Skrivelse af 4. august 2010 fra LGBT Danmark til Dansk Psykiatrisk Selskab om kastrationsvejledning og beslutningsforslag B 168.

Vist 395 gange.

LGBT Danmark
LGBT Danmark
Den 4. august 2010 sendte LGBT Danmark den herunder gengivne skrivelse til Dansk Psykiatrisk Selskab (DPS) om B 168 med henvisning til deres h√łringsssvar af 1. september 2006 til Sundhedsstyrelsens forslaget til vejledning om kastration af 30. juni 2006.

Skrivelsen i sin helhed

Til Dansk Psykiatrisk Selskab
4/8-2010

Vedr√łrende Vejledning om kastration med henblik p√• k√łnsskifte og B 168

LGBT Danmark, Landsforeningen for b√łsser, lesbiske, biseksuelle og transpersoner er blevet opm√¶rksom p√•, at I tilbage i 2006 udsendte et h√łringsssvar (1) vedr√łrende Vejledning om kastration med henblik p√• k√łnsskifte, hvori I bem√¶rkede at det er √łnskeligt at lempe kravene for anerkendelse af juridisk k√łnsskifte. Ligeledes bem√¶rkede I, at kriterierne diskriminerede transkvinder (MTK).

LGBT Danmark vil gerne benytte denne lejlighed til at g√łre jer opm√¶rksom p√•, at Beslutningsforslag B 168 om forbedring af transk√łnnedes rettigheder (2) – herunder bl.a. en lempelse af adgangen til juridisk k√łnsskifte – i √łjeblikket behandles af sundhedsudvalget.

K√łnskriterierne
Landsforeningen har ligesom Dansk Psykiatrisk Selskab bem√¶rket, at der diskrimineres imellem k√łnnene dels derved, at anerkendelse som kvinde i f√łlge vejledningen foruds√¶tter penectomi, hvorimod anerkendelse som mand ikke tilsvarende foruds√¶tter vaginectomi. Et andet forhold er, at der i f√łlge en
operationsstatistik fra Sundhedsstyrelsen blev foretaget 5520 – 5676 hysterectomier og 5451 – 6131 operationer p√• ovariet √•rligt i perioden 1996 – 1999 (3). Kravene for anerkendelse som mand kan s√•ledes opfyldes uden frygt for operationskomplikationer for√•rsaget af manglende ekspertise med indgrebene. Til sammenligning har Thorkil S√łrensen og Preben Hertoft oplyst, at der blev givet tilladelse til 40 kastrationer med henblik p√• k√łnsskifte
fra mand til kvinde i perioden 1951 – 1977, hvilket svarer til 1,5 tilladelser om √•ret (4). Det fremg√•r ikke om alle benyttede tilladelsen. I et follow-up studium noterer Thorkil S√łrensen i tabel 8 antallet af alvorlige operationskomplikationer (5a). Hvis vi ser bort fra lettere eller forbig√•ende vandladningsforstyrrelser og postoperative smerter kan det udledes, at de 23 transseksuelle kvinder i gennemsnit har haft 2,7 alvorlige operationskomplikationer.
Det fremg√•r af artiklen, at 19 ud af 23 kvinder m√•tte opereres flere gange og at 7 af kvinderne m√•tte opereres i neovagina fire eller flere gange! LGBT Danmark har ikke kendskab til hvor mange transseksuelle, der faktisk er blevet opereret i nyere tid i Danmark, men et kvalificeret sk√łn er at der gennemsnitligt opereres 1 kvinde (MTK) og 2 m√¶nd (KTM) √•rligt herhjemme. Konsekvensen heraf er, at den kirurgiske erfaring p√• omr√•det er s√• lille, at transkvinder ikke kan opfylde de krav, der stilles til anerkendelse som kvinde uden at frygte alvorlige operationskomplikationer i processen.

I Vejledning om kastration med henblik p√• k√łnsskifte fremg√•r, at hormonstatus b√łr foreligge, men ordet b√łr er jo som bekendt ikke absolut. Herved bliver kriterierne endnu mere paradoksale, fordi det betyder at en kvinde, der p√• grund af radikal cancerbehandling har f√•et fjernet ovarier og livmoder i f√łlge vejledningen kan anerkendes som mand, hvis hun √łnskede det! Omvendt findes der forskellige biologiske interk√łnnede tilstande, som fx cAIS (complete androgen insensitivity syndrome), hvor en person f√łdes med XY kromosomer og testes som en mand, men med en krop, der p√• grund af en mutation i SRY-genet ikke er i stand til at reagere p√• testosteronproduktionen. Ved √©t af naturens luner bliver disse personer f√łdt med kvindelige udvendige genitalier og f√•r p√• grund af testosteroninsensitiviteten ofte et h√łjt, slankt udseende med en hudkvalitet over gennemsnittet, der g√łr dem s√¶rligt egnede som supermodeller og elitesportsud√łvere. Tidligere fjernede man testes, n√•r man fandt dem i bughulen, fordi man frygtede senere testikelcancer, men det er man g√•et bort fra i dag. Det betyder, at der findes kvinder, som aldrig har vidst, at de var interk√łnnede og har en krop, der af samfundet betragtes som et kvindeligt sk√łnhedsideal samtidig med, at de ikke ville kunne anerkendes som kvinder, hvis deskulle vurderes efter samme kriterier som de transk√łnnede.
Vejledningen indeb√¶rer dermed, at nogle kvinder, der altid har set sig selv som kvinder og er blevet opfattet som s√•dan af andre kan anerkendes som m√¶nd, mens andre kvinder, der altid har set sig selv som kvinder og er blevet opfattet som s√•dan af andre ikke kan anerkendes som s√•dan. Eksemplet med kvinder, der har gennemg√•et radikal cancerbehandling illustrerer meget fint, at det egentlige kriterium for k√łnnet b√łr v√¶re den enkeltes subjektive oplevelse af tilh√łrsforhold til et bestemt k√łn snarere end et biologisk kriterium. Dette vil i √łvrigt v√¶re i overensstemmelse med et halvt √•rhundredes erkendelser indenfor psykiatrien (6).

