Medicinsk og kirurgisk behandling af transk√łnnede i Gyn√¶kologisk Afdeling. Vejl for behandlere.

Vist 178 gange.
Rigshospitalet har udf√¶rdiget en vejledning for behandlere om medicinsk og kirurgisk behandling af transk√łnnede i Gyn√¶kologisk Afdeling, som tidligere hed Gyn√¶kologisk Klinik.
Navnet Gynækologisk Klinik bruges stadig i vejledningen.
Vejledningen er gældende fra den 26. maj 2020.

Vejledningen gengives herunder

Formål
Vejledningen skitserer principperne for initiering samt kontrol af hormonbehandling til transk√łnnede Male to Female (MtF) og Female to Male (FtM) i Gyn√¶kologisk Klinik.

Kriterier og procedure for hysterektomi, BSO og fjernelse af vagina er beskrevet.

Målgrupper og anvendelsesområde
Læger og sygeplejersker i Gynækologisk Klinik

Fremgangsmåde
Gyn√¶kologisk Klinik tilbyder hormonbehandling til transk√łnnede over 18 √•r, som opfylder f√łlgende kriterier
  1. 1.Transk√łnnede (FtM og MtF) henvist til hormonbehandling efter udredning og MDT konference beslutning i Center for K√łnsidentitet K√łbenhavn, Region Hovedstaden.
  2. 2.Transk√łnnede der har f√•et foretaget k√łnsskifteoperation i udlandet, og som har behov for vejledning i og kontrol af hormonbehandling

Behandlingens form√•l er at undertrykke k√łnskarakterer relateret til det genetiske k√łn og fremme k√łnskarakterer for det √łnskede k√łn.

F√łrste konsultation
Orienterende samtale og klinisk vurdering f√łr MDT konference vedr√łrende opstart af krydshormonbehandling.

Anamnese, herunder dispositioner til
osteoporose
tromboemboliske sygdomme
kardiovaskulær sygdom
brystcancer/ovariecancer (BRCA)
Leversygdomme
diabetes
pubertetsudvikling
tidligere brug af k√łnshormoner
rygning og alkohol forbrug

Objektiv unders√łgelse, herunder
v√¶gt, h√łjde, BMI, Tanner stadium/Fermann-Gallway-score, BT, st.p., st.c., alm. obj. unders√łgelse og for FtM transabdominal ultralydsscanning af genitalia interna samt evt. gyn√¶kologisk unders√łgelse.

TX-blodpr√łver ‚Äď ‚ÄĚstartpakke‚ÄĚ
Hgb, h√¶matokrit, trombocytter, koag.tal, nyretal, leverpr√łver, FSH, LH, ftestosteron, androgenstatus, √łstradiol, TSH, fT4, prolaktin, kolesterol, LDL, HDL, triglycerider, evt Hbg1Ac, HIV, hepatitis B, hepatitis C og andre ved mistanke om anden sygdom.

Blodpr√łverne ordineres ved visiteringen og patienten orienteres i indkaldelsesbrevet om at m√łde i blodpr√łvetagningen ca. 14 dage f√łr f√łrste konsultation. Blodpr√łverne kan da foreligge ved f√łrste konsultation og s√• der kan planl√¶gges evt. yderligere udredning eller unders√łgelser hvis blodpr√łverne skulle indikere dette.

Orientering om effekt og bivirkninger af behandlingen

Justere forventninger til behandlingen og orientere om kontrolforl√łb.

Vurdering af evt. risikofaktorer og orientering af patienten vedr√łrende dette.
Opstart af krydshormonbehandling

Hvis den transk√łnnede fastholder sit √łnske om hormonbehandling og man p√• MDT konference har besluttet at der ikke er noget til hinder for dette kan krydshormonbehandling opstartes.

TransmændTestosteronbehandling
Præparater
Transdermal behandling
Testogel¬ģ 50mg/brev eller Tostran¬ģ 20 mg/g, dosis: 20-50 mg dagligt.
Gelen appliceres en gang dagligt p√• ren t√łr hud, l√•r, skuldre eller mave. Arme b√łr udg√•es pga risiko for forurening i forbindelse med blodpr√łvetagning.

Injektionsbehandling
Nebido¬ģ 1000mg/4ml, dosis: Efter f√łrste injektion gives n√¶ste injektion efter 6 uger (som m√¶tningsdosis) og herefter hver 12. uge. Dosis justeres ved at √¶ndre interval 10-18 uger eller ved at reducere dosis 2,5-4 ml hver 12. uge.

Patienten starter op med gel, oftest 30-50 mg dagligt (evt. mindre ved meget lav kropsvægt).

Patienten kontrolleres efter 3 og 6 m√•neder og dosis justeres. Hvis patienten t√•ler behandlingen og patienten √łnsker det, kan skift til injektionsbehandling med Nebido¬ģ opstartes.

