Transpolitisk Interesseorganisations udaterede h√łringsskrivelse til SST‚Äôs h√łringsudkast af 2. juni 2017.

Vist 18 gange.
Transpolitisk Interesseorganisations udaterede h√łringsskrivelse til Sundhedsstyrelsens udkast af 2. juni 2017 til “Vejledning om sundhedsfaglig hj√¶lp ved k√łnsidentitetsforhold og k√łnsmodificerende behandling” til Sundhedsstyrelsen.
I h√łringsskrivelsen er der ikke noget navn, der oplyser noget om, hvem der st√•r bag “Transpolitisk Interesseorganisation”.

Herunder gengives h√łringsskrivelsen.

Transpolitisk Interesseorganisations h√łringssvar til Vejledning om sundhedsfaglig hj√¶lp ved k√łnsidentitetsforhold og k√łnsmodificerende behandling, udkast 22-05-2017

Sprogligt
F√łrst og fremmest s√¶tter vi stor pris p√• det arbejde, der er blevet gjort p√• at efterkomme nogle af os transk√łnnedes √łnsker i forhold til sprogbrug i det nyeste udkast. Vi er s√¶rligt tilfredse med, at begrebet “biologisk k√łn” er helt frav√¶rende til fordel for det mere korrekte “ved f√łdslen tildelte k√łn” eller i tilf√¶lde af faktiske biologisk forhold, direkte ben√¶vnelse af de konkrete forhold.

Vi har derfor i forbindelse yderligere nogle bem√¶rkninger til, hvordan vejledningen rent sprogligt kan g√łres endnu bedre.

F√łrst og fremmest er der gjort en graverende fejl i overgangen fra brugen af “biologisk k√łn” til at bruge “tildelt k√łn”. Det er simpelthen en misforst√•else af proportioner, at “tildelt k√łn” bruges til at beskrive kropslige forhold i afsnit 8 om “k√łnsmodificerende kirurgi hos voksne”.
Begrebet er udelukkende til for at beskrive et socialt forhold; Alts√• en social transaktion, der almindeligvis tager sted umiddelbart efter et barns f√łdsel, deraf ordet tildelt. Det kan ikke bruges som stedfortr√¶der for specifikke biologiske forhold s√• som udseende eller funktion af k√łnsorganer, brystst√łrrelse eller aktuelle androgen– og √łstrogen forhold i kroppen.

Det er ogs√• vigtigt for os at udfordre begrebet “k√łnsmodificerende behandling“. Vi mener at dette er et meget underligt begreb at bruge til at beskrive den medicinske behandling, transpersoner s√łger, da det lyder som om, at sundhedssystemet st√•r for at √¶ndre transpersoners k√łn. Hvad et individs k√łn er, kan udelukkende defineres af individet selv.
Det skulle lov√¶ndringen omkring juridisk k√łnsskifte stadf√¶stet i 2014 gerne have sl√•et fast.
Vi mener dette er en farlig og fejlagtig identificering af, hvilken behandling transpersoner s√łger.
Vi oplever ikke, at vores medlemmer ops√łger sundhedssystemet for at f√• “modificeret” deres k√łn.
Vi oplever, at vores medlemmers medicinske behov, er at afstemme kroppen med det k√łn, de identificerer st√¶rkest med. For transkvinder og transm√¶nd handler dette ofte om de g√¶ngse synlige og usynlige normer for henholdsvis kvinder og m√¶nd, mens det for ikke-bin√¶re ofte handler om at have den krop, der passer til selvopfattelsen af, hvad en normal krop er for det g√¶ldende ikke-bin√¶re k√łn. Derfor finder vi det langt mere hensynsfuldt overfor transk√łnnede patienter at anse den behandling, de s√łger, som en “kropsnormaliserende behandling”.

Her bliver sprog meget vigtigt, fordi hele retorikken om at “skifte k√łn” eller p√• anden m√•de lave “√¶ndringer” p√• k√łn, tager transpersoner v√¶k fra cisk√łnnede patientgrupper, der oplever samme eller lignende behov og problemer som transpersoner.