Kastrationskravet
I skriver i jeres tidligere h√łringssvar, at det b√łr v√¶re et krav at gonaderne er fjernet.
Det er landsforeningens opfattelse, at dette er en fejltagelse. Dels fremg√•r det af ovenst√•ende eksempel med cAIS kvinderne, at der findes personer hvor gonaderne ikke modsvarer det f√¶notypiske k√łn og det er derfor vanskeligt at opstille kastration som et kriterium for k√łnsskifte. (Egentlig er k√łnskorrigerende behandling et bedre ord i overensstemmelse med de nyeste str√łmninger p√• omr√•det ud fra den betragtning, at man √¶ndrer kroppen, men ikke k√łnnet idet k√łnsidentiteten som udgangspunkt anses for at v√¶re stabil). Flere forhold taler imod kastration som krav for juridisk k√łnsskifte:

1. Sundhedsministeren fremh√¶vede i sin tale vedr. B 168, at operation skal foretages p√• medicinsk indikation, men i en ekspertudtalelse til den svenske socialstyrelse fremg√•r at tilstedev√¶relsen af testikler ikke udg√łr nogen helbredsm√¶ssig risiko for transk√łnnede i hormonel behandling (7a, s. 75). Idet transseksualisme grundl√¶ggende er en oplevelse af uoverensstemmelse imellem den transk√łnnedes k√łnsidentitet og det tildelte k√łn betyder det, at der ikke er nogen medicinsk indikation for at fjerne testiklerne hos transk√łnnede, der ikke selv f√łler behov for det.

2. Den europ√¶iske k√łn menneskerettighedskommis√¶r bem√¶rkede i sin rapport om transk√łnnede og menneskerettigheder at transk√łnnede er den eneste befolkningsgruppe, der underkastes et statsligt krav om kastration. Efter hans opfattelse er det en kr√¶nkelse af de transk√łnnedes menneskerettigheder og en praksis, der b√łr bringes til oph√łr:

“To require sterilisation or other surgery as a prerequisite to enjoy legal recognition of one”s preferred gender ignores the fact that while such operations are often desired by transgender persons, this is not always the case. Moreover, surgery of this type is not always medically possible, available, or affordable without health insurance funding.
The treatment may not be in accordance with the wishes and needs of the patient, nor prescribed by his/her medical specialist. Yet the legal recognition of the person”s preferred gender identity is rendered impossible without these treatments, putting the transgender person in a limbo without any apparent exit. It is of great concern that transgender people appear to be the only group in Europe subject to legally prescribed, state-enforced sterilisation.

It needs to be noted that many transgender people, and probably most transsexual persons among them, choose to undergo this treatment, often including the elimination of procreative organs. The treatment is often desired as a basic necessity by this group. However, medical treatment must always be administered in the best interests of the individual and adjusted to her/his specific needs and situation. It is disproportionate for the state to prescribe treatment in a “one size fits all” manner.
The basic human rights concern here is to what extent such a strong interference by the state in the private lives of individuals can be justified and whether sterilisation or other medical interventions are required to classify someone as being of the one sex or the other.” (8).

3. If√łlge Adoption & Samfund er der ikke noget i lovgivningen, der forhindrer transseksuelle i at adoptere og med den nye adoptionslovgivning er heteroseksuelle og homoseksuelle sidestillet i adoptionssammenh√¶ng, hvorfor transseksuelle formelt kan adoptere uanset om de lever med partner af samme eller modsat k√łn. I Lov om kunstig befrugtning er der intet, der forhindrer transseksuelle
i at deponere k√łnsceller til senere brug, tv√¶rtimod anbefaler Standards of Care for Gender Identity Disorders faktisk, at behandlerne dr√łfter muligheden for deponering af arvemateriale med de transk√łnnede (9a). Endelig er det velkendt, at stigmatisering af persongrupper har en negativ indflydelse p√• deres mentale trivsel, deraf f√łlger, at social anerkendelse af en transk√łnnets identitet om noget m√• forventes at forbedre personens mentale trivsel og for√¶ldreevne. Der er derfor ikke noget argument for, at kr√¶ve kastration af transk√łnnede
samtidig med, at de uden problemer kan deponere arvemateriale eller godkendes som adoptanter. Slet ikke i betragtning af, at der i dag m√• forventes at eksistere et antal transk√łnnede for√¶ldre, som kunne opn√• en forbedret mental trivsel ved at blive juridisk anerkendt i deres k√łn – de bliver jo heller ikke mindre for√¶ldre af at blive kastreret nu.

4. I udlandet findes flere eksempler p√•, at man ikke kr√¶ver hverken medicinsk vurdering eller behandling forud for eksempelvis √¶ndring af k√łnsbetegnelsen til et X i passet. Se eksempelvis LGBT Danmarks henvendelse til justitsministeren (10).

5. Som illustreret tidligere er der rigtigt mange komplikationer i forbindelse med danske kirurgiske k√łnskorrektioner, derfor b√łr alle transk√łnnede, der √łnsker det henvises til operation i udlandet, hvor der er st√łrre ekspertise p√• omr√•det typisk i Thailand. Orchiectomi er kontraindiceret af den grund, fordi proceduren p√• sigt kan medf√łre at scrotum skrumper, hvilket giver mindre tilg√¶ngeligt v√¶v til den endelige operation ligesom ar fra proceduren kan f√łre til mindre vaginal dybde. Nogle kirurger afviser ligefrem at operere transk√łnnede, der har f√•et foretaget orchiectomi andre steder. Andre noterer, at tidligere orchiectomi medf√łrer, at operationen tager en time l√¶ngere og bliver v√¶sentligt dyrere (11)(12).