Injektionsbehandling startes op med Nebido 1000 mg (evt. lavere efter erfaring med forudg√•ende gel behandling), 2. Injektion efter 6 uger og 3. Injektion efter yderligere 12 uger. Herefter injektion hver 12. uge. Injektionerne gives hos egen l√¶ge. Klinisk kontrol og blodpr√łver 17 uger efter 1. Injektion (ambulant tid ugen op til n√¶ste injektion), ca. 29 uger efter 1. Injektion og ca. 41 uger efter 1. Injektion. Herefter √•rlig kontrol.

Målet med behandlingen er at opnå et testosteronniveau på 12-25 mmol/l.

Kontrol:
Subjektive og objektive effekter af behandlingen samt evt. bivirkninger noteres. Ferriman-Gallway-score.

BT, puls, v√¶gt, blodpr√łver(TX-kontrolpakke): Hgb, h√¶matokrit, trombocytter, koag.tal, nyretal, leverpr√łver, FSH, LH, ftestosteron, √łstradiol, TSH, fT4, prolaktin, kolesterol, LDL, HDL, triglycerider.

Forventede virkninger af testosteronbehandlingen
Menstruationer oph√łrer 2-4 m√•neder
Hgb og hæmatokrit stiger 1-3 måneder
Dybere stemme 3-6 m√•neder ‚Äď max 1-2 √•r
Klitoris hypertrofi 3-6 m√•neder ‚Äď max 1-2 √•r
√ėget v√¶gt grundet √łget muskelmasse 6-12 m√•neder ‚Äď max 3-5 √•r
Ændring i fedtfordeling 3-6 måneder Рmax 2-5 år
√ėget kropsbeh√•ring (ansigt og krop) 3-6 m√•neder ‚Äď max 3-5 √•r

Eventuelle bivirkninger
√ėget seksualdrift 1-3 m√•neder ‚Äď ofte aftagende igen
Hum√łr √¶ndring ‚Äď mulig mere aggressiv 1-3 m√•neder ‚Äď ofte aftagende igen
Mulig påvirkning af kolesterol 1-3 måneder
H√•rtab (caput) > 12 m√•neder ‚Äď max variabel
Uren hud/acne 1-6 m√•neder ‚Äď max 1-2 √•r
Atrofi af vaginal slimhinden 3-6 måneder _ max 1-2 år
R√łdme og irritation af hud ved gel-behandling
Væskeretention
Bl√łdningsforstyrrelser
√ėget svedtendens og √¶ndret lugt
Muskel og ledsmerter
Ved for h√łj dosering er der risiko for b√•de arterielle og ven√łse tromber
Let √łget risiko for hjertekarsygdom, dvs. forh√łjet blodtryk og blodprop i hjertet
Leverpåvirkning
Nyrepåvirkning
V√¶gt√łgning

Kontrol ved bevarede indre genitalia hos FtM
Betydningen af langtidsbehandling med testosteron for udvikling af endometriecancer og ovariecancer er ukendt men det kan ikke udelukkes, at det påvirker risikoen.

Efter CPR-nummer skift udgår patienten fra det nationale cervix cancer screeningsprogram. Patienten skal derfor orienteres om dette hvis livmoderen bevares og tilbydes smear hvert 3. år.

Kontrol af endometriet og ovarier m√• overvejes ved langtidsbehandling > 2 √•r, men der er ikke p√• nuv√¶rende tidspunkt indikation for rutinem√¶ssig kontrol. Vaginal bl√łdning b√łr altid foranledige n√¶rmere unders√łgelse.

Obs prævention.

Hysterektomi, bilateral salpingo-ooforektomi samt vaginektomi
Efter indstilling fra det Multi Diciplinære Team kan der tilbydes nedre kirurgi i form af hysterektomi og bilateral salpingo-ooforektomi. Skal der senere laves konstruktive plastikkirurgiske indgreb (metoidioplastik eller phalloplastik) kræves der normalt at vagina også fjernes. Dette foretages mest hensigtsmæssigt i samme operation.

Transkvinder√ėstrogen og antiandrogen behandling
√ėstrogenbehandling
Start dosis vil oftest v√¶re en af f√łlgende
Tabl. √ėstradiol 2-4 mg dagligt
√ėstradiol plaster 75- 200 ¬Ķg/24t
√ėstradiol gel 2-4 pump dagligt
√ėstradiol kutanspray 2-4 tryk dagligt

Patienter over 40-45 √•r eller patienter med √łget tromboserisiko tilr√•des transdermal √łstrogen behandling.

M√•let er at opn√• et √łstradiol niveau ca. mellem 0,24 og 0,40 nmol/l.

Patienten kontrolleres efter 3 og 6 måneder og dosis justeres. Herefter årlig kontrol.

Ved stigende alder og evt. andre konkurrerende lidelser kan dosis reduceres.