N√•r en cisk√łnnet kvinde oplever gener ved androgen sk√¶gv√¶kst, kan hun f√• konstateret m√•ske f.eks. “hisutisme“, fordi der eksisterer en norm i samfundet om, at kvinder ikke har sk√¶g. Ligeledes eksisterer der normer for hormonniveauer og mange andre kropslige forhold for m√¶nd og kvinder. Falder en cisk√łnnet kvinde uden for normen, f.eks. ved at have androgen sk√¶gv√¶gst eller polycystisk ovariesyndrom, og lider hun tilstr√¶kkelig overlast af dette, kan hun tilbydes medicinsk intervention – f.eks. laserbehandling eller hormontilskud.
Det samme g√łr sig f.eks. g√¶ldende for cisk√łnnede m√¶nd og forhold som f.eks. hypogonadisme. Alt dette for at f√• disse cispersoners kroppe til at passe bedre ind i normen.
Vi √łnsker at transpersoners behandling i udgangspunktet skal opfattes p√• samme vis, der hvor det giver mening. S√•ledes transpersoner som oplever gener ved f.eks. ikke-normativ h√•rv√¶kst, hormoner, osv, gives samme vilk√•r for udredning og behandling som cispersoner i samme situation.

Udkastet insinuerer ogs√•, at transpersoner s√łger medicinsk behandling pga. en uoverensstemmelse mellem k√łnsidentitet og deres ved f√łdslen tildelte k√łn. Dette er ukorrekt. En transpersons ved f√łdslen tildelte k√łn er et historisk faktum, og kan ikke √¶ndres p√•. Det kan derimod dennes synlige k√łnstr√¶k. Vi foresl√•r derfor formuleringen “uoverensstemmelse mellem f√łdselstildelt k√łn og k√łnsidentitet” √¶ndret til “uoverensstemmelse mellem k√łnsidentitet og synlige k√łnstr√¶k” alle de steder, den optr√¶der.

Vi forholder os dertil skeptiske overfor at karakterisere den behandling transpersoner s√łger som noget der skal “afhj√¶lpe k√łnsligt ubehag“. Det virker som et fors√łg p√• at bevare det sygeligg√łrende begreb “k√łnsdysfori” nu oversat til “k√łnsligt ubehag“. Problemet med “k√łnsdysfori” ligger ikke i ordet selv, men i id√©en om, at transpersoners reaktion p√• egen krop er en sygelig reaktion.

Sidst men ikke mindst, finder vi det suspekt, at den generelle behandlings sigte i indledningen formuleres s√•ledes “tilsigter √¶ndring af medf√łdte k√łnskarakteristika“. Her kan vi kun forestille os, at “medf√łdte k√łnskarakteristika” refererer til k√łnsorganer, da sekund√¶re k√łnstr√¶k efter vores bedste viden ikke normalvis er til stede ved f√łdslen, men f√łrst udvikles meget senere, i puberteten. Det virker inkonsistent med resten af artiklen, som ogs√• n√¶vner mange andre typer indgreb s√•som hormonbehandling og indgreb p√• brystet. Vi sl√•r s√¶rligt ned p√• denne formulering ogs√• af frygt for, at transk√łnnede b√łrns behov bliver glemt.
Selvom “tilsigter √¶ndring af k√łnskarakteristika” formentlig er g√¶ldende for mange af de behandlingstilbud denne vejledning beskriver, er den ikke komplet d√¶kkende i f.eks. tilf√¶lde, hvor behandlingen tilsigter at forhindre u√łnsket udvikling af k√łnskarakteristika, som f.eks. stophormoner.

Stigmatisering
Vi er meget glade for, at dette udkast til vejledningen indeholder afsnittet 3.1, ‚Äúrespekt og inddragelse‚ÄĚ, og s√¶rligt henrykte over, at dette afsnit g√łr det klart, at patienters foretrukne navne og stedord b√łr respekteres.

Vi er imidlertid bekymrede om, hvorvidt dette kommer til rent faktisk at blive respekteret i praksis. Vores medlemmer oplever, at det er kotume at referere til dem med udgangspunkt i deres tildelte k√łn i stedet for at respektere deres k√łnsidentitet, is√¶r n√•r det g√¶lder journaler, hvor transm√¶nd betegnes som “biologiske kvinder” og transkvinder betegnes som “biologiske m√¶nd”. Dette er for vores medlemmer meget ubehageligt at l√¶se, og g√łr at de mister tiltroen til at deres behandler √łnsker at give dem en behandling, der tager udgangspunkt i hj√¶lpe dem med at komme biologisk s√• t√¶t som muligt p√• normen for det k√łn, de identificerer sig st√¶rkest med. Vi mener det b√łr indsk√¶rpes tydeligere overfor behandlere, at de ikke b√łr bruge begreber som “biologisk k√łn“, “biologisk mand” eller “biologisk kvinde”, men i stedet referere til de konkrete biologiske forhold de t√¶nker p√• hermed, om dette s√• g√¶lder udseendet p√• patientens k√łnsorganer, deres aktuelle androgen– og √łstrogenniveauer, k√łnnede kromosomsammens√¶tninger, eller hvad end behandleren ellers kunne finde p√• at l√¶gge bag dette vagt defineret begreb “biologisk k√łn“.
Hertil undres vi, om det er kotume at notere et ‚Äúbiologisk k√łn‚ÄĚ i cisk√łnnede patienters journaler, eller om det kan passe, at denne term kun bruges om transk√łnnede patienter.