6. Overl√¶ge Ellids Kristensen har udtalt: “Sexologisk Klinik m√łder biologiske m√¶nd og kvinder som prim√¶rt √łnsker k√łnsskifte med efterf√łlgende skift af cpr.nr. og navn. Det kan vel ikke udelukkes, at der findes personer, der ville undlade operativt indgreb, hvis de kunne opn√• cpr.nr. √¶ndring og navne√¶ndring i overensstemmelse med det k√łn de f√łler de tilh√łrer.” (13) Man m√• umiddelbart forvente, at de personer, der ans√łger om kirurgisk k√łnskorrektion ud fra et personligt oplevet behov for den f√•r st√łrre udbytte af korrektionen end personer, som prim√¶rt √łnsker operationen for at opfylde juridiske krav til anerkendelse af deres person jf. i √łvrigt punkt 2.

Operation af transseksuelle
I jeres h√łringssvar skrev I, at man i moderne behandling af transseksuelle stiler imod mindst mulig mutilation. Landsforeningen LGBT Danmark er enige med Selskabet i, at et krav om kirurgisk k√łnskorrektion ikke b√łr indg√• i betingelserne for √¶ndring af det juridiske k√łnstilh√łrsforhold af den grund, at der findes personer, som ikke f√łler behov for kirurgiske indgreb og disse ikke indirekte b√łr tvinges til dem og af den grund, at de personer, der selv √łnsker kirurgisk k√łnskorrektion m√• formodes at have st√łrre gavn af den end de personer, der ikke √łnsker den. Omvendt mener vi, at det er en grov misforst√•else at kalde den kirurgiske k√łnskorrektion for mutilation og dette finder ikke st√łtte i forskningslitteraturen eller moderne internationale behandlingsstandarder. P√• Sexologisk Klinik er der aldrig foretaget forskning i transseksualisme (14) og klinikken har angiveligt aldrig fulgt de internationale behandlingsstandarder (15). Derfor savnes der i h√łj grad viden om moderne behandling af transseksualisme i Danmark.

I 1976 udgav Georg St√ľrup et follow-up studium med ti opererede transkvinder, hvori han bem√¶rker, at ni af de ti udtrykte tilfredshed med operationen og den tiende beskrives som happily married. Ingen af de opererede udtrykte fortrydelse (16). I den tidligere refererede artikel af Thorkil S√łrensen noterer han, at 83% af de opererede p√• trods af de mange operationskomplikationer oplevede, at de havde det bedre psykisk efter operationen ligesom han anf√łrer, at otte ud af 23 transseksuelle havde v√¶ret indlagt p√• en psykiatrisk afdeling i den periode, hvor de blev vurderet forud for operationen, hvorimod kun √©n person havde v√¶ret det siden hen (5b). I artiklen skriver han, at der findes en kernegruppe med en s√¶rlig personlighed, der t√•ler operation og kan forventes at v√¶re tilfredse med den. I lyset af nyere forskning tyder det imidlertid p√• at det langt mest afg√łrende for tilfredsheden med kirurgisk k√łnskorrektion er selve operationsresultatet (17a).
Ser man p√• Thorkil S√łrensens artikel i det lys fremg√•r det, at der i blandt de 23 opererede var 7 personer, der var blevet opereret fire eller flere gange i vagina og 7 personer, der var st√¶rkt utilfredse. Ligeledes ses det, at kernegruppen har oplevet f√¶rre operationer end dem, der ikke er i kernegruppen. S√łrensen tolker det i retning af, at disse personer af natur er mere tilfredse – og det kan der m√•ske v√¶re noget om – men det kan umuligt v√¶re hele forklaringen, fordi bl.a. rectovaginale fistler og andre fistler dvs. √•bninger imellem endetarmen og vagina eller andre √•bninger fx mellem bl√¶ren og vagina er v√¶sentligt mere udbredt blandt de personer, der ikke klassificeres i kernegruppen. S√•ledes har 44% udenfor kernegruppen imod kun 7% indenfor kernegruppen oplevet rectovaginale fistler og 66% har oplevet andre fistler eller alvorlige infektioner udenfor kernegruppen imod kun 21% indenfor. Det er vanskeligt at forestille sig, at selv den mest passivt, submissive person ikke ville bem√¶rke, hvis der kom sivende urin eller aff√łring fra vagina. Derfor er der god grund til at tro, at tilfredsheden hos kernegruppen i h√łj grad h√¶nger sammen med, at de har v√¶ret mere heldige med deres operationsresultater. M√•ske er det endda ligefrem s√•dan, at de ikke brokkede sig netop fordi de havde f√¶rre komplikationer og at det, at de ikke brokkede sig af forfatteren blev tolket som om, at de tilh√łrte gruppen af passivt submissive personer.