Antiandrogen behandling
Cyproteronacetat (Androcur¬ģ) 25 mg hver anden dag, evt. stigende til 25 mg dagligt
Behandlingen kan evt helt oph√łre eller reduceres efter en √•rr√¶kke, men oph√łrer altid hvis der foretages orchiectomi.
Cyproteronacetat √łger potentielt risikoen for udvikling af brystcancer. Irreversibel lever cirrose og udvikling af meningeomer er rapporteret ved brug i h√łje doser.

Alternative anti-androgener:
Spironolakton, et kalium-besparende diuretikum med anti-androgen effekt. Virker b√•de centralt og perifert, dosis 100-400 mg dgl. Kan anvendes i s√¶rlige situationer, men kr√¶ver kontrol af v√¶ske- og elektrolyt tal pga risiko for hyperkali√¶mi. Der er beskrevet nyresvigt samt levertoksisitet som f√łlge af brug.
GnRH-analog kan anvendes, men er dyr og kræver injektioner. Selektiv blokade af testosteron produktion i testikler.
Finasterid/flutamid anbefales normalt ikke. Primært perifer virkning (registreret indikation er mandligt hårtab samt prostata hypertrofi).
Behandlingen med anti-androgen oph√łrer s√•fremt orchiectomi foretages.

Kontrol:
Subjektive og objektive effekter og evt. bivirkninger af behandlingen noteres. Tanner-score.

BT, puls, v√¶gt, blodpr√łver(TX-kontrolpakke): Hgb, h√¶matokrit, trombocytter, koag.tal, nyretal, leverpr√łver, FSH, LH, ftestosteron, √łstradiol, TSH, fT4, prolaktin, kolesterol, LDL, HDL, triglycerider.

Gyn√¶kologisk unders√łgelse (hvis patienten har f√•et foretaget nedre kirurgi og √łnsker det). Mange har problemer med agglutination af vagina. Endvidere kan der samle sig t√łrt sejt sekret i vaginaltoppen der kan give lugt gener. K√łnssygdomme.

Efter CPR-nummer skift indgår patienten i det nationale mammografi screeningsprogram.

Efter langtidsbehandling og ved familiær disposition til osteoporose overvej BMD måling.

Forventede virkninger af √łstrogenbehandlingen
Effekt Tidsperspektiv
Brystvækst 3-6 måneder Рmax 2-3 år
F√¶rre spontane erektioner 1-3 m√•neder ‚Äď max 3-6 m√•neder
Minsket muskelmasse 6-12 m√•neder ‚Äď max 1-2 √•r
Ændring i fedtfordeling 3-6 måneder Рmax 2-5 år
Mindre kropsbeh√•ring 6-12 m√•neder ‚Äď > 3 √•r
Nedsat seksualdrift 1-3 m√•neder ‚Äď max 1-2 √•r
Oph√łr af h√•rtab p√• caput 1-3 m√•neder ‚Äď max 1-2 √•r
Atrofi af testikler 3-6 m√•neder ‚Äď max 2-3 √•r
Bl√łdere hud/mindre fedtet 3-6 m√•neder

Eventuelle bivirkninger
R√łdme og irritation af hud ved plaster behandling
Væskeretention
√ėget brystkr√¶ftrisiko
Prolaktin stigning
Ved h√łj dosering √łget risiko for ven√łse tromber
Let √łget risiko for hjertekarsygdom, dvs. hypertension og hjerteinfarkt
Leverpåvirkning
V√¶gt√łgning
Påvirkning af stofskiftet
Nedsat eller oph√łr af s√¶dproduktion

√Ündring af CPR-nummer/juridisk k√łnsskifte
√ėkonomi – og Indenrigsministeriet [1] tildeler efter skriftlig ans√łgning nyt personnummer til en person, som oplever sig som tilh√łrende det andet k√łn. Tildeling af nyt personnummer er betinget af, at den p√•g√¶ldende afgiver en skriftlig erkl√¶ring om, at √łnsket om nyt personnummer er begrundet i en oplevelse af at tilh√łre det andet k√łn, og at den p√•g√¶ldende efter en reflektionsperiode p√• 6 m√•neder fra ans√łgningstidspunktet skriftligt bekr√¶fter sin ans√łgning. Det er endvidere en betingelse, at den p√•g√¶ldende er fyldt 18 √•r p√• ans√łgningstidspunktet. Tildelingen er uafh√¶ngig af om personen modtager behandling med k√łnshormoner eller √łnske kirurgisk k√łnsskifte.

* * *
Vejledningen hos Rigshospitalet.
Link til vejledningen hos Center for K√łnsidentitet under punktet “Vejledninger”.

* * *
Note af Tina Thranesen.
  1. [Retur] “√ėkonomi – og Indenrigsministeriet”.
    Det er i 2019 ændret, så det er Social- og Indenrigsministeriet, som tildeler nyt personnummer.
    Bestemmelsen findes i Lov om Det Centrale Personregister (CPR loven).