Dette er af betydning for patientens velbefindende, og for at de kan stole p√•, at behandleren har de bedste intentioner, men vi tror ogs√• det har en p√•virkning p√• kvaliteten af den behandling, de f√•r. Flere af vores medlemmer har udtrykt bekymring for, at behandlere, der opfatter dem som “biologisk set” deres ved f√łdslen tildelte k√łn, er tilb√łjelige til at give dem lavere doser af hormontilskud eller hormonblokkere end behandlere, som anerkender deres k√łnsidentitet. Hvis s√•danne forskelsbehandling foreg√•r baseret p√• om behandlere anerkender en transpersons k√łnsidentitet eller fortsat ser denne som noget indbildt, er det dybt problematisk. Hvis dette afsnit 3.1 kommer til at st√• i den endelige vejledning, h√•ber vi at Sundhedsstyrelsen vil l√¶gge en m√•lrettet indsats i at se til, at det efterleves i praksis.

Kategorisering af behandlingstilbud
Vi ser det som et vigtigt fremskridt, at der i afsnit 6, Vurdering f√łr k√łnsmodificerende behandling, fastsl√•s f√łlgende om betingelser: “Det er ikke en betingelse for at modtage k√łnsmodificerende medicinsk behandling, at den p√•g√¶ldende √łnsker efterf√łlgende k√łnsmodificerende kirurgi“.

Det giver en meget tiltr√¶ngt anerkendelse af, at kirurgi p√• k√łnsorganerne og √łvrige indgreb er forskellige ting, og anerkendelse af, at der ikke findes en “samlet pakke”, som alle transpersoner n√łdvendigvis m√• forventes at √łnske. Men her ser vi ogs√• potentiale for forbedring.

Vi har allerede kritiseret begrebet “k√łnsmodificerende” i den sproglige del, men forholder os ydermere st√¶rkt kritiske overfor den m√•de, det bliver brugt p√• i vejledningen til at kategorisere behandling. Vi mener at det er et alt for bredt begreb, og virker til at have til form√•l at beskrive visse behandlingstilbud til transpersoner som noget s√¶rligt, selvom disse oprindeligt er udviklede til cisk√łnnede patienter.

Her t√¶nker vi igen s√¶rligt p√• hormonbehandling, der ikke udf√łres anderledes alt efter om det er en transperson eller en cisperson, der modtager injektioner, piller, gel eller plastre. Vi ved godt, at en del af denne kritik g√•r udover denne vejlednings dom√¶ne og ind i specialeplanl√¶gningen, men vil alligevel minde om, at vi finder det st√¶rkt kritisabelt og diskriminerende, at visse typer hormonbehandling p√• transk√łnnede personer anses som h√łjt specialiseret, mens samme typer hormonbehandling p√• cisk√łnnede personer ikke har samme specialiseringsgrad.

Det virker for os indlysende, at behandlere i et sundhedssystem uden institutionaliseret diskrimination, vil g√łre deres bedste for at give personer af samme juridiske k√łn ens muligheder for behandling efter der er taget h√łjde for den enkeltes s√¶rlige kropslige forhold.
Der kan ikke findes nogen god faglig begrundelse for at forskelsbehandle patienter for behandling af hormoner baseret p√• om de er transk√łnnede, da transk√łn er en social konstruktion, der ikke har endokrinologisk karakter.

Kravet om det multidisciplin√¶re team b√łr afskaffes
Vi ser behovet for at have et h√łjt specialiseret multidisciplin√¶rt team som et behov, der kommer udelukkende indefra sundhedsv√¶senet som modreaktion p√• fremskridt i transpersoners retslige vilk√•r i forbindelse med afskaffelsen af kastrationskravet for juridisk k√łnsskifte. For os at se har de t√•rnh√łje krav til behandlere ingen gavnlig effekt for os transk√łnnede patienter, men g√łr til geng√¶ld at m√¶ngden af tilbud til transpersoner bliver holdt kunstigt nede, s√•ledes der er opst√•et f√łrst et landsd√¶kkende monopol i Sexologisk Klinik, RH og senere regionale monopoler i kraft af den store afstand til Sexologisk Center, AU.

Vi √łnsker heller ikke, at de forskellige behov transpersoner har skal blandes sammen. Det er s√¶rligt vigtigt for os, at vejledning og psykologhj√¶lp foreg√•r uden forbindelse til udredningen, da vi ikke tror p√•, at en transk√łnnede patienter kan opbygge den n√łdvendige tillid for et successfuldt forl√łb med en r√•dgiver eller psykolog som samtidigt rapportere tilbage til folk, som agerer gatekeepers for behandling af somatisk karakter.