Lawrence har foretaget en unders√łgelse iblandt 232 transkvinder, der blev opereret med samme teknik og af samme kirurg (17b). Ingen af de opererede udtrykte direkte fortrydelse af operationen, men 15 personer havde lejlighedsvist oplevet perioder med fortrydelse. I blandt disse beskrev 8 personer, at de hang sammen med alvorlige operationskomplikationer og 5 personer beskrev, at de hang sammen med fordomme eller udst√łdelse blandt venner og familie. Hun foretog faktoranalyse p√• 70 forskellige sammenh√¶nge, der er blevet sat i forbindelse med vurdering af transseksuelles operationsegnethed og fandt en meget st√¶rk sammenh√¶ng imellem den fysiske funktion af den konstruerede vagina og de tre tilfredshedsm√•l hun unders√łgte
(p< 0.0001), imellem antallet af alvorlige operationskomplikationer og tilfredsheden med resultatet (p< 0.0001) og imellem antallet af alvorlige operationskomplikationer og tilstedeværelse af perioder med lejlighedsvis fortrydelse (p< 0.01).
I artiklen har hun bl.a. bedt de transk√łnnede vurdere deres livskvalitet p√• en skala fra -10 til 10, hvor -10 betyder st√łrst mulig forv√¶rring efter operationen og 10 betyder st√łrst mulig forbedring efter operationen. I lighed med de danske transseksuelle vurderer informanterne, at operationen har medf√łrt en forbedring i livskvaliteten, men der er stor forskel p√• vurderingerne afh√¶ngig af operationsresultatet. S√•ledes vurderer repr√¶sentanter for de f√łrste 49 personer, der blev opereret med den nye teknik i gennemsnit deres livskvalitetsforbedring til 5,6 hvorimod de personer, der blev opereret efter de f√łrste 255 i gennemsnit vurderer den til 8,1. Tilsvarende vurderer de 68%, der ingen komplikationer har haft deres livskvalitetsforbedring til 8,0 og de 24%, der har haft en enkelt komplikation vurderer den til 7,6. De 2% der har haft tre komplikationer vurderer den til 5,8. Med hensyn til tilfredsheden med indgrebet vurderede de 68%, der ikke havde haft komplikationer den til 9,2 ud af 10, hvorimod de 2%, der havde tre komplikationer vurderede den til kun 3,8. I √łvrigt havde de informanter, der var opereret af denne kirurg i gennemsnit 0,4 komplikationer alts√• i runde tal syv gange f√¶rre end dem, der blev opereret i Danmark i f√łlge den tidligere artikel. Kigger man igen p√• operations√•ret var tilfredsheden med indgrebet 6,6 i blandt de f√łrste 49 opererede, mens den gennemsnitligt var 8,7 efter de f√łrste 255 operationer.
Heraf ses, at de transseksuelle – i lighed med de danske fund – oplever en markant forbedret livskvalitet efter operationen. Imidlertid er der en statistisk meget st√¶rk sammenh√¶ng imellem forbedringen af livskvaliteten og operationsresultatet og derfor b√łr operationerne kun foretages af kirurger med omfattende erfaring i at foretage dem, hvilket i praksis betyder, at behandlingen af danske transseksuelle b√łr visiteres til Thailand.

Sammenh√¶ngen imellem operationsresultatet og tilfredsheden underbygges af et litteraturreview, hvori tilfredsheden i blandt de opererede transk√łnnede blandt andet er unders√łgt. De to inkluderede studier fra 80’erne noterer at 22 – 49,1% (45,3%) af de opererede er tilfredse eller meget tilfredse og 11 – 25,5% (23,5%) er neutrale. I de tre studier fra 90’erne er 45 – 76% (58,6%) tilfredse og 19 – 45% (33,9%) er neutrale. I de fire inkluderede studier fra 2000-√•rene er 80 – 88,3% (86,2%) tilfredse med den kirurgiske k√łnskorrektion og 0 – 10,3% (9,7%) er neutrale. I perioden fra 1990 – 2007 har 0 – 8% udtrykt utilfredshed med operationen, mens 31,1% gennemsnitligt var utilfredse i firserne (18, s. 554). Tal angivet i parentes er v√¶gtede gennemsnit beregnet p√• baggrund af antallet af informanter i de opf√łrte studier. Der bem√¶rkes en tydelig √łgning i tilfredsheden blandt de opererede transseksuelle i l√łbet af de tre √•rtier. Derudover bem√¶rkes det, at det studium, der rapporterede om st√łrst utilfredshed samtidig var det √¶ldste studium og det med f√¶rrest informanter, hvorimod det studium med st√łrst tilfredshed samtidig var det studium, hvor der indgik flest informanter. Begge dele underbygger tesen om, at en st√łrre erfaring med operation af transseksuelle medf√łrer bedre kirurgiske resultater og dermed st√łrre tilfredshed hos de transseksuelle.

I en nylig rapport fra den svenske socialstyrelse fremgår:
“Ett antal uppf√∂ljningsstudier har p√•visat f√∂rb√§ttring av k√∂nsdysfori, psykologisk funktion, psykiatrisk och sexuell h√§lsa, livskvalitet och arbetsf√∂rm√•ga och grad av √•nger efter hormonell och kirurgisk k√∂nskorrigering med mycket f√• √•ngerfall (Murad et al 2009, Hembree et al 2009, Johansson, Sundbom, H√∂jerback och Bodlund 2009, Smith et al 2005, De Cuypere et al 2005, Cohen-Kettenis & Gooren 1999, Eldh et al 1997). I en nyligen genomf√∂rd studie p√• 42 av totalt 60 personer som accepterats f√∂r k√∂nkorrigering i Lund och Ume√• s√•gs en global f√∂rb√§ttring hos flertalet och ingen som √•ngrade sig efter minst 5 √•r uppf√∂ljning (Johansson, Sundbom, H√∂jerback och Bodlund 2009).” (7b, s. 16)

Idet vi minder om, at Thorkil S√łrensen allerede i 1981 skrev, at otte ud af 23 af de opererede havde v√¶ret indlagt p√• psykiatrisk afdeling forud for operationen, mens kun √©n person havde v√¶ret det efterf√łlgende (5c) vil vi referere til endnu et litteraturreview, hvori det fremg√•r, at 20% af de transseksuelle har fors√łgt selvmord forud for operationen, hvorimod dette er drastisk reduceret efter operationen, s√•ledes at kun omkring 1% beg√•r selvmord senere. Ligeledes bem√¶rkes det, at kun omkring 1% fortryder operationen:

