingstrin v√¶re besluttet af det multidisciplin√¶re team, og speciall√¶gen i p√¶diatri (endokrinologi, v√¶kst og reproduktion) skal sikre, at der foreligger en aktuel status i henhold til pkt. 3.2, og at patienten har et vedholdende og veldokumenteret √łnske om at v√¶re det andet k√łn.

Under behandling med supprimerende hormonterapi skal den unges fysiske udvikling og udviklingsm√¶ssige forandringer f√łlges n√łje af speciall√¶gen, og de √łvrige behandlingsm√¶ssige tilbud i det multidisciplin√¶re teamsamarbejde skal tilpasses den unges udviklingsm√¶ssige forandringer og behov.

3.4 Behandling med k√łnshormoner m.v.
Ved behandling af unge med det modsatte k√łns hormoner skal kriterierne herfor v√¶re opfyldt.

Disse foruds√¶tter, at der er gennemf√łrt et udrednings- og observationsforl√łb, herunder at de n√łdvendige somatiske unders√łgelser m.v. er udf√łrt, og at den for forl√łbet ansvarlige speciall√¶ge i b√łrne- og ungdomspsykiatri eller i psykiatri efter dr√łftelse i det multidisciplin√¶re team sikrer, at der foreligger en aktuel status (jf. pkt. 3.2). Status skal indeholde en sammenfattende indikation for henvisning med henblik p√• p√•begyndelse af k√łnshormonbehandling med det modsatte k√łns hormoner, hvor foruds√¶tninger herfor yderligere er:
  • At den unge vurderes at have diagnosen transseksualitet
  • At den unge findes egnet til behandlingen og har et vedholdende √łnske herom, herunder at den p√•g√¶ldende har levet mindst et √•r som det modsatte k√łn
  • At den unge kan overskue konsekvenserne af behandlingen og give sit informerede samtykke hertil, jf. at de sk√¶rpede informationskrav
  • At der ikke er somatiske, psykiatriske, sociale eller andre forhold, der taler imod iv√¶rks√¶ttelse af k√łnshormonbehandling.

P√•begyndelse af behandling med det modsatte k√łns hormoner indeb√¶rer efter en periode irreversible forandringer. Vurdering med henblik p√• s√•dan behandling kan tidligst ske fra 16 √•rsalderen.

I forl√¶ngelse af behandling med k√łnshormoner kan der endvidere i s√¶rlige tilf√¶lde efter dr√łftelse i det multidisciplin√¶re team og p√• baggrund af en aktuel og sammenfattende status (jf. pkt. 3.2) tilbydes henvisning til brystreducerende kirurgi for den unge (kvinde til mand).

4. Tilladelse til kastration som led i k√łnsskifte
Efter sundhedsloven kan en ans√łger, der er fyldt 18 √•r, f√• tilladelse af Sundhedsstyrelsen til kastration som led i k√łnsskifte, hvis vedkommende har f√•et stillet diagnosen transseksuel, har et vedholdende √łnske herom og kan overskue konsekvenserne.

Kastration som led i k√łnsskifte m√• ikke foretages uden Sundhedsstyrelsens skriftlige tilladelse hertil, jf. sundhedsloven [9].

Ved kastration forst√•s efter sundhedsloven et indgreb, hvorved k√łnskirtlerne (testikler eller √¶ggestokke og livmoder) fjernes, eller behandlinger, hvorved de varigt s√¶ttes ud af funktion, jf. sundhedsloven [10].

Det fremg√•r af Sundhedsstyrelsens g√¶ldende specialevejledning, hvilke h√łjt specialiserede sygehusafdelinger der er godkendt til at varetage behandlingen indenfor det offentlige sygehusv√¶sen.

4.1 Fremgangsm√•de ved ans√łgning om kastration som led i k√łnsskifte
Ans√łgning om kastration som led i k√łnsskifte, skal sendes til Sundhedsstyrelsen, Axel Heides Gade 1, 2300 K√łbenhavn S.

Ans√łgningen skal v√¶re dateret og underskrevet og indeholde f√łlgende oplysninger:

4.2 Sundhedsstyrelsens behandling af ans√łgningen
N√•r Sundhedsstyrelsen har modtaget en ans√łgning om kastration som led i k√łnsskifte, indhenter Sundhedsstyrelsen en erkl√¶ring vedr√łrende ans√łgeren fra den afdeling, hvor ans√łgeren har v√¶ret i et udrednings- og observationsforl√łb.