Debatindlæg eller faglig vejledning?
Vi opfatter, at dele af udkastet virker mere som et debatindl√¶g, der pr√łver at gendrive kritik, I m√•ske forventer at f√•, end de virker som faglige vejledninger skrevet til behandlere. Dette g√¶lder f.eks. nogle af bem√¶rkningerne omkring fortolkningen af “informeret samtykke“.
Selvom det er mere interessant som l√¶gfolk at l√¶se en tekst, der virker tilpasset efter vores faglige niveau, finder vi det upassende, at der bruges krudt p√• at forsvare praksis b√•de transpersoner, menneskerettighedsorganisationer og folketingspolitikere har rettet kritik imod i stedet for at fokusere p√• at sikre, at transk√łnnede patienter inddrages og f√•r den bedste behandling. Det g√łr vejledningen un√łdvendig lang og pr√¶get af redundans, der tager fokus v√¶k fra behandlingen.

Vi mener is√¶r, at gendrivelser som “deltagelse af psykologer eller psykiatere i udredning og behandling betyder ikke, at de mennesker, der s√łger hj√¶lp, opfattes som psykisk syge” har ingen plads i en sundhedsfaglig vejledning. Sundhedsstyrelsen b√łr anerkende, at det at v√¶re transperson ikke l√¶ngere figurerer som en personlighedsforstyrrelse. Vi p√• vegne af Transk√łnnedes Interesseorganisation mener fortsat, at det er fuldst√¶ndigt urimeligt at tvinge transpersoner igennem en psykiatrisk udredning, hvor der ikke er rimeligt bel√¶g for mistanke om psykisk s√•rbarhed.

Opsummering og anbefalinger
Vi observerer, at p√• trods af f√• forbedringer, bevarer udkastet langt de fleste af de problematiske elementer fra tidligere h√łrte udkast, selvom vi har kritiseret dem igen og igen.
Vi vil ikke gå mere i dybden med udkastet, men gentage vores holdninger til udredning og behandling af transpersoner generelt:

  • Vi accepterer ikke, at alle transpersoner partout tvinges ind i psykiatriske udredninger uden rimelig grund til mistanke.
  • Afskaf de multidisciplin√¶re team og t√•rnh√łje krav til behandlere.
  • Transk√łnnede personer skal have adgang til hormonbehandling og kirurgi p√• bryst under samme vilk√•r som cisk√łnnede personer – vi opfatter det som diskriminerende, at transpersoner har en s√¶rlig udredningsvejledning forskellig fra den for cispersoner, n√•r det g√¶lder samme typer kropsnormaliserende behandling.
  • N√•r det g√¶lder s√¶rlige indgreb p√• k√łnsorganer, som sj√¶ldent foretages p√• cisk√łnnede personer, b√łr for transpersoner efterstr√¶bes en tilg√¶ngelighed, omsorgsfuldhed og tilfredshedsrate sammenlignelig med andre typer rekonstruktiv kirurgi p√• k√łnsorganerne. Der b√łr for denne type kirurgi (som udf√łres udelukkende p√• transpersoner) fasts√¶ttes et rimeligt minimum for antal operationer en kirurg b√łr udf√łre om √•ret for at v√¶re kvalificeret til at udf√łre behandlingen, og patienter sendes til kompetent behandling i udlandet s√• l√¶nge der ikke er nok eftersp√łrgsel til at opfylde dette krav i Danmark. 0-1 operationer om √•ret er absurd lavt. Mens vi foretr√¶kker afskaffelsen af de interdisciplin√¶re teams, finder vi det, rimeligt, at en kirurg skal udf√łre minimum 30 indgreb om √•ret af en given type kirurgi p√• k√łnsorganerne for at v√¶re kvalificeret. Det er ogs√• n√łdvendigt at se p√• flere udenlandske behandlingssteder, s√• den aktuelt mange√•rige ventetid bringes ned.
  • Vi forholder os st√¶rkt kritiske til kravet om, at seksualitet og seksualliv g√łres blandes ind i udredningen. Vi ser ikke, at det kommer sundhedspersonale ved, medmindre patienten selv bringer emnerne op.
  • Minimumskrav til refleksionstid b√łr afskaffes.
  • Vi anbefaler, at hyre en konsulent med forstand p√• lingvistik og transinkluderende sprogbrug til at gennemse kommende udkast for at undg√• forkert brug af begreber, der har sin oprindelse uden for medicinfaget.

* * *
H√łringsskrivelsen i pdf-format.