“Regrets
Immediately after the surgical intervention, certain subjects experience a period of dissatisfaction that can lead to regret. This feeling is generally temporary and most often disappears during the year following the surgical transformation, without necessitating any new interventions [88]. Most often, it results from the confrontation of various difficulties (e.g., post-operative pains, surgical complications, unsatisfactory surgical results, departure of the partner, job loss, family conflicts, etc.). More serious and long-lasting regrets are rare. In a review of the literature, Pfafflin and Junge [89] report less than a percentage of regrets in FM subjects, and from 1% to 1.5% in MF (similar results have been reported by Kuiper: 0.5% in FM, 1.2% in MF subjects [50]) subjects (table II). An examination of the difficulties met by these different subjects reveals three major sources of regret: (1) diagnostic error (certain subjects show clear signs of psychosis); (2) absence of a real life test (the subjects were not part of a prolonged assessment of the adaptation of their new gender); (3) surgical interventional protocols which are not adequately adapted and the presence of deceiving surgical results (certain subjects had to wait for long periods of time before being able to proceed to the surgical interventional stage; several subjects suffered from surgical results that were aesthetically unsatisfactory and/or not very functional).

Suicide
In the literature, depressed mood, suicidal thoughts, suicidal threats, suicidal attempts, and suicides are often grouped under the general term “suicide” [89] which constitutes a clear source of confusion.

Suicidal attempts
Before surgical transformation, at least 20% of subjects have suicidal tendencies (i.e., suicidal thoughts leading to a suicide attempt) [23,51,104,105,112]. Suicidal attempts can also be observed after the surgical transformation. Most often, they are the consequences of emotional problems [44] or surgical complications (inherent in sexual transformation) [25,56,107] where in this latter case, they do not reappear as long as the surgical problems have been rectified [60,107].

Suicide
Very few studies report suicide in sex change applicants. When it is mentioned, it is most often in cases where the transformation request was refused [64]. On the contrary, Kuiper observed that on average, 1.2% of suicides in MF and 0.5% in FM subjects [50] occur after surgical transformation. Other reviews report slightly higher percentages: 1.9% in MF, and 0.8% in FM subjects [65,84]. In their review, Pfafflin and Junge [89] report 16 suicides (from approximately 1000 to 1600 MF and from 400 to 550 FM subjects) after sex change. According to them, these suicides should not be systematically attributed to the sex change. Errors in medication, overdoses, medical complications (not imputable to the surgical transformation [115]), in addition to job loss or the appearance of emotional difficulties [37,44,110] could lead to this fatal issue.” (19, s. 355).

Holland er vel nok det land i Europa, der udf√łrer mest forskning vedr√łrende transseksuelle, n√•r talen falder p√• moderne behandling m√• man derfor skele til Free University Medical Centre, Amseterdam’s Gender Team, der behandler 95% af de transseksuelle i Holland. De har eksempelvis udgivet en hel volume med forskning i udv√¶lgelseskriterier for transseksuelle operationskandidater og follow-up studier af opererede transseksuelle. I √©n af artiklerne heri fremg√•r det, at 58% af ans√łgerne i Holland ender med operation. Til trods herfor har kun 2 ud af 188 opererede udtrykt, at de senere fortr√łd indgrebet, hvilket igen svarer til omkring 1% som tidligere n√¶vnt (20).
Klinikken er desuden pionerer indenfor behandling af unge transseksuelle. I et af de tidligere follow-up studier i blandt gruppen af unge noterer forfatterne:
“Naturally, if a complete reversal of extreme and lifelong cross-gender identity were possible by treatment methods other than SRS, clinicians should refrain from SRS in adolescents, and indeed in older patients. However, the few published case studies of transsexuals (only some of them adolescents) who were “cured” after psychotherapy (Barlow et al., 1973, 1979; Davenport and Harrison, 1977; Dellaert and Kunke, 1969; Kronberg et al., 1981; for a review see Cohen-Kettenis and Kuiper, 1984) do not permit us to draw such conclusions, for several reasons. First, operationalizations of gender identity differ considerably from report to report. Consequently, treatment success has been evaluated on the basis of diverse and sometimes questionable criteria. Second, few reports mention a long-term followup. Clinicians working with transsexuals know that some applicants refrain from SRS, even without psychotherapy, but, many years later, return to continue the procedure.
So even the claimed cures might in fact have been postponements of SRS. Finally, the case studies usually describe patients who were highly motivated to “change” their gender identity, a characteristic rarely encountered in most of our applicants.

We believe that non-SRS treatment may be helpful in cases of gender confusion or certain – mild – forms of gender dysphoria. However, we doubt that the reported cases reflect a complete and stable (re)establishment of a gender identity corresponding with genital sex in persons with a lifelong and extreme cross-gender identity.
Moreover, despite many years of intensive psychotherapy, permanent gender identity change is, even in the “milder” cases, not always achieved (Dulcan and Lee, 1984; Lothstein, 1980). These considerations have led us and many others to favor SRS as a treatment option for transsexuals. On the basis of the above arguments we also try to explore carefully the treatment boundaries for younger age groups. ” (21, s. 2)

P√• baggrund af omfattende testpsykologisk vurdering, intelligenstest, oplysninger om social trivsel og interviews med de opererede unge noterer forfatterne, at ingen udtrykte nogen form for fortrydelse med behandlingen til trods for, at der blev stillet en h√•ndfuld forskellige sp√łrgsm√•l herom. Artiklen konkluderer “Starting the sex reassignment procedure before adulthood results in favourable postoperative functioning, provided that careful diagnosis takes place in a specialized gender team and that the criteria for starting the procedure early are stringent.”.