Hvis erkl√¶ringen giver Sundhedsstyrelsen anledning til tvivl, om der er grundlag for at give ans√łgeren tilladelse til kastration som led i k√łnsskifte, indhenter Sundhedsstyrelsen en udtalelse fra Retsl√¶ger√•det. Herefter tager Sundhedsstyrelsen stilling til ans√łgningen.

Hvis Sundhedsstyrelsen vurderer, at ans√łgeren opfylder betingelserne herfor, giver Sundhedsstyrelsen ans√łgeren en tilladelse til kastration og meddeler det samtidigt til den afdeling, som har udarbejdet erkl√¶ringen. Vurderer Sundhedsstyrelsen, at betingelserne ikke er opfyldt, partsh√łrer Sundhedsstyrelsen ans√łgeren, inden Sundhedsstyrelsen tr√¶ffer endelig afg√łrelse.

4.3 Erkl√¶ring fra afdelingen, som har foretaget udrednings- og observationsforl√łbet
Erkl√¶ringen fra den afdeling, hvor udrednings- og observationsforl√łbet er foretaget, skal indeholde en redeg√łrelse for det samlede udrednings- og observationsforl√łb og angive, om ans√łgeren har f√•et stillet diagnosen transseksualitet, har et vedholdende √łnske om kastration og kan overskue konsekvenserne heraf, samt om der efter afdelingens opfattelse er grundlag for at g√• i mod ans√łgningen.

Erklæringen skal indeholde oplysninger om:
  • Navne p√• den for udrednings- og observationsforl√łbet ansvarlige speciall√¶ge i psykiatri og √łvrige involverede l√¶ger og andre behandlere i det multidisciplin√¶re team og varigheden af ans√łgerens kontakt med disse
  • Ans√łgerens kontakt med andre sygehusafdelinger og andre relevante behandlere
  • Ans√łgerens sociale forhold
  • Den objektive legemlige unders√łgelse af ans√łgeren og ans√łgerens legemlige sygdomme, herunder specielt forhold af betydning for stillingtagen til ans√łgningen.
  • Ans√łgerens seksuelle udvikling
  • Ans√łgerens psykiske og fysiske reaktion p√• den gennemg√•ede k√łnsmodificerende behandling, herunder k√łnshormonbehandling
  • Den objektive psykiske unders√łgelse af ans√łgeren og ans√łgerens tidligere og nuv√¶rende psykiske tilstand samt forbrug af medicin, alkohol og eventuelt stofmisbrug
  • De psykologiske unders√łgelser af ans√łgeren, herunder det testpsykologiske og kliniske indtryk, med kommentarer og konklusion
  • Hvad der taler for og imod, at ans√łgeren gennemg√•r kastration som led i k√łnsskifte, herunder ans√łgerens mentale ressourcer.

Erkl√¶ringen skal endvidere indeholde et resume af disse oplysninger og en samlet konklusion p√• udrednings- og observationsforl√łbet med indstilling om, hvorvidt der efter afdelingens vurdering er grundlag for at g√• mod ans√łgerens √łnske om kastration som led i k√łnsskifte.

5. Ophævelse
Denne vejledning oph√¶ver Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 10077 af 27. november 2006 om kastration med henblik p√• k√łnsskifte.

Sundhedsstyrelsen, den 19. december 2014
Anne-Marie Vangsted
/ Jette Blichfeldt

Officielle noter
  1. [Retur] Lov nr. 752 af 25. juni 2014 om ændring af lov om Det Centrale Personregister.
  2. [Retur] Bekendtg√łrelse nr. 877 af 4. august 2011 af lov om autorisation af sundhedspatienter og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven).
  3. [Retur] Sundhedsloven, lovbekendtg√łrelse nr. 1202 af 14. november 2014, kapitel 33 om kastration som led i k√łnsskifte.
  4. [Retur] Jf. §§ 15-16.
  5. [Retur] Jf. bekendtg√łrelse nr. 1344 af 27. november 2013 om assisteret reproduktion.
  6. [Retur] Jf. § 17.
  7. [Retur] Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 161 af 16. september 1998 om information og samtykke m.v.
  8. [Retur] Sundhedsloven § 17 om patienters medinddragelse i beslutninger Рmindreårige.
  9. [Retur] Sundhedsloven § 116.
  10. [Retur] Sundhedsloven § 104 og §§ 115 ff.

* * *
Vejledningen, VEJ nr. 10353 af 19. december 2014 på Retsinformation.