I en anden artikel i samme volume har forskerne sammenlignet langtidseffekten af at operere en gruppe unge transseksuelle to år tidligere end en anden gruppe og noterer:

“Results: Postoperatively the treated group was no longer gender-dysphoric and was psychologically and socially functioning quite well. Nobody expressed regrets concerning the decision to undergo sex reassignment. Without sex reassignment, the nontreated group showed some improvement, but they also showed a more dysfunctional psychological profile.” og videre

“Functioning of the Delayed-Treatment Group
The small number of DT [Delayed-Treatment] individuals (n= 6) and the difference in size compared with the T [Treatment] group (n= 20) made adequate statistical analyses not possible. Nevertheless, most mean DT group scores on the tests measuring psychological functioning were higher than the mean T group scores. At pretest the DT group scored higher than the T group on four of the five NVM scales (Negativism: mean = 29.8, SD = 6.0; Somatization: mean = 14.3, SD = 10.3; Shyness: mean = 23.3, SD = 3.2; Psychopathology: mean = 9.3, SD = 4.0), and on six (Anxiety, Agoraphobia, Depression, Inadequacy, Sensitivity, Hostility) of the eight SCL-90 subscales, creating a higher total mean score on Psychoneuroticism (mean = 212, SD = 75.5). At posttest the mean DT scores on the UGS (mean = 39.8, SD = 6.0), the primary BIS (mean = 19.6, SD = 0.6), the NVM Shyness (mean = 17.4, SD = 10.2) and NVM Psychopathology scale (mean = 9.0, SD = 8.0), and the same six SCL-90 subscales and its total score (mean = 182, SD = 88.6), were higher than the mean T group scores. In sum, the DT group was psychologically functioning more poorly than was the T group at pre- and posttest. At posttest the DT group also showed more gender dysphoria and more body dissatisfaction. However, it is worth remembering that four of the six persons were approached before they had completed the SRS because they were expected to belong to the NT [No-Treatment] group.” og

“As for the T[hreated] sample, our results were very similar to the results of the earlier retrospective study (Cohen-Kettenis and Van Goozen, 1997). The groups were comparable with respect to various background variables and in both groups gender dysphoria had disappeared after treatment. This, of course, is the main goal of SR.
Postoperatively the adolescents were also more satisfied with their primary and secondary sex characteristics than at pretest and they functioned socially and psychologically quite well. Just as in the first study, the adolescents scored in the normal range with respect to psychological functioning. Above all, no one expressed feelings of regret concerning the decision to undergo SRS. Thus, one to five years after surgery, SR does seem to have been therapeutic and beneficial. Compared with 141 adult Dutch transsexuals, the adolescents seemed to fare better (Kuiper and Cohen-Kettenis, 1988).” (22, s, 44-45)

Ogs√• de professionelle organisationer for behandling af transseksualisme bakker op om k√łnskorrigerende kirurgi. Verdensorganisationen for behandling af transseksualisme, WPATH har fremsat en erkl√¶ring, hvori de skriver:

“The medical procedures attendant to sex reassignment are not “cosmetic” or “elective” or for the mere convenience of the patient. These reconstructive procedures are not optional in any meaningful sense, but are understood to be medically necessary for the treatment of the diagnosed condition.” (23, s. 3) og den amerikanske l√¶geforening, AMA har vedtaget en resolution, hvori det hedder:

“An established body of medical research demonstrates the effectiveness and medical necessity of mental health care, hormone therapy and sex reassignment surgery as forms of therapeutic treatment for many people diagnosed with GID” (24a, pt. 24).

I den internationalt anerkendte vejledning Standards of Care for Gender Identity Disorders fremgår:
“Sex Reassignment is Effective and Medically Indicated in Severe GID. In persons diagnosed with transsexualism or profound GID, sex reassignment surgery, along with hormone therapy and real-life experience, is a treatment that has proven to be effective. Such a therapeutic regimen, when prescribed or recommended by qualified practitioners, is medically indicated and medically necessary. Sex reassignment is not “experimental,” “investigational,” “elective,” “cosmetic,” or optional in any meaningful sense. It constitutes very effective
and appropriate treatment for transsexualism or profound GID. ” (9b, s. 18). Vejledningen benytter i √łvrigt begrebet genital reconstructive surgery omkring operationerne.

I en nyere vejledning, Counselling and Mental Health Care for Transgender Adults and Loved Ones behandler man ikke direkte de positive effekter af operation, men dog noteres:
“Many clients report a drastic change in their lives after genital surgery. Although changes are often positive, with dysphoria replaced by the euphoria of being able to live in a way that is more congruent with sense of self, there may be grief over lost time, a feeling of loss of direction, or a mourning for the idealized fantasy of self prior to change (Hansbury, 2005).” (25, s. 17).

og videre
“Doubt, dissatisfaction, or regret immediately after surgery may relate to physical issues (post-operative pain, surgical complications, changes to sexual function), disappointment with the results, or stresses caused by disclosure to loved ones (Lawrence, 2003; Michel, Ansseau, Legros, Pitchot, & Mormont, 2002). These type of regrets are typically temporary and resolve spontaneously or with psychotherapeutic assistance (Pf√§fflin, 1992), and do not necessarily signify regret relating to cross-gender living. A review of 82 outcome studies published between 1961 and 1991 found that gender dysphoria in the new gender role accompanied by attempts at reversal of surgical/role change was less than 1% among FTMs and less than 1-1.5% among MTF patients (Pf√§fflin & Junge, 1992/1998).” (24b, s. 31)
I √łvrigt bem√¶rkes det, at et af hovedform√•lene med vejledningen er at guide udv√¶lgelsen af operationskandidater.

Ogs√• den amerikanske psykiatriforening APA synes med forslaget til den kommende udgave af diagnosekriterierne i DSM-V at l√¶gge op til, at man opfatter operation som k√łnskorrigerende kirurgi idet arbejdsgruppen p√• omr√•det har omd√łbt Gender Identity Disorder til Gender Incongruence, hvormed det forst√•s, at den transseksuelle er en person, som oplever uoverensstemmelse imellem sin faktiske k√łnsidentitet og det k√łn personen blev tildelt (typisk) p√• grund af genitalia. Formuleringerne i udkastet til DSM-V l√¶gger op til, at dette misforhold kan korrigeres ved nytildeling af k√łnnet og at en person, der efter en s√•dan nytildeling har f√•et skabt balance imellem sit oplevede og tildelte k√łn ikke l√¶ngere skal betragtes som transseksuel (26).

P√• baggrund af et overv√¶ldende antal kilder og udtalelser fra flere internationale fagorganisationer m√• det konkluderes, at k√łnskorrigerende kirurgi absolut ikke er umoderne. Tv√¶rtimod udtalte b√•de WPATH og AMA, at operationen var en s√¶rdeles veldokumenteret, h√łjest effektiv og i mange tilf√¶lde medicinsk n√łdvendig procedure for de transseksuelle. Imidlertid b√łr den observerede, direkte sammenh√¶ng imellem operationsresultatet og kirurgens erfaring f√łre til, at kirurgisk k√łnskorrektion for danske transseksuelle henl√¶gges til udenlandske hospitaler med st√łrre ekspertise p√• omr√•det end de danske kirurger. I Transgender Euro-Study gav de transk√łnnede kvinder udtryk for at de ville foretr√¶kke operation i Thailand og det synes at v√¶re en god anbefaling om behandlingssted p√• baggrund af antallet af operationer, der foretages der.

Anmodning om st√łtte
Som anf√łrt indledningsvist har landsforeningen LGBT Danmark bem√¶rket Dansk Psykiatrisk Selskabs h√łringssvar vedr√łrende Vejledning om kastration med henblik p√• k√łnsskifte. Vi er enige med Selskabet i, at kriterierne for anerkendelse af juridisk k√łnsskifte b√łr lempes ikke mindst ud fra den betragtning, at et behov for k√łnskorrigerende operationer b√łr v√¶re funderet i de transk√łnnedes eget udtrykte √łnske herom i stedet for at udspringe af en juridisk n√łdvendighed, fordi dette alt andet lige m√• forventes at g√łre udbyttet af dem bedre. Derudover √łnsker vi, som de professionelle fagorganisationer, at bem√¶rke, at der er solid evidens for, at kirurgisk k√łnskorrektion er en s√¶rdeles effektiv og n√łdvendig behandling for mange transk√łnnede.

Landsforeningen LGBT Danmark vil s√¶tte stor pris p√•, hvis Dansk Psykiatrisk Selskab vil afgive en udtalelse til sundhedsudvalget til st√łtte for lempelse af kriterierne for anerkendelse af juridisk k√łnsskifte i anledning af Beslutningsforslag B 168, der i √łjeblikket udvalgsbehandles. Udvalget kan kontaktes via https://www.ft.dk/da/udvalg/udvalgene/suu/kontakt [URL √¶ndret. Tina Thranesen]
Hvis Selskabet – i √łvrigt i lighed med de tilsvarende forhold for phalloplastik – vil bakke op om landsforeningens √łnske om, at vaginoplastik udliciteres til behandling i udlandet vil det v√¶re rigtig dejligt.

Undertegnede st√•r gerne til r√•dighed for sp√łrgsm√•l i forbindelse med denne skrivelse eller transseksualisme i √łvrigt.

Med venlig hilsen

ingeni√łr &
sygeplejerskestud.
Vibe Grevsen
socialrådgiver & cand.mag.
i psykologi og historie
Elizabeth Japsen
stud.hum. & transpolitisk
talsperson, LGBT Danmark
Robin Svegaard

LGBT Danmark, Landsforeningen for b√łsser, lesbiske, biseksuelle og transpersoner
Postboks 1023
1007 K√łbenhavn K
transpol@lbl.dk
www.lgbt.dk

Referencer
  1. [Retur] Videbech P, Fink-Jensen AA. Vedr. Vejledning om kastration med henblik p√• k√łnsskifte. Udvalg for neuropsykiatrisk udredning og behandling, Dansk Psykiatrisk Selskab, 1.9.2006.
  2. [Retur] B 168 Forslag til folketingsbeslutning om forbedring af transk√łnnedes rettigheder. Oppositionen, 26. marts 2010.
  3. [Retur] Operationer 1996 – 1999 I: Nye tal fra Sundhedsstyrelsen, 2001;5(4).
    URL: [Siden findes ikke mere. 3. juli 2014. Tina Thranesen.]
  4. [Retur] S√łrensen T, Hertoft P. Sexmodifying operations on transsexuals in Denmark in the period 1950-1977. Acta Psychiatrica Scandinavica, 1980;61:56-66. S. 57.
  5. [Retur 5a] [Retur 5b] [Retur 5c] S√łrensen, T. A follow-up study of operated transsexual males, Acta Psychiatrica Scandinavia, 1981;63(5):486-503. URL: http:// www3. interscience.wiley.com /journal/120047495 /abstract [Siden findes ikke mere. 3. juli 2014. Tina Thranesen.]
  6. [Retur] Gender Identity I: International Dictionary of Psychoanalysis.
    URL: http://www.enotes.com/psychoanalysis-encyclopedia/gender-identity http://www.enotes.com/psychoanalysis-encyclopedia/gender-identity [Siden findes ikke mere. 3. juli 2014.Tina Thranesen.]
  7. [Retur 7a] [Retur 7b] Arver S, Dhejne C. Expertyttrande avseende medicinska risker vid könskonträr hormonbehandling.
    I: Socialstyrelsen. Transsexuella och övriga personer med könsidentitetsstörningar РRättsliga villkor för fastställelse av könstillhörighet samt vård och stöd, Socialstyrelsen. Sverige: 2010. s. 68-84.
    URL: [Siden findes ikke mere. 3. oktober 2017. Tina Thranesen.].
  8. [Retur] Hammarberg T. Human Rights and Gender Identity. Council of Europe Commissioner for Human Rights, 2009
  9. [Retur 9a] [Retur 9b] WPATH. Standards of Care for Gender Identity Disorders, Harry Benjamin International Gender Identity Dysphoria Association, Sixth Version, 2001 s. 17
  10. [Retur] Henvendelse til Lars Barfoed, Landsforeningen LGBT Danmark, 29. juni 2010.
  11. [Retur] The case against bilateral orchiectomy before SRS. [Siden findes ikke mere. 4. april 2020. Tina Thranesen]
  12. [Retur] The Suporn Clinic. SRS Procedures. Suporn Clinic, 2006.
    URL: http://www.supornclinic.com/restricted/SRS/SRSTechnique.aspx
  13. [Retur] Kristensen E. Besvarelse af Trans-Danmarks sp√łrgsm√•l til Sexologisk Klinik om klinikken og dens procedure. 5. marts 2003.
  14. [Retur] Jakob Axel Nielsen. Besvarelse af Sp√łrgsm√•l 223 af 15. februar 2008 om videnskabelige produktion om transseksualisme fra Sexologisk Klinik. sundhedsudvalget, 2. april 2008.
  15. [Retur] LGBT Danmark. Henvendelse om diagnosticering og troværdighed på Sexologisk Klinik, sundhedsudvalget bilag 446, 21. juli 2010.
  16. [Retur] St√ľrup GK. MALE TRANSSEXUALS A Long-Term Follow-Up After Sex Reassignment Operations. Acta Psychiatrica Scandinavica 1976;53(1). P. 51 – 63
  17. [Retur 17a] [Retur 17b] Lawrence, AA. Factors associated with satisfaction or regret following male-to-female sex reassignment surgery. Archives of Sexual Behavior, 2003;32:299-315. S. 307
  18. [Retur] Baranyi A, Piber D, Rothenhäusler HB. Male-to-female transsexualism. Sex reassignment surgery from a biopsychosocial perspective. Wiener Medizinische Wochenschrift, 2009;159(21-22):548-57.
  19. [Retur] Michel A, Ansseau M, Legros JJ, Pitchot W, Mormont C. The transsexual: What about the future? European Psychiatry, 2002;17:353-62
  20. [Retur] Smith YLS, van Goozen SHM, Kuiper AJ, Verschoor AM, Cohen-Kettenis PT. CHAPTER 5
    Predictors of the course and outcomes of sex reassignment – A prospective study I: Sex Reassignment :
    Predictors and Outcomes Of Treatment for Transsexuals. Universiteit Utrecht, 2002. s. 85-112.
    [Siden findes ikke mere. 3. oktober 2017. Tina Thranesen.].
    [Ny Url: http://dspace.library.uu.nl/handle/1874/429 med omtale af rapporten. Hele rapporten i pdf-format. 3. juli 2014. Tina Thranesen.].
  21. [Retur] Cohen-Kettenis PT, van Goozen SHM. Sex Reassignment of Adolescent Transsexuals: A Followup Study J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 1997;36(2):263-271.
    URL: [Siden findes ikke mere. 3. juli 2014. Tina Thranesen.].
  22. [Retur] Smith YLS, van Goozen SHM, Kuiper AJ, Verschoor AM, Cohen-Kettenis PT. CHAPTER 2 Adolescents with gender identity disorder who were accepted or rejected for sex reassignment surgery : A prospective follow-up study I: Sex Reassignment: Predictors and Outcomes Of Treatment for Transsexuals. Universiteit Utrecht, 2002. s. 31-50. URL:
    [Ny Url: http://dspace.library.uu.nl/handle/1874/429 med omtale af rapporten. Hele rapporten i pdf-format. 3. juli 2014. Tina Thranesen.].
  23. [Retur] WPATH Clarification on Medical Necessity of Treatment, Sex Reassignment, and Insurance Coverage in the U.S.A. The World Professional Association for Transgender Health, Inc., 2008.
    URL: [Siden findes ikke mere. 3. juli 2014. Tina Thranesen.].
  24. [Retur 24a] [Retur 24b] Resolution: 122: Removing Financial Barriers to Care for Transgender Patients, American Medical Association House of Delegates, 2008.
    URL: http://www.tgender.net/taw/ama_resolutions.pdf
  25. [Retur] Bockting W, Knudson G, Goldberg JM. Counselling and Mental Health Care of Transgender Adults and Loved Ones, Vancouver Coastal Health, 2006.
    URL: http://transhealth.vch.ca/resources/library/tcpdocs/guidelines-mentalhealth.pdf [Siden findes ikke mere. 3. juli 2014. Tina Thranesen.]
  26. [Retur] American Psychiatric Association. Gender Incongruence I: DSM-V Draft. APA, 2010.
    URL: http://www.dsm5.org/ProposedRevisions/Pages/proposedrevision.aspx?rid=482 [Siden findes ikke mere. 3. juli 2014.Tina Thranesen.]


* * *
Skrivelsen fra LGBT Danmark til Dansk Psykiatrisk Selskab i pdf-format.